L’INCONTINENZA URINARIA NOTTURNA

NELL’ETA’EVOLUTIVA

dott. Mauro Di Genova

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Nel DSM IV° TR (così pure nel DSM V°) l’enuresi viene inserita

nel capitolo dedicato ai disturbi solitamente diagnosticati per la prima

volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza. In particolare tra i:

DISTURBI DELLA EVACUAZIONE

questo gruppo racchiude:

sia L’ENURESI

(la ripetuta emissione di urine in luoghi inappropriati)

che L’ENCOPRESI

(la ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati)

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Criterio A

• La manifestazione fondamentale dell’Enuresi è una ripetuta emissione di urine durante il giorno o di notte, nel letto o nei vestiti. La maggior parte delle volte ciò è involontario ma, occasionalmente può essere intenzionale

Criterio B

• Perché sia autorizzata una diagnosi di Enuresi, l’emissione di urine deve avvenire almeno 2 volte alla settimana per almeno 3 mesi, o altrimenti deve causare disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre aree importanti del funzionamento

Criterio C

• Il soggetto deve aver raggiunto un’età in cui è previsto il controllo della minzione (cioè, l’età cronologica del bambino deve essere di almeno 5 anni o, per i bambini con ritardi di sviluppo, deve esservi un’età mentale di almeno 5 anni). L’incontinenza urinaria non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., diuretici) o di una condizione medica generale (per es., diabete, spina bifida, un disturbo convulsivo).

Criteri diagnostici del DSM

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L’ENURESI

SOLO NOTTURNA

SOLO DIURNA

NOTTURNA E DIURNA

ENURESI

PRIMARIA

il soggetto non ha mai raggiunto la continenza urinaria

MONOSINTOMATICA

NON MONOSINTOMATICA

SECONDARIA

l’anomalia si sviluppa dopo che per un periodo è stata raggiunta la

continenza urinaria

MONOSINTOMATICA

NON MONOSINTOMATICA

DSM-IV° TR e DSM V°

L'International Children's Continence Society (ICCS)

SPECIFICAZIONI

URINARY INCONTINENCE

Continuous incontinence

Intermittent incontinence

Day-time incontinence

Nocturnal incontinence,

Enuresis

T. Neveus et al. 2006

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Definition ENURESIS i.c.c.s. www.i-c-c-s-.org

Intermittent incontinence whilst sleeping

This is regardless of whether voiding is normal or not, what the suspected

cause is, or the presence or absence of daytime wetting

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Questo è il sottotipo più comune e viene definito come perdita diurine solo durante il sonno notturno. L’evento enureticotipicamente si manifesta durante il primo terzo della notte.Occasionalmente l’emissione avviene durante la fase del sonno amovimenti oculari rapidi (REM), ed il bambino può ricordare unsogno che comportava l’atto di urinare.

ENURESI SOLO NOTTURNA

ENURESI SOLO DIURNA

• Questo sottotipo viene definito come perdita di urine durante leore di veglia. L’Enuresi diurna è più comune nelle femmine chenei maschi ed è rara dopo i 9 anni. I soggetti con Enuresi diurnapossono essere divisi in due gruppi. Un gruppo con‘‘incontinenza allo stimolo’’ ha un’Enuresi caratterizzata daimprovvisi sintomi di stimolo ed instabilità del detrusore allacistometria. Un altro gruppo con ‘‘posposizione dellosvuotamento’’ consapevolmente ritarda gli stimoli ad urinarefino a che si ha l’incontinenza, dove il ritardo qualche volta èdovuto alla riluttanza ad usare il bagno per ansia sociale o perl’eccessivo coinvolgimento nell’attività scolastica o di gioco.Quest’ultimo gruppo ha un alto tasso di sintomi dicomportamento dirompente.

ENURESI NOTTURNA E DIURNA

•Questo sottotipo viene definito come una combinazione deidue sottotipi precedenti.

