INFEZIONI DELLE VIE GENITALI

Infezioni vaginali

Le vaginiti sono patologie non gravi, ma che meritano attenzione sia per la frequenza, per la scadente vita di relazione che per le possibili complicanze come:

PID aborto ricorrente rottura prematura delle membrane implicazioni in ambito riproduttivo

Principali tipi di infezione

Ruolo del laboratorio di Microbiologia

Ricevere il campione con richiesta specifica di sospetto clinico

Isolare e identificare il microrganismo Valutarne il ruolo eziologico Eseguire il saggio di sensibilità in vitro agli

antimicrobici solo se necessario (secondo le Linee guida NCCLS)

Informazioni necessarie al Laboratorio

NOME COGNOME e DATA DI NASCITA Sintomatologia Gravidanze Interruzioni di gravidanze Contraccettivi Farmaci assunti nell’ultimo mese pH vaginale Fishy odor test

Esami in ambulatorio

Fishy odor test

Fishy odor testStriscio

su vetrinoStriscio

su vetrino

pHpH

Esami in laboratorio

Esami colturaliEsami

colturalicolorazione

di Gram

colorazione

di GramBiologia

molecolare

Biologia molecolar

e

Protocollo attuale Streptococcus agalactiaeStaphylococcus aureusListeriaEnterobatteriGardnerella vaginalisAnaerobiLieviti

Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeae

Trichomonas vaginalisGardenerellaCandida

Micoplasmi

Esame microscopicoStriscio vaginale normale (flora lattobacillare) Clue cells (VB)

Vaginite specifica o aerobica (AV) Vaginite da lieviti

Vaginiti specifiche

metodica pH leucociti

Chlamydia trachomatis

PCR <4.5 presenti

Neisseria gonorrhoeae

PCR <4.5 presenti

Trichomonas vaginalis

Ibridizazzione

> 5 presenti

Lieviti Colturale + ibridizzazione

<4.5 assenti

Vaginosi

Agenti eziologici: Gardnerella vaginalis Anaerobi

La coltura e/o esami molecolari non supportati dall’esame microscopico non permettono una diagnosi corretta di vaginosi

CRITERI DI AMSEL

pH vaginale > 5

Sniff test positivo

Clue cells positivo

leucociti negativo

Presenza di vaginosi con almeno 3 criteri

NUGENT SCORE

Lattobacilli SCORE Gardnerella SCORE Bacilli Gram-neg. ricurvi

SCORE SCOREtotale

> = 30 0 0 0 0 0 0

5-30 1 < 1 1 < 1 1 3

1-4 2 1-4 2 1-4 1 5

<1 3 5-30 3 5-30 2 8

0 4 > = 30 4 > = 30 2 10

0-3 Assenza di BV

4-6 Clue cells assenti

4-6 Clue cells presenti Presenza di BV

> = 7

(A) The 4+ lactobacillus morphotypes, no small gram-negative or gram-variable rods (score = 0);

(B) 3+ lactobacillus morphotypes, 1+ Gardnerella spp. morphotypes (score = 2);

(C) 3+ lactobacillus morphotypes and 3+ small gram-variable rods (score = 4);

(D) 2+ lactobacillus morphotypes and 4+ small gram-negative and -variable rods (score = 6);

(E) no lactobacilli and 4+ gram-negative and -variable rods (score = 8); note the margin of clue cells on the left;

(F) no lactobacilli and 4+ gram-negative rods and curved rods (score = 10); note the Mobiluncus spp. morphotypes on the clue cells

Gram-stained vaginal smears from women normal vaginal flora (A and B) intermediate vaginal flora (C and D) bacterial vaginosis (E and F).

The criterion for positive BV is a score of > 7

•Compared to the Amsel criteria, the Nugent score allows for assessment of alteration in vaginal flora as a continuum rather than a dichotomy.

BV, bacterial vaginosis

0 2

4 6

8 10

Vantaggi/Svantaggi

CRITERI DI AMSEL NUGENT SCORE

Vantaggi: indicazioni su presenza di Vaginosi e di Vaginite

Vantaggi: indicazioni su presenza di vaginosi anche borderline

Svantaggi: non da indicazioni sulla presenza di Vaginosi borderline

Svantaggi: non avendo pH non si riesce ad individuare la presenza di lattobacilli non produttori di perossidasi ,inoltre non segnala la presenza di PMN

Proposta

normale

Vaginosi

batterica

Vaginite da candida

Vaginite da MST

Vaginite

aerobica

pH < 4.5 > 5 < 4.5 < 4.5 > 5

Clue cells

assenti presenti

assenti assenti assenti

leucociti

assenti assenti assenti presenti

presenti

Nugent score

0-3 4-7 0-3 2-4 2-4

Proposta

Questa fusione delle due metodiche permetterà di evidenziare dal vetrino diretto

le vaginosi batteriche borderline Le vaginiti aerobiche La presenza di lattocilli non

produttori di H2O2 La presenza di associazioni di

patologie

Vaginiti aerobiche (AV)

