insuficiencia respiratoria aguda y cronica
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Insuficiencia respiratoria aguda y crónica.
La principal función del sistema respiratorio es aportar oxígeno (O2) al organismo en cantidades adecuadas para el metabolismo celular y eliminar del mismo el dióxido de carbono (CO2).
SISTEMA RESPIRATORIO
Ventilación (entrega de aire ambiental al alveolo).
Difusión (movimiento de O2 y CO2 a través de la membrana alveolo capilar).
Circulación (el oxígeno transferido a la hemoglobina es transportado a las células del organismo).
SISTEMA RESPIRATORIO
Los valores normales de PaO2 se sitúan entre 90 y 100 mmHg, con escasas variaciones [de aproximadamente ± 5 mmHg], y tienden a reducirse a medida que avanza la edad [aunque nunca deben estar por debajo de 80 mmHg].
Por el contrario, los valores de PaCO2 no varían con la edad y son de 40 ± 5 mmHg ).
Valores gasométricos
Insuficiencia respiratoria. Definición
“Alteración significativa del sistema respiratorio para mantener la ventilación y/o intercambio gaseoso necesario cubrir las demandas metabólicas del organismo”: Oxigenación Eliminación de CO2
Existencia en sangre de una PaO2 inferior a 60 mmHg y/o una PaCO2 igual o superior a 45 mmHg (en reposo y al nivel del mar).
Clasificación de la Insuficiencia Respiratoria.
Aguda: Presentación súbita de una alteración del intercambio gaseoso que se traduce en hipoxemia y a veces también en hipercapnia; en pulmón con reservas funcionales indemnes, que por la rapidez de su instalación no se alcanza el desarrollo pleno de los mecanismos adaptativos. La medición del pH es de ayuda para su definición.
Crónica: Instalación paulatina en el tiempo, con presentación de mecanismos compensatorios.
Clasificación según alteración gasométrica
Insuficiencia respiratoria parcial.
PaO2: < 60 mm Hg con PaCO2 normal o baja.
Insuficiencia respiratoria global.
PaO2 : < 60 mm Hg y PaCO2 >49 mm Hg.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. CLINICA
Neurológicas Incoodinación motora, somnolencia,
confusión, convulsiones. Cardiovasculares
Taquicardia, hipertensión arterial, shock. Respiratorias
Disnea y tiraje.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. EXPLORACION
Taquipnea > 40 rpm. Ortopnea. Cianosis. Uso de musculatura accesoria
respiratoria. Taquicardia. Inestabilidad hemodinámica.
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
UNIDAD DE INTERCAMBIO GASEOSOUNIDAD DE INTERCAMBIO GASEOSO
PaO2 = 109 - 0.43 x años
PaO2 < 80 HipoxemiaPaO2 < 60 = I.R.
PaCO2 = VCO2/VA
(A-a ) O2= 20
Relación V/Q optima
Relación Ventilación- Perfusión.
Idealmente cada unidad alveolo-capilar debiera tener un perfecto equilibrio entre perfusión y ventilación V/Q : 1.
En sujeto normal la relación V/Q es diferente en los vertices: Unidades ventiladas pero mal perfundidas (V/Q : > 1). Las bases pulmonares: Unidades bien perfundidas pero mal ventiladas (V/Q < 1).
Shunt
Shunt intrapulmonar.La sangre venosa pasa a través de unidades alveolo capilares colapsadas (atelectasia), llenos de líquido (edema pulmonar), secreciones (neumonías) o sangre (hemorragias alveolares ) impidiendo la oxigenación.
Los shunt superiores al 30% son relativamente refractarios a altas concentraciones de O2 incluso O2 100%, sobre la PaO2.
Edema no cardiogénico
Neumonía
Espacio muerto
Hipoxemia
HipoxemiaAlveolo
Capilarpulmonar
Capilarpulmonar
Arteriapulmonar
Arteriapulmonar
O2 bajoFlujo adecuado
O2 adecuadoFlujo bajo
ALTERACIONES V/QALTERACIONES V/Q
Desequilibrios en la relación V/Q Todas las enfermedades pulmonares cursan con desequilibrios más o menos acentuados de las relaciones V/Q. Son el principal mecanismo de anormalidad en el intercambio gaseoso en enfermedades obstructivas o intersticiales.
En unos casos, hay áreas en las que una parte considerable de la perfusión se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas (con cocientes V/Q reducidos) y, en otros, porque un porcentaje variable de la ventilación alveolar se sitúa en unidades escasamente perfundidas (con cocientes V/Q elevados).
Trastornos de la difusión alveolo-capilar de oxígeno.
La transferencia de O2 y CO2 a través de la membrana alveolo capilar se realiza por simple difusión (proceso pasivo) que dependerá de las características de la membrana alveolo capilar: área, grosor, difusibilidad, solubilidad de los gases y presiones parciales de cada gas a cada lado de la membrana.
Alteración de la difusión pulmonar
UNIDAD DE INTERCAMBIO GASEOSOUNIDAD DE INTERCAMBIO GASEOSO
PaO2 = 109 - 0.43 x años
PaO2 < 80 HipoxemiaPaO2 < 60 = I.R.
