INFECCIÓN POR

VIRUS CHIKUNGUNYA

ALVARO HOYOS O.

Marzo 2015

ORIGEN, EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA EPIDEMIA

Chen LH et al. Curr Opin Infect Dis 2010;23:438-444. Pialoux G et al. Lancet Infect Dis 2007;319-327.

• Se cree que se inició en la costa de Kenia (Lamu).

• Kenia: brote entre 2004-2006 (A. aegypti).

• Es posible que el cambio climático haya favorecido la transmisión del virus hacia las islas del Océano Índico.

• Kenia Islas Comores Isla La Réunion I. Mayotte I. Mauricio I. Seychelles Madagascar India Sir Lanka Indonesia Malasia Thailandia.

• Pero el brote en La Réunion fue el que saco al chikungunya del anonimato !!! (>255.000/700.000 población).

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CDC MMWR 2014

LLEGADA DEL CHIKUNGUNYA A LAS AMÉRICAS Al 24 de febrero de 2014

Pero…. ¿Se sabia algo de Chikungunya previamente?

S.-D. Thiberville et al. Antiviral Research 2013;99:345–370.

¿Que pudiera explicar la actual expansión de la epidemia?

• Grandes conglomerados humanos vírgenes inmunologicamente frente al CHIGV.

• La presencia de dos “supervectores” urbanizados: A. aegypti y A. albopictus.

• Un cambio de reservorio de primates no humanos a primates humanos.

• La globalización.

Morens DM and Fauci AS. NEJM 2014;371(10):885-887.

¿Que pudiera explicar la actual expansión de la epidemia?

CDC MMWR 2014 Sombreado amarillo: presencia de A. albopictus. Líneas rojas: limites geográficos de A. aegypti.

Triángulos y círculos: casos importados de chikungunya virus.

A. albopictus en 32 estados de los

EEUU

A. aegypti en 14 estados de los

EEUU

Revista de Salud Pública de Medellín 2011;5(enero-junio):89-98.

Thiboutot MM et al. PLOS Negleted Tropical Diseases 2010;4(4):e623.

Morens DM and Fauci AS. NEJM 2014;371(10):885-887.

Mansonia spp. Culex spp.

Los 3 únicos arbovirus que han cambiado su ciclo enzootico por un

ciclo epidémico: Virus Dengue, Virus de la Fiebre Amarilla y

CHIGV.

Ciclo enzoótico Ciclo endémico Ciclo epidémico

Aedes albopictus

Aedes aegypti

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Período de

incubación: 2-4 días (2-12).

1er estadio (fase aguda): inicio abrupto fiebre,

artralgia y brote (“flushing”40-50%).

2do estadio: Poliartrítis, brote maculo papular

Fase subaguda: Descamación,

rigidez articular y dolor (2-3 meses)

Fase crónica (40%): Poliartralgia y

poliartritis (semanas a meses).

Entre 7 a 10 días

CLÍNICA: características de los brotes

• En la primer estadio el brote puede ser petequial, “flushing” en cara y tronco o máculo papular, autolimitado (1-2 días).

• En el segundo estadio el brote es maculo papular, pruriginoso, afecta principalmente brazos, hombros, espalda (2 días).

• Puede afectar palmas y plantas

• Puede ocurrir descamación o desvanecimiento al final de la fase febril.

Chhabra M et al. Indian J Med Microbiol 2008;26:5-12. CDC – OPS. Virus chikungunya en Las América. 2011.

CLÍNICA: características de la artritis

• En la primer estadio predominia la artralgia.

• El dolor es intenso e inclusive afecta el sueño.

• El 85% de los adultos desarrollan síntomas articulares.

• El compromiso es poliarticular, simétrico y migratorio.

• Afecta principalmente muñecas y pequeñas articulaciones.

• En los niños la artritis es infrecuente pero puede llegar a ser muy grave.

• La artralgia y la artritis residual en menos frecuente en niños.

Sebastian MR et al. Indian Journal of Pediatrics 2009;76:185-189.

CDC – OPS. Virus chikungunya en Las América. 2011.

CLÍNICA: características fase subaguda y crónica

Najeeba Riyaz R et al. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology 2010; 76(6):671-677.

No reportan artritis !!!

