INTOXICACIN POR ANTIHIPERGLUCEMIANTES E HIPOGLICEMIANTES

Diana Alejandra Daz M.INTOXICACIN POR ANTIHIPERGLUCEMIANTES E HIPOGLICEMIANTESInsulinas

Medicamentos orales: Sulfonilreas Biguanidas Inhibidores de la alfa-glucosidasa,Tiazolidinedionas MeglitinidasInhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4

Los frmacos usados en el tratamiento de la DMIntoxicacin Administracin desapercibidaSobre tratamientoIntento suicidaErrores de prescripcin Alteraciones metablicas.

Incidencia de intoxicaciones por estos agentes se desconoce.

No adecuado reporte.

No infraestructura para confirmacin de los casos.

Frmacos no hipoglucemiantes reportados enrelacin a hipoglucemia.AcetaminofenAcetazolamidaAlcoholAspirinaCimetidinaClofibratoCloramfenicolCloroquinaClorpromazinaDifenhidraminaDisopiramidaDoxepinaHaloperidolHidrxido dealuminioImipraminaKetoconazolLidocanaLitioMetoprololNadololTetraciclinaPentamidinaPindololPropoxifenoPropranololQuininaRanitidinaSelegilinaSulfadiazinaSulfametoxazolSulfisoxazolTerbutalinaTrimetoprimsulfametoxazolWarfarinaASOCIACION AMERICANA DE CENTROS PARA EL CONTROL DE LAS INTOXICACIONES(AAPCC)

Reporte anual del 2004 se documentaron 13682 casos con 39 muertes10276 --- hipoglucemiantes orales 3366 --- insulinaFISIOLOGIALa glucosa se mantiene controlada dentro de limites estrechos; resultado de la coordinacin de varios tejidos y hormonas.

Principal sustrato energtico de los tejidos y el nico que utiliza el cerebro.

Glucosa es una molcula hidroflica y depende de transportadores (GLUT 1-5) para salir de la circulacin y metabolizarse en el interior de las clulas.

RECEPTORES GLUT

Consumo de glucosa en adulto en estado basal es de aproximadamente 10g/h por lo cual se necesita una constante entrada de glucosa al organismoLa glucosa sale de la circulacin principalmente hacia el musculo y el tejido adiposo.

Ingresa al espacio extracelular mediante la absorcin intestinal o la produccin heptica.

La captacin celular de glucosa es mediada por el aumento en la concentracin de insulina.

La insulina promueve la translocacin del transportador GLUT-4 hacia la membrana celular estimulando la captacin.

Estados de ayunoAumento concentracin de glucagnDisminucin de la insulina

Lo que permite la utilizacin de las reservas de glucosa de el musculo e hgado y la gluconeognesis a partir de cidos grasos.HIPOGLUCEMIALa hipoglucemia es un evento clnicamente infrecuente excepto en personas q usan frmacos o alcohol.

Hipoglucemia es definida clnicamente como el nivel bajo de glucosa srica que produce sntomas o signos. UMBRAL GLUCEMICO, el cual es muy variable68 +- 9 mg/dL control 76 +- 8 mg/dL Diabticos

MECANISMOS DE COMPENSACIN Liberacin de catecolaminas y glucagn que producen la mayora de los sntomas( Adrenrgicos): hambreTemblorNausea y vomitoPalpitacionesDiaforesis

Posteriormente aparecern sntomas de insuficiencia neuronal: mareo, alt. concentracin, cefalea, confusin, disartria, diplopa, letargia, convulsiones y coma.

FISIOPATOLOGIAFactores de riesgo principales para produccin de hipoglicemia:Uso sulfonilureasEdad avanzadaAyuno

LA INSULINAAntes de la dcada de los ochenta la insulina era obtenida del pncreas de res o de cerdo, lo que llevaba a complicaciones como:AlergiasDistrofia adiposa subdermicaVariabilidad en la absorcin

Por lo cual ahora se manejan insulinas sintticas eliminando estas complicaciones.LA INSULINA

LA INSULINASe sintetiza en las clulas B del pncreas como una pro hormona que se fragmente en el pptido C y la insulina.