INCONTINENZA ALLO STIMOLO

POSPOSIZIONE DELLO SVUOTAMENTO

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ENURESI MONOSINTOMATICAI bambini

bagnano una sola volta il letto durante il sonno

non presentano altri sintomi disfunzione vescicale [esclusa la nicturia]

Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

ENURESI NON MONOSINTOMATICA

I bambini

Bagnano il letto durante il sonno con una frequenza > 1 volta

Presentano ≥ 1 sintomi disfunzione vescicale

diminuita/aumentata frequenza minzionale incontinenza diurna urgenza mitto esitante minzione da sforzo mitto debole mitto intermittente manovre di sostengo del piano perineale sensazione di svuotamento incompleto gocciolio post-minzionale o dolore alle vie urinarie inferiori.

Prevalence in school childrenYeung et al. BJU Int 2006;97:1069–73

0

5

10

15

20

25

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Age (years)

Pre

vale

nce

(%

)

Male (n=7455)

Female (n=9057)

All (n=16512)

Prevalence according to age

At 5 years = 16.1% At 7 years = 10.1%At 9 years = 3.1%At 19 years = 2.2%

SPONTANEOUS REMISSION RATE 15% PER YEAR

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10

EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA

Circa 1.000.000 di bambini tra i 6 e 14 anni soffre di questo disturbo. Ovvero circa il 10-15 % dei bambini di 6 anni di età. Il problema riguarda 1-2% della popolazione adulta. Il 14-16% dei soggetti va incontro ogni anno a guarigione spontanea. I maschi ne sono affetti più frequentemente delle femmine, fino ai 12 anni di età, mentre nell’adolescenza l’incidenza si pareggia.

G.V. Zuccotti, 2012

Prevalenza per il DSM IV-RLa prevalenza dell’enuresi è di circa il 5-10% tra i bambini di 5 anni, 3-5% tra quelli di 10 anni e di circa l’1% tra i soggetti di oltre 15 anni.

• Decorso

Per definizione, l’Enuresi primaria comincia all’età di 5 anni(criterio “C”).

Il momento in cui più comunemente esordisce l’Enuresisecondaria è tra i 5 e gli 8 anni, ma ciò può avvenire inqualsiasi momento. Dopo i 5 anni di età, la percentuale diremissioni spontanee è tra il 5 e il 10% per anno.

La maggior parte dei bambini con questo disturbo raggiungonola continenza entro l’adolescenza, ma nell’1% circa dei casi ildisturbo continua nell’età adulta.

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• Diagnosi differenzialeLa diagnosi di Enuresi non viene fatta in presenza di una vescica neurologica

o in presenza di una condizione medica generale che causi poliuria ominzione imperiosa (per es., diabete mellito non trattato o diabeteinsipido), o durante un’infezione acuta del tratto urinario. Nonostantequesto una diagnosi di Enuresi è compatibile con tali condizioni sel’incontinenza urinaria era regolarmente presente prima dello sviluppodella condizione medica generale o se essa persiste dopo l’instaurazione diun trattamento adeguato.

• FamiliaritàCirca il 75% di tutti i bambini con Enuresi ha un parente biologico di primo

grado che ha sofferto del disturbo. Il rischio di Enuresi è da 5 a 7 voltemaggiore nei figli di un genitore con una storia di Enuresi. La concordanzaper il disturbo è maggiore nei gemelli monizigoti che nei dizigoti. Sebbenele analisi genetico-molecolari abbiano individuato dei collegamenti adalcuni cromosomi, non sono state identificate associazioni significative trail legame ad un intervallo cromosomico e tipo di enuresi.

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Per vescica neurologica si intendel’alterazione dei meccanismi di regolazionevescico-sfinterici da patologia neurologicadocumentata. L’entità delle disfunzioni delbasso tratto urinario (LUTD) dipende dallivello della lesione neurologica e dalla suaestensione.

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Manifestazioni e disturbi associati• L’entità della compromissione associata all’Enuresi è

funzione della limitazione delle attività sociali del bambino(per es., non essere accettati per un campeggio cheimplichi dormire fuori casa) o del suo effetto sull’autostimadel bambino, del grado di esclusione sociale da parte deicoetanei, e della rabbia, della punizione, e del rifiuto daparte di coloro che se ne prendono cura. Sebbene lamaggior parte dei bambini con Enuresi non abbia unconcomitante disturbo mentale, la prevalenza diconcomitanti disturbi mentali e di altri disturbi dellosviluppo è più elevata nei bambini con Enuresi che in quellisenza Enuresi.

