insuficiencia respiratoria aguda

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dr. Fernando Tazza Quiroz UNMSM Medicina de Emergencias y Desastres Noviembre 2008www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

OBJETIVOS Definicin Tipos Causas ms frecuentes Fisiopatologa Manifestaciones clnicas LAP/SDRA Estrategias teraputicas

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IRA. DefinicinSe presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metablicas del organismo: Eliminacin de CO2 Oxigenacin Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIGwww.reeme.arizona.edu

IRA. Definicin Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

(respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)www.reeme.arizona.edu

IRA. Tipos Hipoxmica Hipercrbica

Aguda Crnica Con enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previawww.reeme.arizona.edu

IRA. Tipos Hipoxmica: LAP/SDRA EAP

Hipercrbica: Obstruccin al flujo en va area IRA central IRA neuromuscular

Mixtawww.reeme.arizona.edu

Causas de hipoxemia Disminucin de la Fio2 Disminucin de la Pvo2 Alteraciones de la difusin Alteraciones de la razn V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-I


Neoplasia Infecciones Trauma Otros:Bronco espasmo IC LAP/SDRA Embolismo Atelectasias Enfermedad intersticialwww.reeme.arizona.edu

ICC


Enf de Chagas

EPOC + ICC


EPOC + INFECCION RESP.


ICC con Derrame Pericardico


Neumona

Derrame pleural secundario a neumonawww.reeme.arizona.edu

SDRA


Causas de hipoxemiahipercarbia(acidosis respiratoria)

Hipoventilacin alveolar Impulso ventilatorio central Trastorno neuromuscular Alteracin muscular y de pared torcica Alteracin de las vas areas

Aumento del VD/VT x alteracin V/Q Aumento de la produccin de CO2www.reeme.arizona.edu

Neuromuscular :Trauma, medicacin, metablica, neo, infeccin, miastenia ...

Central :Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS

Va area :Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de cuerdas ..

Pared torcica:Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...


Obstruccin de la via area

Aspiracion de cuerpo extraowww.reeme.arizona.edu

Edema de la mucosa

Histoplasmosis Cervicalwww.reeme.arizona.edu

Derrame Pleural

Neoplasia pulmonarwww.reeme.arizona.edu

Derrame Pleural

Neoplasia de Esfago

Atelectasia


Atelectasia


Fisiopatologa: Hipoxemia Inadecuada de la ventilacin/perfusin Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) . Causas menos comunes: Difusin membrana alveolo-capilar Hipoventilacin alveolar AltitudD (A-a) O2 < 20 Torr PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)www.reeme.arizona.edu


Fisiopatologa. Hipercarbia Secundaria a afeccin de uno de los factores VA = (VT VD) f Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio: medicacin, EPOC, alteracin neurolgica alteracin msculos respiratorios


Manifestaciones de la IRAclnica y gasometra

Agitacin a somnolencia . Aumento del trabajo respiratorio . Respiracin paradjica . Cianosis (anemia) y disnea . Diaforesis, taquicardia, hipertensin .

PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basalwww.reeme.arizona.edu

pH arterial ? En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicacin de VM . En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .


Medidas Teraputicas Generales Hidratacin, control de la hipertermia, depresores SNC ..

Especficas Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..

Etiolgicas Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..www.reeme.arizona.edu

Pequeo Neumotorax


Gran Neumotorax


Opciones Teraputicas No invasivas: Oxigenoterapia Mascarilla CPAP Mascarilla nasal, facial Reservorio de O2 Gafas nasales

Tratamiento postural

Invasivas: Ventilacin mecnicawww.reeme.arizona.edu

Oxigenoterapia (Fio2)

De bajo flujo (1-5 lt /minuto) De alto flujo con mascarilla Con reservorio Con bolsa de ventilacin CPAP (VM no invasiva) Nasal Facial

40 %40-50 % > 60 % 70-90 %


FiO2SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Flujo O2 3 l/min 4 l/min 5 l/min 7 l/min 10 l/min 12 l/min 15 l/min 1 l/min

25% 26% 28%

Mscara Venturi

30% 35% 40%

RELACIN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

50% 24%

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

28%32% Cnula nasal 36%

2 l/min3 l/min 4 l/min

40%44%

5 l/min6 l/min

40% Mscara de O2 50% 60% Mscara-ReservorioCon reventilacin Sin reventilacin

5-6 l/min 6-7 l/min 7-8 l/min

60-80% > 80%

10-15 l/min 10-15 l/min


O2 Aire ambiente Gas espirado B

A

Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i .