Archives de Pédiatrie 2008;15:253-262

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN EL LACTANTE MENOR

Valamparampil JJ et al. Indian J Pediatr 2009; 76(2) :151-155

Dermatosis vesiculo ampollosa

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN EL NIÑO INFECTADO

Archives de Pédiatrie 2008;15:253-262

PRESENTACIONES CLÍNICAS ATÍPICAS Y GRAVES

GRUPOS DE RIESGO

• Formas atípicas y graves:

– Meningoencefalitis y encefalopatia.

– Neuritis óptica, retinitis y uveítis.

– Miocarditis y pericarditis.

– Hiperpigmentación fotosensible y dermatosis vesiculoampollosa.

– Nefritis agua, IRA y SHU.

• Grupos de riesgo:

– RN hijos de madres virémicas 4 días antes y hasta 2 días después del parto (50% formas graves).

– Lactantes menores.

– Adultos >65 años.

– Individuos con comorbilidades como DM, HTA, OH crónico, IRñCr, VIH-SIDA, TB y neoplasias.

Fiebre Chikungunya. Guia para el equipo de salud No. 13, Ministerio de Salud, República Argentina. 2014

Emerging Infectious Diseases • Vol. 15, No. 7, July 2009

Emerging Infectious Diseases • Vol. 15, No. 4, April 2009

Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):e45–e53

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Dec. 2010, p. 4586–4589

Euro Surveill. 2014;19(10):pii=20730.

DIFERENCIAS ENTRE FIEBRE CHIGV Y DENGUE

Hallazgos

Inicio

Dolor retroorbitario

Artralgias con artritis

Mialgias

Hipotensión

Hemorragias

Hematocrito

Recaída post febril

CHIGV

Agudo y súbito

Ausente

Constantes

Leves

Ausente*

Muy raro

Normal

Ausente

DENGUE

Tórpido

Presente

Ausente

Intensas

Presente**

Frecuente

Elevado**

Presente

Fiebre Chikungunya. Guia para el equipo de salud No. 13, Ministerio de Salud, República Argentina. 2014 CDC – OPS. Virus chikungunya en Las América. 2011.

Infección sintomática:

CHIGV 72% al 97% vs.

Dengue 50%

DIAGNÓSTICO POR

LABORATORIO Tiempo de evolución y

prueba indicada

IgG: >14 días Cultivo viral: 0-3 días PCR-TR: 0-4 días IgM: >4 días

CDC – OPS. Virus chikungunya en Las América. 2011.

PREVENCIÓN TOLDILLO

CDC – OPS. Virus chikungunya en Las América. 2011.

TRATAMIENTO • Siempre considerar el dxco de

DENGUE en especial en los casos atípicos y graves de CHIGV: – Dolor abdominal intenso y continuo.

– Vómitos persistentes.

– Signos de sangrado (prueba del torniquete).

– Hepatomegalia >2 cm.

– Signos y síntomas neurológicos.

– Signos de derrame seroso (extravasación).

– Uso de prueba rápida para Dengue: Ag y anticuerpos: OJO CON LA INTERPRETACIÓN!!! $36.900.oo

• Reposo relativo y toldillo.

• Inicialmente, acetaminofén.

• Hidratación.

• Lociones a base de oxido de zinc y antihistamínicos.

• Uso de AINES (no aspirina) luego del 7mo día.

Fiebre Chikungunya. Guia para el equipo de salud No. 13, Ministerio de Salud, República Argentina. 2014

QUIENES DEBEN SER REMITIDOS

• La gran mayoría de casos pueden ser manejados en 1er nivel.

• Los pacientes con cuadros atípicos graves.

• Pacientes con comorbilidades (en especial los diabéticos) descompensadas !!!

• Embarazadas con síntomas de CHIGV en la última semana de gestación.

• Recién nacidos de madres con CHIGV (4 días antes hasta 2 días después del parto): observación del RN por los menos durante 7 días.

Fiebre Chikungunya. Guia para el equipo de salud No. 13, Ministerio de Salud, República Argentina. 2014

….LO QUE NOS DEBE QUEDAR… • Fiebre por CHIGV es un dxco clínico !!!

• Siempre considerar a Fiebre por Dengue en los dxcos diferenciales e identificar los signos de alarma.

• Las pruebas de laboratorio rutinarias son de poca ayuda en diferenciar CHIGV vs. Dengue.

• Reconocer los grupos de riesgo para CHIGV atípicos y graves.

• Manejo sintomáticos con acetaminofén al inicio y no olvidar el toldillo.

• Mujeres embarazadas y RN de madres virémicas.

Robin S et al. Eur J Pediatr 2010;169:67-72.