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Manifestazioni e disturbi associati• In una parte dei bambini con Enuresi sono anche

presenti ritardi nello sviluppo che includono ritardodell’eloquio, del linguaggio, dell’apprendimento e dellecapacità motorie. Possono anche essere presentiEncopresi, Disturbo da Sonnambulismo, Disturbo daTerrore nel Sonno. Le infezioni del tratto urinario sonopiù comuni nei bambini con Enuresi, specie il TipoDiurno, rispetto a coloro che hanno una normalecontinenza. L’Enuresi di solito persiste dopo unadeguato trattamento di una infezione associata.

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Manifestazioni e disturbi associati

• Sono stati indicati diversi fattori predisponenti,inclusa un’educazione sfinterica ritardata otrascurata, stress psicosociale, ritardo nellosviluppo di ritmi circadiani normali nellaproduzione delle urine con conseguente poliurianotturna o anomalie della sensibilità delrecettore alla vasopressina centrale e una ridottacapacità vescicale funzionale con iperattivitàvescicale (sindrome della vescica instabile).

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ENURESI

EDUCAZIONE SFINTERICA

SQUILIBRATA

POLLIURIA

ANOMALIA DEL

RECETTORE DELLA

VASOPRESSINA

RITARDO DELLO

SVILUPPO

STRESS PSICOSOCIALE

IPERATTIVITA’ VESCICALE

RIDOTTA CAPACITA’ VESCICALE

EZIOLOGIA DELL’ENURESI

Storia familiareLe abitudini alimentari e basso peso alla nascitaUTI (infezioni del tratto urinario)Ritardo dello sviluppoTurbamento emotivoTratto urinario anormaleDiabete melitoRicorrenti UTIMalattie renaliADHD e altre difficoltà comportamentaliSleep Apnoea (Snoring)

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• 15% di rischio dove non c’è nessuna storiafamiliare rdi enuresi

• 40% di rischio con fratelli con PNE

• 43% di rischio se uno dei due genitori era stato enuretico da bambino

• 77% di rischio se entrambi I genitori eranostati enuretici da bambini

STORIA FAMILIARE

Bakwin. Am J Dis Child 1971;121;222–5; Jarvelin et al. Acta Paediatr Scand 1988;77:148–53

I POSSIBILI IMPATTI DELL’ENURESI SUI BAMBINIAlcuni bambini non sono influenzati negativamente e non hanno

conseguenze a lungo termine

Tuttavia alcuni possono:• Vergognarsi;• Avere paura;• Compiere atti di bullismo;• Sentirsi in colpa. Immagine di sé compromessa e autostima;• Un senso di se vulnerabile;• Stato emotivo allarmato;• Comportamenti di evitamento;• Capacità di attenzione ridotta;• QI di performance basso.

“Children with non mono-symptomatic enuresis are more vulnerable to adverse psychological effects”. F.Cameron 2010

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RICERCHE SULL’ ATTACCAMENTO

Conclusioni: MSNE può influenzare negativamente la percezione dellaqualità dell'attaccamento nel bambino. I Caregivers dei bambini NEhanno riportato un significativo comportamento dissociativo rispettoal gruppo di controllo. Nel caso in cui ci sia un prolungato problemadi enuresi notturna, i medici dovrebbero essere consapevoli dellapossibilità che la rabbia e l’angoscia inclini la relazione bambino-caregiver. In tali caso, il protocollo di trattamento dovrebbe includerela consulenza psicologica e sostegno.

I POSSIBILI IMPATTI DELL’ENURESI SUL GENITORE

Per esempio potrebbe:

• Sentirsi impotente

• Avvertire preoccupazione per la salute del bambino

• Essere sconvolto per l’impatto sulla vita del bambino o sulla propria

• Chi è focalizzato sul possibile significativo costo finanziario

• ecc ......

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L’EFFETTO CHE FA

SIGNIFICATO CHE HA

I POSSIBILI IMPATTI DELL’ENURESI SULLE RELAZIONI FAMILIARI

Nelle famiglie dove è carente una certa sensibilità nell’affrontare le proprie vicissitudini:

LO STRESS PUÒ PORTARE DIVERSI PERICOLI TRA CUI:

• INTOLLERENZA DA PARTE DEI GENITORI: in cui il bambino è visto come pigro e disinteressato.

• ABUSI-MALTRATTAMENTI : Il bambino è colpevolizzato e punito severamente.