A

Aperturas al exterior

B

Aperturas unidireccionales Vlvula unidireccional

O2 100%

O2 100%

Bolsa reservorio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la vlvula www.reeme.arizona.edu unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.

CPAP

Respirador estndar o especial . Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen . Nasal mejor que facial ? No indicada: Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .

Distensin gstrica o aspiracinwww.reeme.arizona.edu

Ventilacion Mecnica no Invasiva



Ventilacion No Invasiva



Terapia FarmacolgicaMuchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatmicas y fisiolgicas: inflamacin bronquial edema mucoso contraccin de msculo liso Aumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT


Terapia Farmacolgica 2 agonistas: Salbutamol, terbutalina, fenoterol Epinefrina racmica .

Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) . Corticosteroides . Xantinas . Antibiticos adecuados . Mucolticos (otros efectos ...)


INDICACIN DE VM

Apnea . Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada . Hipercapnia . Fatiga muscular . Deterioro de nivel de conciencia .


INTUBACION Endotraqueal Proteger la va area . Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios . Permitir la aspiracin de secreciones . Evitar o controlar la hipercapnia . Excesivo esfuerzo para respirar .


TUBO EN T


Extubacion Accidental


LAP/SDRA(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)MANIFESTACIN PULMONAR de un proceso SISTMICO (destruccin tisular, ciruga, trauma, poli transfusin, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o INTRNSECO PULMONAR (inhalacin, aspiracin, neumona, contusin pulmonar )www.reeme.arizona.edu


LAP/SDRA. Fisiopatologa Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt Distensibilidad: edema pulmonar, CRF Hipertensin pulmonar: vasoconstric-cion,hipoxia . Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin pulmonarwww.reeme.arizona.edu

LAP/SDRA

PaO2 / Fio2< 300 LAP < 200 SDRAPaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450 www.reeme.arizona.edu

LAP/SDRA. Definicin

PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA RX: Infiltrados bilaterales pulmonar: volumen/ presin: < 30 PCP 18 Torr Hipertensin arterial pulmonar Aumento del Qs /Qt (> 30 %) Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5


Syndrome Organ Failure Assesment

SOFA

1PaO2/Fio2 Plaquetas Bilirrubina T/A* GCS Rinwww.reeme.arizona.edu

2< 300 < 100.000 2-5,9 Dopa-Dobu 5 10-12 2-3,4

3< 200 VM < 50.000 6-11,9 Dopa > 5 NA 0,1 6-9 3,5-4,9 < 500 ml/d

4< 100 VM < 20.000 > 12 Dopa > 15 NA > 0,1 5 < 200 ml/d

< 400 < 150.000 1,2-1,9 < 70 13-14 1,2-1,9


Tratamiento del SDRA Mantener Sao2 90 VM evitando el volutrauma (P pico va area < 45 cm. de H2O) VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.) PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a Fio2) Relacin inversa I:E ? TGI


Soporte Ventilatorio


Nebulizador en la Rama Insp.


Tratamiento del SDRA Posicin prona Fluido terapia ON: hipertensin y Qs /Qt Corticoides en fase fibroproliferativa Nutricin rgano especfica: cidos grasos Otros: Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cistena Pentoxifilina Ketoconazole


Puntos Claves La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . Se describe como hipoxia o hipercrbica. La gasometra arterial es la principal herramien-ta diagnstica . La causa ms comn de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q . La etiologa de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilacin al-veolar : VT, Vd., y frec. .www.reeme.arizona.edu

Puntos Claves Los signos clnicos reflejan el efecto multir-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercrbia as como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn . Se recomienda la ventilacin no-invasiva . Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubacin y la ventilacin mecnica .


MUCHAS GRACIAS


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