Degradacin en el hgado del 70% y en riones del 10-40%.

Concentraciones supra fisiolgicas producen una mayor duracin del efecto hipoglucemiante por saturacin de los sistemas hepticos.

Formas de insulina

SULFONILREAS

Los frmacos no hipoglucemiantes relacionados con sulfonilreas en el desarrollo de hipoglucemia con ms frecuencia fueron: miconazol, ieca, fibratos, TMP-SMX y anti-H2.

Factores de riesgo para hipoglucemiaEdad Reduccin de la ingesta de alimentosErrores de prescripcinInsuficiencia renalSobredosis accidental/intencional

Derivados del cido benzoico (Meglitinidas)La repaglinida y nateglinida son frmacos orales de comienzo rpido y vida media ultracorta, que son estructuralmente diferentes de las sulfonilreas, pero que tambin se unen a los canales de K ATP.

La repaglinida es metabolizada en el hgado y eliminada principalmente por la bilis.

Nateglinida menor riesgo de hipoglucemia comparada con repaglinida o sulfonilreas. Ya que su duracin es mucho mas corta. Incrementa insulina postprandial.

BIGUANIDASMetformina disminuye los niveles de glucosa por medio:inhibicin de la gluconeognesis

Fenformina y metformina

aumenta la captacin de glucosa srica, disminuyendo la oxidacin de cidos grasos e incrementando el uso intestinal de glucosa.

En el msculo esqueltico y en clulas adiposas aumenta la actividad y la translocacin de transportadores de glucosa

GuanidinaLila francesa30BIGUANIDASEn sobredosis no causan hipoglucemia ya que no estimula la secrecin de insulina.

La metformina est tambin asociada con acidosis lctica que es fatal en cerca del 50% de los casos.3/100000

El riesgo de la acidosis lctica es mayor en presencia de condiciones mrbidas, mas en insuficiencia renal . es rara en ausencia de enfermedad.Glucophage, Dimefor, Glucaminol, Metformina, Metsulina

TiazolidinedionasRosiglitazona y pioglitazona.

Son estructuralmente similares a la troglitazona y tienen la ventaja de disminuir la hiperglucemia sin incrementar la secrecin de insulina.

Estos agentes reducen la salida heptica de glucosa e incrementan la captacin perifrica, mejorando as el efecto endgeno de la insulina

Disminuyen la resistencia a la insulina por aumento de la sensibilidad hepaticaTejido adiposo y musculo esqueltico a la insulinaAumenta la captacin de glucosa por el tejido adiposo y musculoDisminuye la produccin heptica de glucosa

34TiazolidinedionasSus efectos adversos incluyen edema perifrico, aumento de peso y la posible exacerbacin de insuficiencia cardiaca congestiva.

Permanece controversial su asociacin con el riesgo de infarto de miocardio. En sobredosis no causa hipoglucemia.

Inhibidores de la alfa-glucosidasausados en combinacin con sulfonilreas

actan disminuyendo las concentraciones postprandiales de glucosa, mediante la disminucin de la absorcin gastrointestinal de carbohidratos.

elevaciones postprandiales de glucosa sangunea se atenan despus de la ingestin de carbohidratos.Enzimas alfa glucosidasaGlucoamilasaSucrasaMaltasa

37 no causan hipoglucemia.

La experiencia en sobredosis es limitada.

Reporte de toxicidad heptica reversible en pacientes que toman acarbosa.

Pueden causar flatulencias, distensin abdominal38Inhibidores de la dipeptil peptidasa-4La sitagliptina y la vidagliptinaIncrementan la liberacin de insulina y disminuyen la liberacin de glucagn, al evitar degradacin de las incretinas (GIP , GLP-1).

NO REPORTE DE HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS

Hipoglucemia a dosis teraputicas es similar al placebo.

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MANIFESTACIONES CLINICASHallazgos clsicos de hipoglucemia son temblor, diaforesis y taquicardia.

Alteraciones del ritmo: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasstole ventricular secundario a las catecolaminas, alteraciones transitorias de los electrolitos, enfermedad subyacente y la hipoglucemia.