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C’E’ CHI SOSTIENE CHE:

PsychotherapyPrimary enuresis does not require psychotherapy . Secondary enuresis,however, is often successfully treated with therapy. The goal of thetreatment is to resolve the underlying stressful event that has caused arelapse into bed-wetting. Unlike children with involuntary enuresis,children who intentionally urinate in inappropriate places often have

other serious psychiatric disorders. Enuresis is usually a symptom ofanother disorder. Therapy to treat the underlying disorder is essentialto resolving the enuresis.

in http://www.minddisorders.com/Del-Fi/Enuresis.html#b#ixzz2YLO49jzw

ENURESI E BISOGNI SPECIALI

Il trattamento è per tutti

• Per la maggior parte dei bambini affetti da unalieve a una moderata difficoltà di apprendimento,in assenza di eventuali difficoltà neurologiche,non c'è ragione per cui non dovrebbero essereformati all’uso della toilette, inoltre anche per ibambini con problematiche più gravi, si è trovatoche hanno dei benefici alla formazione (Louiselli,1994).

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25

M.L. Chiozza2010

NONOSTANTE QUESTO IN ITALIA ….

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We investigated whether a history of childhood enuresis, a wellestablishedmarker of neurodevelopmental delay, is associated with SCZ and withmeasures of brain abnormalities also associated with SCZ.

The high frequency of childhood enuresis associated with SCZ andabnormalities in prefrontal function and structure in patients with achildhood history of enuresis suggest that childhood enuresis may be apremorbid marker for neurodevelopmental abnormalities related to SCZ.These findings add to the evidence implicating prefrontal dysmaturation inthis disorder, potentially related to genetic risk factors.

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ALCUNI CENNI SULLA FISIOLOGIA E IL CONTROLLO NEUROLOGICO DELLA MINZIONE …..

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONEI RENI:

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FILTRAGGIO DEL SANGUE E PRODUZIONE DI URINA

GHIANDOLA PITUITARIA E IPOTALAMO secrezione ADH

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE

GHIANDOLE SURRENALI:

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PRODUZIONE DI ORMONI : CORTISOLO (zona corticale) E ADRENALINA e NORADRENALINA (nella zona midollare).

1. TRA LE FUNZIONI C’E’ QUELLA DI AFFRONTARE LO STRESS.

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE

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1.Primo livello: riflesso midollospinale - vescica

Al livello del midollo spinale esiste la primastazione, ove risiedono i centri nervosi dadove nascono i nervi che innervano lavescica e gli sfinteri (simpatico,parasimpatico, nervo pudendo). Questoprimo centro costituisce il primoimportante riflesso, ove la vescica sisvuota appena comincia a riempirsi.Questo centro ovviamente non è

sufficiente a dare un controllo dicontinenza accettabile.

Il controllo nervoso avviene in vari livelli.

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE

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2. Secondo livello: riflesso troncoencefalico - midollo spinale - vescica

Il secondo centro minzionale, moltoimportante, è quello che risiede al livellodel tronco encefalico (centro bulbo-pontino). Questo centro ha due zone, unacontrolla la minzione (fase disvuotamento) e uno la continenza (fase diriempimento). La zona della minzioneprevale su quello della continenza. Siforma quindi il secondo arco riflesso ,centrobulbo-pontino-midollo-spinale-vescica e viceversa, con prevalenteazione di svuotamento della vescica.Anche questo quindi ha una azione chefavorisce la minzione sulla continenza, ese i centri superiori non funzionano lavescica si svuota non appena comincia ariempirsi.

Il controllo nervoso avviene in vari livelli.

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE

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3. Terzo livello: centri nervosi superiori(corteccia e centri sottocorticali delcervello)

Questo è un processo che avviene con lamaturazione. Nella prima infanzia questocontrollo all’inizio è assente e gradualmente si

sviluppa di pari passo con la maturazione deicentri cerebrali di funzioni superiori. In assenzadi questa maturazione o in presenza di certepatologie il controllo dei centri nervosisuperiori, il controllo volontario sulla vescica esugli sfinteri manca. La vescica in questesituazioni quindi si svuota per via riflessa. Nonappena quindi si riempie anche a bassi volumi,il detrusore comincia a contrarsi ed a espellerel’urina. La continenza quindi è un meccanismoche si acquista gradualmente nei primi anni divita. I centri superiori quindi hanno una azioneprevalentemente inibitoria sulla minzione, nelsenso di un controllo dei riflessi che fannosvuotare autonomamente la vescica.

