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COLPOCELE ANTERIORE E INCONTINENZA

URINARIA

•

DR. GIUSEPPE BANFIUnità Operativa di Ostetricia e Gincecologia

Sezione di Uroginecologia e Urodinamica

Direttore Prof. L.Frigerio

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo

Corso di Laurea in Ostetricia

Università di Milano Bicocca

“La chirurgia vaginale dei difetti del

pavimento pelvico”

Presezzo, 18 novembre 2011

CONGRESSO SICHIG 2011

Colpocele anteriore e

incontinenza urinaria

Il tasso di compresenza di

incontinenza urinaria da sforzo

in donne con prolasso degli organi

pelvici arriva fino al 63% (Bai

SW,2002)

La riduzione del prolasso durante la

valutazione urodinamica può

rivelare un’incontinenza urinaria da

sforzo occulta nel 36%- 80% delle

donne con prolasso genito-urinario

severo (D.Gordon,2001)

John DeLancey,1994 structural support of the

urethra as it relates to stress urinary

incontinence: The Hammock hypothesis

La continenza è mantenuta

perché l’uretra è

compressa contro uno

supporto simile ad un

amaca (la vagina e la

fascia endopelvica) che è

fermamente attaccato

all’arco tendineo della

fascia pelvica

Sfintere uretrale

John DeLancey,1994 structural support of the

urethra as it relates to stress urinary

incontinence: The Hammock hypothesis

Ruolo dei legamenti pubouretrali

I legamenti pubouretrali

contribuiscono a stabilizzare la

posizione dell’uretra

contribuendo al mantenimento

della continenza.

Sono stutture bilaterali che

originano dall’arco pubico e

dall’arco tendineo della fascia

pelvica

Si attaccano superiormente e

lateralmente all’uretra

S.H. Cruishank,1997 The funcional anatomy of urethra:role of the pubourethral ligament

Stress test o “cough stress test”

Confrontato con altri

sofisticati test urodinamici ha

dimostrato buona sensibilità e

specificità per diagnosi di IUS

Ferrari A., Frigerio L.:Classification, by grading, of

stress incontinence ,ICS,1984

Stress test esito

Nessuna perdita di urina con

la tosseNeg.

Perdita istantanea di urina con

la tossePos.

Perdita ritardata con flusso Iperattività

detrusoriale

Perdita con vescica vuota,

posizione supina

ISD

Valutazione gravità

incontinenza urinaria

Valutazioni soggettive:

Diario minzionale

Questionari specifici sulla

qualità della vita per

l’incontinenza urinaria e il

prolasso

Valutazioni oggettive:

Pad test : 1 ora

Q-tip test: ipermobilità uretrale

Stress test

Valutazione urodinamica1)uroflussometria 2) cistomanometria 3) profilometria uretrale

Insufficienza sfinterica intrinseca:

MUCP< 20 cm H20

Abdominal leak point pressure(ALPP): <60 cmH2o

pressione intravescicale alla quale si manifesta IUS durante

l’incremento della pressione addominale in assenza di contrazioni del

detrusore.

Riscontrare durante le prove urodinamiche

un’insufficienza sfinterica intrinseca rappresenta un

fattore prognostico negativo per la cura della IUS

Glazner, 2010 Cochrane review

“Anterior vaginal repair for urinary incontinence in

women”,

6 trials: prolasso urogenitale e IUS

CONFRONO TRA CISTOPESSI E BURCH

L’approccio addominale retropubico (Burch) era migliore nella

cura della IUS rispetto alla cistopessi in termini di tasso di

fallimento sia nel medio che nel lungo termine:

Medio termine ( 1-5 anni) : RR 2,49

– Fallimenti cistopessi 94 su 244 (38,5%)

– Fallimenti Burch 49 su 297 (16,5%)

Lungo termine (oltre 5 anni): Colombo,2000 RR 3,39

– Fallimenti cistopessi 16 su 33 (48,5%)

– Fallimenti Burch 5 su 35 (14,2%)