PaCO2 = VCO2/VA
(A-a ) O2= 20
La ventilación alveolar se define como la parte de la ventilación minuto que realmente interviene en el intercambio gaseoso.
Va = k x VCO2 / PaCO2
PaCO2 = VCO2 / VA donde k es una constante y VCO2
corresponde a la producción de CO2.
HIPOVENTILACION ALVEOLARHIPOVENTILACION ALVEOLAR
PPAAOO22 = (P atm-P H = (P atm-P H22O) x FIOO) x FIO22 – (P – (PAACOCO22/R)/R)
PPAAOO22 = (760 - 47) x 0.21 – ( = (760 - 47) x 0.21 – (8080/0.8)/0.8)
PPAAOO22 = 713 x 0.21 – 100 = = 713 x 0.21 – 100 = 5050 mm Hg mm Hg
Diferencia Alvéolo-arterial ODiferencia Alvéolo-arterial O22
NormalNormal
PPA-aA-a O O2 2 << 10 mm Hg10 mm Hg
PAC
O2,
PAO
2 (m
m H
g)
Ventilación Alveolar (L/min)2 4 6 8
20
40
60
80
100
120
10
PACO2
PAO2
.
CARGA MECANICA
BOMBARESPIRATORIA
Mecanismos de fracaso ventilatorio. Hipoventilación
Resistencia via aérea
Compliance pulmonar
Compliance pared torácica
Estimulo central Neurotrasmisión Fuerza muscular
Fallo ventilatorio Brocoespasmo Secreciones Obstrucción de
VAS
Carga Resistencia Compliance pulmonar Compliance de la
pared Carga de la ventilación
Obstrucción de la vía aéra
Aspiracion de cuerpo extraño
Fallo ventilatorio Edema Neumonia Atelectasia Auto-PEEP
Carga Resistencia Compliance
pulmonar Compliance de
la pared Carga de la
ventilación
Atelectasia
Fallo ventilatorio Derrame pleural Obesidad Ascitis Fractura costal
Carga Resistencia Compliance
pulmonar Compliance de
la pared Carga de la
ventilación
Derrame Pleural
Neo pulmonar
CARGA MECANICA
BOMBARESPIRATORIA
Mecanismos de fracaso ventilatorio. Hipoventilación
Resistencia via aérea
Compliance pulmonar
Compliance pared torácica
Estimulo central Neurotrasmisión Fuerza muscular
Clasificación según alteración gasométrica
Insuficiencia respiratoria parcial.
PaO2: < 60 mm Hg con PaCO2 normal o baja. Alteraciones V/Q. Transtornos de la difusión.
Insuficiencia respiratoria global.
PaO2 : < 60 mm Hg y PaCO2 >49 mm Hg. Hipoventilación alveolar generalizada. Transtornos V/Q extensos que no logran ser
compensados.
Insuficiencia respiratoria
Con hipercapnia Sin hipercapnia
Parenquima pulmonar
sano
Parenquima pulmonar patologico
Enfermedades pulmonares
crónicas
Enfermedades pulmonares
agudas
Intos sedantesEnfermedades
neuromuscularesObstrucción vía aérea principal
EPOCAsma aguda
grave
EPOCAsma aguda grave
BronquiectasiasEnfermedades intersticiales
Localizadas Difusas
NeumoniaTEP
Edema pulmonar
cardiogenicoSDRA
Medidas Terapéuticas Generales
Rehidratación, hipertermia, depresores SNC ..
EtiológicasDrenaje pleural; broncodilatadores;
AB; diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..
EspecíficasOxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
Gasometría arterial
04/15/23
Oxigenoterapia para un paciente conventilación espontánea
FiO2
De alto flujoMascarillas basadas en el efecto Venturi 24, 28, 35 y
40%De flujo bajoLentillas nasales 24-40%Cánulas nasales 24-40%
Oxigenoterapia en un paciente sin ventilaciónespontánea
Ventilación mecánica 21-100%
MONITORIZACION•De ser posible GSA debe ser realizado antes del inicio de la oxigenoterapia
•A las 2 hrs. de iniciado el O2 debe realizarse GSA y según su resultado ajustarse la dosis de O2.. Se define una respuesta adecuada la obtención de una PaO2 >de 60 mmHg o una SaO2 > 90%
Registro oximétrico nocturno de un paciente con EPOC
Saturación de oxígeno
Frecuencia cardiaca
Registro oximétrico nocturno de un paciente con EPOC
Desaturaciones muy importantes en paciente con VMNI+O2 en fase de reagudización
2 l/min O2
3 l/min O2
04/15/23
Indicaciones de la oxigenoterapia crónica domiciliaria
CRITERIOS PaO2 persistentemente <55 mmHg a nivel
del mar, o bien PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de:
Hipertensión arterial pulmonar. Cor pulmonale crónico. insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias Hematocrito > 55%
04/15/23
Indicaciones de la oxigenoterapia crónica domiciliaria
PREMISAS Tratamiento médico correcto y
completo. Abandono del tabaquismo. Situación clínica estable. Actitud colaboradora del
paciente.