Il controllo nervoso avviene in vari livelli.

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Nelle prime fasi dello sviluppo lo svuotamento vescicaleavviene in via riflessa (raggiungimento capacità vescicale max contrazione del detrusore della vescicaminzione).

Nel corso della crescita, la capacità vescicale aumenta e ilsoggetto impara a riconoscere lo stato di distensione dellavescica stessa maggiore consapevolezza interocettiva dellacapacità vescicale permette al soggetto non solo di contrarrevolontariamente il detrusore della vescica per svuotarla maanche di rimandare la minzione al momento opportunomediante contrazione volontaria del muscolo sfintere esternodell’uretra e inibizione volontaria del muscolo detrusore dellavescica.

La maturazione neurofisiologica alla base di questomeccanismo inizia intorno ai 2 anni ma è il controllo sfintericodiviene completo solo tra il 4° e il 5° anno di vita (Sheldon,Spire, Levy, 1992).

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IL RUOLO DEL SNA SULLA VESCICA:SISTEMA SIMPATICO E PARASIMPATICO

Sistema simpatico Sistema parasimpatico

Inibisce la minzioneNeurotrasmettitori:

noradrenalina e adrenalina

Stimola la minzioneNeurotrasmettitori:

Acetilcolina

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La vescica è in sostanza un serbatoio

Funzione di RIEMPIMENTO

Fase di “raccolta”la vescica si distende per contenere l’urina

la muscolatura liscia del collo vescicale si contrae aumentando

il proprio tono per impedire all'urina di fuoriuscire e

garantendo quindi la continenza urinaria

Funzione di SVUOTAMENTO

Fase di “espulsione”la vescica si contrae e lo sfintere si sblocca

Le fibre del detrusore si contraggono riducendo il volume

vescicale, mentre il collo vescicale si apre permettendo lo

svuotamento della vescica

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONEIl corretto funzionamento della vescica dipende

quindi dalla perfetta coordinazione tra detrusoree collo vescicale: 1) distensione del detrusore-contrazione del collo durante il riempimento 2)contrazione del detrusore-apertura del collodurante la minzione. I centri corticali controllanoe regolano l'attività dei centri midollari conun'attività di tipo inibitorio.

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E'quindi evidente che la normale minzione dipende da un perfetto sinergismo tra centri midollari e cerebrali.

Riassumendo:•Essenzialmente il processo di minzione è costituito da Archi Riflessi;•La corteccia frontale destra svolge il ruolo di controllo.

ALCUNI CONTRIBUTI DELLE NEUROSCIENZE NEL PNE

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38

Conclusioni e Significato dei ricercatori:

Le alterazioni microstrutturali sono state osservate nel talamo, il

giro frontale mediale, la corteccia cingolata anteriore e l'insula,

che sono coinvolti nella rete di controllo della minzione. Questo

indica che il ritardo dello sviluppo in queste aree può essere la

causa di PMNE.

NEUROSCIENZE ed ENURESI

Results of fractional anisotropy (FA) and mean diffusivity (MD) for group analysis between children with PMNE and healthy children.

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Du lei et al 2012 in ALTERED…: indaga sul controllo motorio utilizzando un compito go/no go su 23 b con PNE. Il tempo di risposta, ma non l’accuratezza al compito, è significativamente maggiore nei b con PNE. C'erano diverse regioni del cervello con attivazione ridotta durante inibizione della risposta motoria nei bambini con PNE. I dati indicano che l'inibizione della risposta nei bambini con PNE è associata ad una relativa mancanza di (o di ritardo ) nella maturazione del circuito della corteccia prefrontale, che è nota per sopprimere risposte inappropriate.

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Anomalie nella BA 10 (Area di Brodmann) e il girofrontale inferiore possono influenzare il processodecisionale rispetto all’evacuazione dei bambini; Leanomalie nel mesencefalo nei bambini PMNE possonoinfluenzare la trasmissione del segnale interno nella lororete di controllo vescicale. I nostri dati indicano che, neibambini con PMNE, diverse aree del cervello legate allarete di controllo della minzione subiscono un ritardodello sviluppo.