Glazner, 2010 Cochrane review

Anterior vaginal repair for urinary incontinence in

women”

6 trials: prolasso urogenitale e IUS

CONFRONTO TRA CISTOPESSI E BURCH

Necessità di nuovi interventi per incontinenza urinaria:

– Cistopessi 25 su 107(23%) RR 8,87

– Burch 4 su 164 (2%)

maggiore rischio di ricorrenza di cistocele ed enterocele nel

gruppo sottoposto a Burch : 31,7%

Cistopessi: 4 su 112 (3,57%) RR 0,12 [0.05 , 0.32]

Burch: 34 su 107 (31,7%)

D.C.Chaikin, 2000. Predicting the need of anti-

incontinence surgery in continent women undergoing

repair of severe urogenital prolaspe

24 pz continenti con prolasso urogentitale severo di 3-4° grado

sec. Baden-Walker

La riduzione del prolasso con un pessario evidenziava incontinenze

sfinterica in 14 donne (58%) : sottoposte a cistopessi e sling

tradizionale.

Dopo 44 mesi di follow-up:

In 2 pz(14%) si sviluppò IUS e in 1 caso(7%) cistocele di 3° grado.

10 donne senza evidenza di IUS urodinamica sottoposte a sola

cistopessi .

Dop 44 mesi di follow-up nessuna era incontinente. In 1 solo caso

(10%) si manifestò cistocele ricorrente grado 2.

D.C.Chaikin, 2000. Predicting the need of anti-

incontinence surgery in continent women undergoing

repair of severe urogenital prolaspe

CONCLUSIONI La valutazione urodinamica preoperatoria con e senza

riduzione del prolasso è essenziale per fare una corretta

diagnosi di “stress incontinence” occulta o mascherata in

donne con prolasso urogenitale.

La decisione di eseguire una concomitante procedura anti-

incontinenza dovrebbe essere decisa in base ai risutati delle

prove urodinamiche

A. Groutz,(Israele), 2004. TVT for treatment of occult

SUI in women undergoing prolapse repair: a

prospective study of 100 consecutuve cases

Su 220 pz continenti con prolasso urogentitale di 2°-3°

grado sec Beecham , 100(45%) avevano una IUS

urodinamica occulta.

Anestesia spinale o peridurale.

18% urge incontinence

TVT+ cistopessi+ altre procedure

Tempo medio degenza :5,8 gg

Follow-up medio 27 mesi

TASSO di cura soggettiva per IUS :98%

A. Groutz,(Israele), 2004. TVT for treatment of occult

SUI in women undergoing prolapse repair: a

prospective study of 100 consecutuve cases

Complicanze:

Passaggio intravescicale in 1 caso(1%)

2 ritenzioni urinarie oltre 7 giorno(2%)

Erosione vaginale in 3 casi: 3%

2 pz (2%) svilupparono IUS entro 1 anno.

IUS urodinamica asintomatica nel 15% dei casi.

Persistente urge incontinence7 su 18 casi (72%).

De novo urge incontinence in 8/100 pz (8%)

10 casi(10%) di prolasso urogenitale di 2-3° grado entro 3 anni.

Conclusione: una procedura anti-incontinenza dovrebbe essere

utilizzata nei pz con prolasso urogenitale e IUS occulta.

Donna con prolasso e IUS potenziale.

E’ indicata una procedura anti-incontinenza ?

Confronto tra pz continenti o con IUS potenziale trattate con procedura anti-incontinenza concomitante alla chirurgia del prolasso vs solo chirurgia per prolasso.(Brubaker,2008,Bump 1996,Colombo

1996,Costantini 2007,Meschia 2004, Scherlitz 2007)

Obiettivo: De novo stress incontinence soggettiva:

– Solo chirurgia per prolasso 87/306(28,4%)

– Chirurgia per prolasso + procedura per continenza:55/295 (18,6%)

RR 1.39 [0.53,3.70] random effecet model

Associare una procedura per la continenza urinaria contemporaneamente alla chirurgia del prolasso in donne continenti non riduce in modo significativo il tasso di “stress urinary incontinence” post-operatorio.