04/15/23
Indicaciones de la oxigenoterapia crónica domiciliaria
La indicación no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento.
REPLANTEAMIENTO Si en la evolución se mantiene
PaO2 >60 mmHg respirando aire ambiental.
InvasivaP res ió n p os it iva
tu b o TETraq u eos tom ia
P res ió n n eg a tivaP u lm ó n d e aceroC u ra iss /P on ch o
P res ió n p os it ivaM asc . fac ia lM as . n asa l
N arin as
No invasivaN o TE
Ventilación m ecánica.M étodos
Intubación traqueal.Desventajas
Molesto Necesidad de sedación Molestias en vía aérea superior Disfunción laríngea post-intubación Pérdida de la comunicación verbal Disminución de los mecanismos de
defensa
Ventilación no invasiva. Ventajas Menos molesto para el enfermo Preserva la capacidad de hablar,
deglutir, toser, integridad de la vía aérea, expectoración, ingesta
Puede ser fácilmente iniciado y finalizado
Ventiladores más baratos Uso domiciliario y en viajes
VENTILACIÓN ASISTIDA ¿qué es no invasivo? No invasivo implica que la vía aérea natural
permanece intacta. No invasivo no implica cómodo, simple,
fácil, aceptable, útil, eficaz o eficiente. No implica ventilación fisiológica.
04/15/23
VENTILACION NO INVASIVA. METODOS PRESION NEGATIVA
Pulmón de aceroCorazaPoncho.
PRESION POSITIVA - Ventilador volumétrico.
- Ventilador de flujo.
Ventilación a presión negativa
Pulmón de acero (Emerson) usado en la epidemia de polio de los años 50
Fallo respiratorio crónico Desventajas
Inmovilidad. Restricciones en la posición Molesto. No trasladable Empeoramiento de la apnea del sueño
Ventilación a presión negativaCoraza
Ventilación a presión negativa.Poncho
VPPIn - Orígenes
Barach en 1935 describió el uso de la CPAP para el tratamiento del fallo respiratorio agudo
Tecnología desarrollada durante la 2ª guerra mundial para atender a los heridos
En 1981 Sullivan describe la CPAP para el tratamiento de la apnea del sueño
VENTILADORES DE PRESION
El parámetro programado constante es la presión
DE VOLUMEN El parámetro programado
constante es el volumen corriente.
VPPIn - Modos
Mascara nasal o facial CPAP IPAP Bilevel (Bipap) (IPAP y EPAP) PS con PEEP Modos de control de volumen
AC, SIMV
MASCARA FACIAL
MASCARA NASAL
NARINAS
Máscara nasal de CPAP.
VPPIn. Mascarillas
Ventilación con mascarilla nasal: El paladar blando cae sobre la lengua, previene el escape del aire por la boca
Ventilación con mascara facial: El paladar blando cierra la nasofaringe
Nuevos diseños para facilitar el confort y la estanqueidad. Diferentes tamaños, formas y materiales
disponibles. Máscaras trasparenteS facilitan la
visualización de las secreciones
VPPIn - Mascarillas No estudios que comparen mascara
facial y nasal Ventajas de la mascara nasal
Menos espacio muerto (mÍnimo) Menos claustrofobia Permite más facilmente la
expectoración, lenguaje La resistencia nasal puede ser
problemática
Ventiladores de presión Nivel de presión Frecuencia mínima Triger inspiratorio Velocidad de presurización
(rampa) Límite del tiempo inspiratorio FiO2 Alarmas sobre parámetros
monitorizados
Parámetros ventilatoriosen modo volumétrico
Volumen corriente (10-15 ml/Kg) Frecuencia respiratoria Relación I/E o Flujo Sensibilidad (Triger) Limites de presión o alarmas
VPPIn - Objetivos
¿Descansar los músculos respiratorios?
¿Controlar la hipoventilación nocturna?
¿Mejorar la calidad de sueño? ¿Mejorar la calidad de vida?
VENTILACIÓN ASISTIDA Cuestiones sin resolver ¿Incrementa la ventilación del paciente? ¿Puede mantener el nivel de ventilación
asociada a una disminución de la disnea? ¿Puede reducir el trabajo ventilatorio? ¿Puede mejorar el intercambio de gases? ¿Disminuye la actividad de los múculos
respiratorios? ¿Facilita el sueño?
VPPIn –Monitorización. Primeros 30 minutos
Son fundamentales. Preparación del paciente y
cuidadosa monitorización al lado de la cama.
Familiaridad con el tratamiento. Signos vitales, observacion del
uso de los múculos accesorios y complicaciones.
04/15/23
VPPIn. Complicaciones
Fuga aérea Ulceraciones nasales Sequedad de la nariz Sequedad de los ojos Distensión gástrica (2%) con
presiones < 25 cm H20
VPPIn - Complicaciones Ulceras en la piel de la cara
Puente de la nariz Cerca 10% No necesariamente relacionadas con la
duración, edad, tipo de FR, albúmina sérica o presión aplicada