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Gli autori cercano di valutare la potenziale relazione tra le anomalie strutturali dell’ intelligenza e la connettività funzionale di tutto il cervello in bambini con enuresi notturna primaria (PNE).Passano in rassegna degli studi che mettono in evidenza la correlazione tra PNE e ADHD, Deficit nella Working-Memory, anomalie di sviluppo nella Corteccia Prefronatale destra, ed inoltre che c’è una diminuzione della anisotropia frazionaria (FA) e un aumento diffusività media (MD) in diverse regioni del cervello, compreso il lobo frontale, corteccia cingolata anteriore (ACC), insula, ed in particolare nel talamo, rispetto ai bambini sani. Il lavoro conclude sostenendo che bambini PNE mostrano una struttura d’intelligenza squilibriata e deficit di attenzione. I loro risultati suggeriscono che le anomalie del circuito cerebello-talamo-frontali sono probabilmente coinvolte nell'esordio e nella progressione della insufficiente attenzione nei bambini PNE.

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Altri recenti studi hanno rilevato delle associazioni tra:Bambini PNE hanno deficit nella memoria di lavoro, e la disfunzione nel cervelletto sinistro , potrebbero essere associati con i loro deficit di memoria di lavoro(Bing Yu2011).

Una significativa attività cerebrale associata a un aumento del desiderio di menzionare è stata trovata nella corteccia insulare, opercoli frontali, area motoria supplementare (SMA), area motoria cingolata (CMA), a destra della corteccia parietale posteriore, a sinistra della corteccia prefrontale e del cervelletto. La tendenza verso attivazione sono stati rilevati nel talamo, nella materia grigia periaqueduttale e pontina ventrale. L’inibizione dell’urgenza a menzionare attivava in modo significativo il lobo frontale superiore sinistro. La SMA e CMA erano attivi durante le contrazioni ritmiche volontari dei muscoli del pavimento pelvico.

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Altre ricerche …

ScopoEsaminiamo prova che collega la vescica iperattiva (OAB) e cistite interstiziale con l'ansia e la depressione, e sottolineare l'importanza del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) come un potenziale mediatore di queste condizioni.RisultatiCRF è espresso in aree del sistema nervoso centrale che svuotamento controllo e la risposta allo stress. CRF è aumentato durante l'ansia, la depressione e il dolore, così come disturbi funzionali dei visceri pelvici. Studi epidemiologici mostrano un'associazione tra disturbi d'ansia e di svuotamento. Esperimenti nel nostro laboratorio mostrano che CRF stimola l'attività della vescica mentre CRF antagonisti inibiscono OAB.ConclusioniProve epidemiologiche, genetiche e neurofarmacologiche collegano disturbi della minzione e l’ansia. CRF può partecipare a questi eventi . lteriori ricerche come bersaglio terapeutico nel trattamento della OAB e cistite interstiziale.

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DEPRESSIONE ANSIA E VESCICA …

TERAPIE DELL’INCONTINENZA NOTTURNA

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THREE SYSTEMS MODEL

Nocturnalpolyuria

(mancanza di rilascio di ADH)

Reduced nocturnal functional bladder

capacity

Impaired arousal responseto bladder fullness

from sleep

Nocturnal enuresis

THREE SYSTEMS MODEL

Diminuita risposta di eccitazione

alla pienezza della vescicanel sonno

Nocturnal enuresis

AROUSAL and SLEEP

• I pazienti enuretici presentano un sonno più profondo e sono piùdifficili da risvegliare ( Chandra et al., 2004). In questi soggettiprobabilmente la sovradistensione vescicale è uno stimoloinefficace ad indurre una reazione di risveglio.

• La polisonnografia ha dimostrato che gli episodi di enuresi siverificano in tutte le fasi del sonno.

• Alcuni studi hanno dimostrato che la macrostruttura del sonno neibambini enuretici non differisce significativamente da quella deicontrolli (Challamel e Cochat, 1999).

• Alla luce di questi risultati, non si può classificare l’enuresi comeun disturbo del sonno, ma un fattore che disturba il sonno stesso(Kryger, Roth e Demet, 2000).