Surgical management of pelvic organ prolaspe in women

Maher C , Cochrane review, 2010

Sling sottouretrale mini-invasiva priva di

tensione per il trattamento della “genuine stress

incontinence”

Ulmsten 1995: TVT retropubica

Delorme 2001: TOT transotturatoria out-in: la

benderella è inserita in un piano orrizzontale sotto

l’uretra media con passaggio tra i forami otturatori

out-in

Jean de Leval 2003: TOT con passaggio in-out

U. Ulmstein, 1996. Upsala-Svezia

An ambulatory surgical procedure under local

anestehesia for treatment of female urinary

incontinence.

65 pz con “genuine stress

incontinence” sottoposte a

TVT.

63 pz (84%) completamente

guarite a 2 anni di follow-up

6 pz (8%) significativamente

migliorate.

6 pz (8%) invariate

Nilson,2004.Seven years

follow-up of TVT:

Cura oggettiva e soggettiva per

84 donne : 81,3%

Ward KL, 2004. A prospective multicenter randomized

trial of tension free vaginal tape and colposuspension

for primary urinary incontinence: 2 years follo-up.

Ward KL,2004 . A prospective multicenter randomized

trail of tension free vaginal tape and colposuspension

for primary urinary incontinence: 2 years follo-up

344 donne randomizzate

Criterio di cura: Pad test negativo a 2 anni

81% per TVT e 80% per Burch (OR 1.09)

Considerando 38 casi persi al follow-up a 2 anni come

fallimento trend di cura oggettiva a favore della TVT:

63% per TVT e 51% per Burch (OR 1,67)

La TVT appare essere efficace come la Burch

per il trattamento della Stress Incontinence.

Confronto tra TVT e Burch

Ogah J, 2010, Cochrane review

Non c’era differenza significativa per il tasso di cura soggettivo e

obiettivo a 12 mesi (RR 1.04) e dopo 5 anni (RR0.9)

Non c’era differenza significativa per “De novo urgency e urge

incontinence: RR 0.69 (CI 0.38-1.24)

– 9% sling miniinvasive

– 13% Burch

Alterazione della minzione : trend a favore di mini-sling (Ward 2002)

Durata media intervento minore per sling mini-invasive (30 min.)

rispetto alla Burch(47 min.)

Degenza più breve per sling mini-invasive: 3.9 giorni contro 4.2 giorni



COMPLICANZE

Perforazioni vescicali significativamente più frequenti con sling mini-

invasive: 6% versus 1% (RR 4.24, CI 1.71-10.52)

Necessità di nuova chirurgia per IUS: RR 0.52 (CI 0.13-2.12 )

differenza n.s.

– Sling mini.invasiva :3 su 170

– Burch: 5 su 146

Maggiore necessità di intervento per prolasso nel gruppo

colposospensione retropubica

– Sling mini-invasiva 0 su 137

– Burch 7 su 108 (6,4%)



CONCLUSIONI

Le evidenze cliniche suggeriscono che le sling sintetiche

mini-invasive offrono un’efficacia comparabile e una

morbidità minore rispetto alla colposospensione

retropubica “ a cielo aperto” per il trattamento della

“stress urinary incontinence”.

Le sling mini-invasive sintetiche suburetrali potrebbero

essere considerate come intervento di prima linea per

la cura della SUI nelle donne.