Sindrome da alterazione dell’ecosistema vaginale

Aumento del pH vaginale Presenza di leucociti Assenza di lattobacilli Costante presenza di batteri provenienti dal

serbatoio intestinale , in particolare: E.coli Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae

Differenza tra vaginosi e vaginite aerobica

pH >5

Assenza di lattobacilli

VB(Vaginosi)

AV(Vaginite aerobica)

Terapia vaginiti specifiche

Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone

cefexime

ciprofloxacina

spectinomicina

Chlamydia trachomatis azitromicina

doxiciclina

eritromicina (gravidanza)

Amoxicillina (gravidanza)

Lieviti azoli

Trichomonas vaginalis metronidazolo

Terapia infezioni materno fetaliStreptococcus agalactiae Amoxicillina intrapartum

Ureaplasma urealyticum azitromicina

josamicina

Micoplasma hominis josamicina

M.hominis è resistente naturalmente all’eritromicina, mentre la resistenza ai fluorochinoloni è associata ad una mutazione del gene gyrA. La resistenza di M. hominis e U.urealyticum alle tetracicline è legata alla presenza del gene tetM. carattere è stato ritrovato anche in altri batteri tipici dell’apparato genitale, come streptococchi di gruppo B, Gardnerella vaginalis

Terapia vaginosi

Gardnerella vaginalis metronidazolo

clindamicina

anaerobi metronidazolo

clindamicina

Terapia vaginite aerobica Molti insuccessi terapeutici con

terapie convenzionali Spesso, conseguente sovrainfezione

fungina

Terapia vaginite aerobicaPossibili cause:

Antibiogrammi non specifici per il sito di infezione

Automedicazione basata su antibiogramma

Alterazione ecosistema Diagnosi inesatta di vaginite

aerobica

Terapia vaginiti aerobiche e vaginosi

L’antibiotico ideale nei confronti della vaginite aerobica e della vaginosi dovrebbe essere:

• Formulazione topica (efficacia senza effetti sistemici dato il basso livello raggiungibile in situ)

Assenza di interferenza con l’ecosistema vaginale (i lattobacilli sono sensibili a tetracicline cloramfenicolo e rifampicina)

Terapia topica

Tra gli antibiotici somministrabili in Italia per via intravaginale ci sono :

metronidazolo, clindamicina, Cloramfenicolo ?tetraciclina ?kanamicina

Terapia topica

Metronidazolo e clindamicina, attivi su batteri anaerobi e Gardnerella e quindi d’elezione per le vaginosi batteriche, al contrario non trovano indicazioni nella vaginite aerobica.

la kanamicina sembra possedere un’attività antibatterica sulle enterobacteriaceae superiore a quella della clindamicina.

Inoltre la sua inefficacia nei confronti dei lattobacilli può consentire un rapido ripristino dell’ecosistema microbico vaginale

Modulatori di pH

Polimeri policarbophil e carpophol ad elevata bioadesività con rilascio costante di ioni H+

Acido lattico Ormoni (estriolo) Vitamina C Lattobacilli liofilizzati

Continuare a eseguire antibiogrammi standard senza tenere conto dell’ effettiva efficacia

terapeutica ?

Infezioni del tratto urogenitale maschile

PERCORSI DIAGNOSTICI

BALANITI

•Tamp. balano prepurziale

URETRITI

•Secreto uretrale

•Urine 1° getto

INFERTILITA’

•Secreto uretrale

•Spermiocoltura

•Urine 1° getto

PROSTATITI

•Test di Stamey

EPIDIDIMITI

•Secreto uretrale

•Urinocoltura

Balanopostiti

Fattori favorenti la comparsa d questo tipo di infezione

sono la presenza di diabete, l’uso recente di antibiotici a

largo spettro e condizioni di immunodeficienza.

Tampone balanoprepurziale

• Strepococchi di Gruppo A e B,

• Staphylococcus aureus ,

• Gardnerella vaginalis,

• batteri anaerobi

• lieviti

Uretriti

E’ sicuramente la più frequente infezione sessualmente trasmessa nel maschio.

Secreto uretrale o Urine 1° getto Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Micoplasmi Garnerella vaginalis Lieviti Aerobi (solo in flora unica e presenza di PMN)

Spermiocoltura

Utile solamente come screening della fertilità

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Micoplasmi Garnerella vaginalis Lieviti Aerobi (> =103 max 2 germi )

Prostatiti

Test di Stamey

VB1(urina 1°getto)

VB2(urina 2°getto)

VB3(urina dopo EPS)

EPS(secrezione prostatica)

Se la carica di EPS e VB3 10 volte > VB1 e VB2 = probabile prostatite

Se la carica di VB2 >VB3 = probabile batteriuria

terapie

Per Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Lieviti come per le vaginiti specifiche nelle donne

Per i microrganismi aerobi eseguire l’antibiogramma tenendo presente che in caso di prostatite gli antibiotici che passano meglio la barriera prostatica sono i chinolonici e il trimet/sulf.