THREE SYSTEMS MODEL

Nocturnalpolyuria

(Lack of ADH Release)

Nocturnal enuresis

NOCTURNAL POLYURIA

Può essere dovuta all’ alterata secrezione dell’ormoneantidiuretico (ADH), il quale agisce a livello della porzionedistale del tubulo renale riassorbendo H2O attraverso ilsistema delle acquaporine.

Nei bambini non enuretici la secrezione dell’ ormoneantidiuretico segue un ritmo circadiano per cui è possibileregistrare un picco notturno di ADH che provoca unariduzione della produzione di urina durante la notte di circa lametà rispetto alle ore diurne.

Nei bambini enuretici questo picco non si verifica, anzi, inquesti bambini livelli plasmatici di ADH durante la notte (11p.m.- 4 a.m.) risultano significativamente più bassi rispettoai controlli (Aikawa et al.,1998).

THREE SYSTEMS MODEL

Reduced nocturnal functional bladder

capacity

Nocturnal enuresis

REDUCED FUNCTIONAL NOCTURNAL BLADDER CAPACITY

Riduzione della capacità vescicale per difetti nella fase di riempimento (iperattività vescicale) o nella fase di svuotamento (incoordinazione detrusore- sfintere).

Gli studi più recenti sull'enuresi non-monosintomatica riportano l'attenzione sulla presenza di iperattività detrusoriale per cui la vescica risulta funzionalmente "piccola"• e inadeguata a contenere l'urina prodotta durante la notte.(Chiozza 2010).

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La Terapia farmacologica si avvale di tre classi di farmaci:

• Antidepressivi triciclici (Imipramina)

• Antidiuretici (Desmopressina)

• Anticolinergici (Ossibutina)

I FARMACI COMMERCIALIZZATI:

Imipramina

• Va assunta alla sera

• successo terapeutico: 10-50%

• Percentuale di ricadute: molto elevata

• Eventi avversi: secchezza delle fauci, costipazione, irritabilità, anomalie della conduzione cardiaca.

I possibili meccanismi d’azione dell’ imipramina sono:

Azione antidepressiva

fasi del sonno delta e delle fasi di sonno REM

Azione anticolinergica

Probabile della secrezione ipofisaria di ADH. (G.Mazzotta).

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Desmopressina (Minirin DDAVP 0,1-02 mg cpr oppure 0,250 spray nasale)

Meccanismo d’azione: analogo sintetico della vasopressina, la desmopressina presenta una spiccata attività antidiuretica.

Successo terapeutico: fino al 50%. La terapia con desmopressina risulta particolarmente efficace in quel sottogruppo di pazienti enuretici con bassi livelli notturni di ADH.

Tasso di ricadute: molto alto quando si sospende la terapia ( fino al 90%).

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Anticolinergici: Agiscono sul detrusore della vescica aumentando la capacità vescicale.

Sono meno efficaci dei triciclici e degli antidiureticiDanno importanti effetti collaterali (ritenzione urinaria, nausea, secchezza fauci)Percentuale di successo: bassa nei soggetti con enuresi notturna, alta (fino al 75%) negli enuretici con instabilità vescicale

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Terapia non farmacologica

Approccio cognitivo comportamentale:mira a far acquisire al bambino un giusto modo di utilizzare la toilette mediante

“training vescicale” che aiuti il bambino ad aumentare la capacità vescicale e a imparare a riconoscerne lo stato di distensione

Una serie di rinforzi positivi

Terapia non farmacologica

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L’enuresi di CHI?ASSESSMENT OF ENURESIS

HISTORY

• Situazione familiare• L'assunzione di liquidi• abitudini minzionali• abitudini intestinali (romacriteria.org)• abitudine dormire• Condizioni coesistenti• Storia della pipì a letto e storia della famiglia• precedenti esperienze• sintomi diurni

SITUAZIONE/CONTESTO

CONTENUTO DELL’AZIONE

EFFETTO/EMOZIONE

HISTORY; TRIGGERS TO WETTING

• incontinenza da urgenza :ci si bagna quando si sta correndo per andare in bagno

• incontinenza Giggle: “quando si ride un sacco”• Incontinenza “preoccupata”: ci si bagna quando

nessuno ci nota• Incontinenza immediatamente dopo lo svuotamento• Incontinenza da sforzo: ci si bagna quando si tossisce

o si starnutisce.

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conclusione

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