Confronto tra via transotturatoria e retropubica

Ogah J, 2010 . Cochrane

In 17 trials con 2434 partecipanti ,le donne avevano un probabilità

leggermente minore di essere curate con la via transotturatoria

(84%) confrontata con la via retropubica (88%)

RR per cura oggettiva 0.96 a 12 mesi

Non c’erano differenze significative per la cura soggettiva (83% in entrambi i

gruppi)

Dolore postoperatorio maggiore per TOT: dolore alla coscia nel 12% versus

dolore retropubico nell’1,7% per TVT

Minori disfunzioni alla minzione nella TOT (4% versus 7%, RR0.63)

Minore perdita ematica per la via transotturatoria

Minori perforazioni vescicali per la via transotturatoria (0.3% versus

5,5%; RR 0.14)

Tempo operatorio più breve per via transotturatoria

Minimally invasive synthetic sling operation for stress

urinary incontinence in women .Ogah J, 2010

62 trials con 7101 donne

COMPLICANZE

Il tasso di complicanze maggiori è basso:

– Perforazioni vescicali: 2,7%-3,9%

(significativamente più alto nei casi con precedente

chirurgia per prolasso e IUS)

– Reintervento per per problemi legati ad inserimento

della benderella o alterazioni minizionali: 1,6-2,4%.

– Ematoma pelvico: 0,7-1,9%

– 1 caso di lesione intestinale

TVT NELL’INCONTINENZA URINARIA SEVERA

ASSOCIATA A PROLASSO GENITALE

Tsia-Shu LO,2004

Review di 6 pubblicazioni

Il tasso di cura oggettivo della IUS variava tra l’84,9% e il 94% con un follow-up medio variabile da 12 a 26 mesi, con un’unica eccezione .

Pang,nel 2002 riporta un tasso di cura del 43% per la stress incontinence diagnosticata urodinamicamente.

Tsia-Shu Lo. Tension free vaginal tape procedures in women with stress

urinary incontinence with and without co-existing genital prolapse.

Current Opin Obstet Gynecol 16:399-404



Tsia-Shu LO,2004

La complicanza postoperatoria più frequente è stata una transitoria ritenzione urinaria: 11-43%

Perforazioni vescicali: 0-13%

Urge incontinence de novo :10-30,4%

4 casi(2,1%) di aggiustamento della TVT e 3 casi(3,46%) di sezione della TVT sono segnalati da Rafii in 186 pazienti.

Una insoddisfacente cura del prolasso vaginale era riportata nel 3-40% dei casi con un follow-up medio di 26 mesi.

Borsatad E.,2010. Surgical strategies for women with

pelivc organ prolapse and urinary stress incontinence

Studio norvegese multicentrico prospettico randomizzto.

Gruppo 1: 87 donne sottoposte a TVT + concomitante correzione del prolasso

urogenitale

Gruppo 2: 94 donne sottoposte a correzione del prolasso e rivalutazione a 3

mesi per eventuale TVT.

End point primario: cura della SUI un anno dopo l’intervento.

Definizione di cura: assenza del sintomo di SUI e stress test negativo

Non eseguite prove urodinamiche

Gruppo 2 rivalutato a 3 mesi:

– 53/94 donne(56%) sottoposte a TVT

– 27/94 donne (27%) erano ancora continenti a 3 e 12 mesi

– 14/94 donne (15%) erano incontinenti ma rifiutarono TVT in quanto

poco disturbate dal sintomo.


pelivc organ prolaspse and urinary stress incontinence

Risultati a 12 mesi (donne gruppo 1 e 2 sottoposte a TVT):

Gruppo 1: 95% di cura della GSI ( p<0.001))

Gruppo 2: 89 % di cura della GSI

Ricorrenza di prolasso: nessuna differenza tra gruppo 1 e

gruppo 2 :

Gruppo 1: 7/87(8%) Gruppo 2: 4/53(8%)



COMPLICANZE

Complicanze gruppo 1 : 18% (6/87)

5 ematomi,2 infezioni profonde,5 residui urinari elevati senza necessità di

allentare la benderella, 4 complicanze cardiache e polmonari

Complicanze gruppo 2: 4% (2/53) +9%(5/53)

2 ematomi,1 infezione profonda,2 residui urinari elevati senza necessità di

allentare la benderella,2 complicanze polmonari e cardiache

Non c’era differenza significativa nel tasso di complicanze tra le due

strategie di trattamento(p=0.7)

poche complicanze dopo sola chirurgia per prolasso urogenitale.