Otras manifestacin CV: angina, isquemia o IAM

Anormalidades neuropsiquitricaSe puede presentar como: delirium, confuso, comportamiento alterado, convulsiones.

Algunas veces puede simular ECV en un 2,4% de los casos de hipoglicemia grave.

Hipotermia leve (32-35c) AAPCC: sulfonilreas presentan hipoglucemia entre las 0,5 y 21h despus de la ingestin.

La ingestin de 1tab de sulfonilreas en nios puede causar hipoglucemia.

Grupo de las meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de DPP-4 : la informacin limitada.Asociacin americana de centros para el control de las intoxicaciones49DIAGNOSTICOLas concentraciones de glucosa en suero son precisas, pero el tto no debe basarse exclusivamente en las cifras.Pacientes con DM mal controlada pueden presentar sntomas a concentraciones No ligeramente elevadas.Pruebas de diagnostico dependen del caso.Pruebas de funcionamiento renal y heptico

Evaluacin de la sobredosis de insulinaDCCT: control estricto de la glucemia retrasa el comienzo y progresin de las complicaciones crnicas en DM-1 , pero se asocia a incremento de hipoglucemia. 61,2 episodios de hipoglicemia por cada 100 pacientes

Conocer la farmacocintica de los tipos de insulina.

Marcadores: pptido C e insulinaDcct: control de diabetes y sus complicacionesInsulina regular de vida corta y produce hipoglicemias predeciblesNph menos predecibles

Cuando glicemia plasmtica es de 45 o menos la insulina suprimidaPptido c para insulinomas o sulfonilureasInsulina mayor o igual a 3.9IU/mlPptido c mayor de 1,4 ng/dlGlucosa menor de 49 Hipoglicemia por sulfonilureas

51TRATAMIENTODescontaminacin gastrointestinal. Irrigacin intestinal con polietilenglicol, frmacos de liberacin sostenida

Carbn activado : clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, gliburida y glipizida.

Alcalinizacin de la orina (clorpropamida)

Aspiracin percutneaTRATAMIENTO PACIENTES SINTOMATICOSBolos de 0.5-1g/kg de dextrosa al 50%. Debe mejorar en 30 minGlucosa intravenosa produce hipoglicemia rebote de 1 a 2 horas despus.

despus de que mejore: Administrar dextrosa al 10% de 1-2ml/kg/h

Inicio de la dieta (300g de carbohidratos)

Tiamina 100mg IV si paciente presento hipoglicemia por desnutricin o alcoholismo

Complicaciones: sobrecarga de volumen, hipopotasemia, hiponatremia dilucional.

Por liberacin de insulina pancretica al romperse fenmeno de glucotoxicidad53TRATAMIENTOGlucagn 1mg IM O EV (NO SULFONILUREAS)

Diazoxido 300mg EV en 30 minutos, repetir C/4h , hipoglicemiantes orales. Abre canales de potasio. Puede causar hipotensin y retencin de sodio.

Ocretido 50mcg SC c/6h, hipoglicemiantes orales. Inhibe liberacin de insulina de clulas pancreticas

Acidosis lctica asociada a metformina se debe tratar tempranamente (hemodilisis).Glucagn no til en pacientes sin reservasTambn estimula liberacin de insulina

54Mantenimiento de la glucosa normalEl tto subsecuente depende del frmaco relacionado y de la funcin de las clulas del islote pancretico.

Sobredosis de insulina: alimentacin oral y mantener [] glucosa entre 100-150mg/dl con dextrosa EV.

Monitorizar estado mental cada 1-2h y despus cada 4 -6h

Medicin concentraciones de potasio y fosfatoIngreso al hospitalTodo paciente con intoxicacin intencional.

Todo nio con ingesta no intencional de al menos 1tab de sulfonilreas.

En caso de hipoglucemia tarda, profunda o desproporcionada.Ingreso al hospitalHipoglucemia relacionada con: etanol, desnutricin, falla heptica, falla renal y las de origen desconocido.

Hipoglucemia con dosis teraputicas

Hipoglucemia por sulfonilreas o insulinas de larga accin. En casos de insulinas de accin ultracorta, corta, intermedia si persiste o recurre hipoglucemia en periodo de observacin