CONCLUSIONI

Non c’erano differenze nel tasso di cura della SUI a 12 mesi tra le 2

stategie di trattamento, ma tendenza a migliori risultati con le

procedure combinate.

Effetuare una TVT in contemporanea con la chirurgia del prolasso o in

un 2° tempo non influenza in tasso di recidiva del prolasso a 12 mesi

27 donne su 94(29%) randomizzate per TVT dopo 3 mesi

dalla chirurgia per prolasso erano curate per la GSI dopo solo

chirurgia per prolasso senza alcuna dissezione sotto l’uretra e

senza plicatura sec. Kelly.

103 donne con prolasso urogenitale

associato o meno a IUS.

Follow-up a medio termine (2-5 aa)

Percentuale di cura del prolasso

89,3%

Prevenzione della GSI nel 96,9%

dei casi

Cura della IUS nel 74,4%

– IUS lieve: tasso di cura 86,4%

– IUS grave: tasso di cura 53%

(P<0.02)

L. Frigerio, G.Banfi, Ferrari A.

La plicatura dei legamenti pubouretreali nella chirurgia del

prolasso urogenitale. Urogynaecologia Int. J. 1991.

Tamussino H, 1999 Five years anti incontinence

operations

La colporrafia anteriore nella IUS lieve ,grado 1, ha un tasso di

cura dell’82%, nel grado 2 il tasso di cura è 55% a 5 anni

TENSION FREE VAGINAL TAPE(TVT) NELL’INCONTINENZA

URINARIA SEVERA ASSOCIATA A PROLASSO GENITALE.

G. Banfi. 2006. Urogynecologia International Journal

Studio retrospettico dal 1/6/1999 al 31/5/2005

65 pazienti con prolasso utero-vaginale

sintomatico e incontinenza urinaria grave sono

state trattate con intervento di:

– colpoisterectomia con eventuale annessiectomia

– sospensione cupola vaginale sec tecnica di Mc-Call

– Cistopessi e rettopessi

– Eventuale colpoperineoplatica

– TVT sec. tecnica di Ulmstein ( 2 TOT in-out)




Procedure chirurgiche

65 pazienti sottoposte ad isterectomia vaginale sec. tecnica

di Nichols e sospensione della cupola vaginale

sec.McCall.

55 cistopessi (84,6%), 33 rettopessi (50,7%)

27 colpoperineoplastiche (41,5 %)

63 casi TVT sec. Ulmstein e 2 TOT sec. tecnica in-out

descritta da Jean de Leval.

annessiectomia in 14 donne( 21,5%)

Tempo operatorio medio 118 min.(75-165)




Caratteristiche cliniche preoperatorie in 65 pz

Età media: 63 anni (min.35 – max 82)

Menopausa: 52 donne (80%)

BMI >= 30 nel 18,5% dei casi

Parità: 61 pluripare ( 93,8%), 4 nullipare.

Recidiva di prolasso in 3 casi (4,6%)




Caratteristiche cliniche preoperatorie in 65 pz

IUS soggettiva medio-grave = 43 (66%)

Stress test di 3°-4°classe(sec. Ferrari-Frigerio)

IUS soggettiva lieve: 15 (23%)

Stress test 3-4° classe in 13 casi

Stress test di 2° classe in 2 casi

IUS soggettivamente assente: 7 (10,7%)

Stress test a prolasso ridotto di 3° classe in 3 casi

Stress test a prolasso ridotto di 4° classe in 4 casi




Caratteristiche cliniche preoperatorie

Urgenza minz. e/o pollachiuria: 40 casi (61,5%)

Incontinenza urinaria da urgenza: 34 casi (52,3%)

Cistiti ricorrenti in 2 casi (3%)

Nicturia : 9 casi ( 13,8%)

Disuria: 12 casi (18,4%)




Caratteristiche urodinamiche preop. in 65 pz:

Detrusore iperattivo: 8 (12,3%)

Uroflussometria patologica in 5 casi(7,6%)

IUS occulta in 7 casi (10,7%)

Stress test di 3-4 classe: 63 casi(96,9%)

PMCU < 20 cm H2O in 10 casi(21%)

PMCU tra 20 e 30 cm H2O in 4 casi(6,1%)

Grado di prolasso

sec. HWS in 65 pazienti con IUS grave

uretra vescica utero retto douglas

assente 7 0 1 6 36

1° 8 5 12 21 10

2° 25 18 19 24 8

3°-4° 23

35,4%

40

61,5%

31

47,7%

12

18,5%

9

13,8%




Morbilità perioperatoria

5 perforazioni vescicali (7,7%)

2 ematomi retropubici (3%)

1 lesione del nervo otturatorio(1,53%), da

compressione di ematoma retropubico

1 caso di riposizionamento di 2° TVT per

inefficacia del primo inserimento.

Nessuna trasfusione di sangueG. Banfi. 2006. Urogynecologia International Journal



Morbilità a breve termine ( a 3 mesi)

8 casi di ritenzione urinaria (12,3%) .

In 3 casi allentamento TVT entro 10° g.

IUS persistente in 2 casi (3%)

Incontinenza urinaria da urgenza in 4 casi (6,1%)

Incontinenza urinaria mista grave in 1 caso (1,5%)

Infezioni urinarie in 7 casi (10,7%)G. Banfi. 2006. Urogynecologia International Journal



follow-up clinico ambulatoriale a 12 mesi: 64 casi

IUS soggettiva

guarite: 58 (90,6%).

Migliorate : 3 (4,68%)

IUS medio grave in 3

casi (4,68%).

Stress test

negativo: 56 (87,5%)

1° classe: 4 (5,79%)

2° classe: 1(1,56%)

4° classe: 1 (1,56%)




follow-up clinico ambulatoriale a 12 mesi: 64 casi

Recidiva soggettiva di prolasso in 8

donne su 64 (12,5%).

Valutazione del profilo vaginale:

– uretrocele di 2° grado in 3 casi (4,68%)

– cistocele di 2° grado in 18 casi (28,1%)

– cistocele di 3° grado in 3 casi ( 4,68%)

– prolasso di cupola di 2° grado in 1 caso(1,5 %).




Morbilità a 12 mesi: 64 casi

12 casi (18,75%) di IVU ricorrenti

6 casi (9,3%) con sindrome da urgenza e

frequenza minzionale .

5 casi di urge incontinence(7,8%) di cui 2

(3,1%) de novo.

5 casi (7,8%) di ritenzionismo urinario

cronico.


TENSION FREE VAGINAL TAPE (TVT)

NELL’INCONTINENZA URINARIA SEVERA


Nel consenso informato è importante

segnalare la possibilità di complicanze

intra-operatorie (perforazioni

vescicali,ematomi retropubici) e di

complicanze a medio termine (IVU ,

ritenzionismo cronico e incontinenza

urinaria da urgenza).




CONCLUSIONI

In nostro studio conferma che la procedura TVT

associata alla chirurgia vaginale del prolasso genitale

garantisce, con un approccio unico, dei buoni risultati

per la cura della IUS grave manifesta o latente e del

descensus utero-vaginale.

Cura soggettiva della IUS : 90,6% guarite e 4,68%

migliorate.

Cura oggettiva della IUS : 87,5%(stress test negativo)

Cura soggettiva del prolasso genitale :87,5%.

Colpocele anteriore in donne continenti o con IUS

lieve

CONCLUSIONI

La nostra esperienza

chirurgica dimostra che la

plicatura dei legamenti pubo-

uretrali sec. Nichols ha dei

buoni risultati in termini di

prevenzione della IUS(96,9%)

e di cura della IUS lieve

manifesta o latente(86,4%).

In questo gruppo di donne la

cistopessi standard cura il

prolasso nell’89.3% dei casi.

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