CAR

ScheduleIkhtisarName and Address of Insured Title of ContractNama dan Alamat Tertanggung Nama Kontrak

Site of ConstructionLokasi Konstruksi

Section I - Insured Items Sum Insured DeductibleMaterial Damage Butir Yang Diasuransikan Harga Pertanggungan Risiko SendiriBagian I -Kerusakan Material 1. Contract Works

(permanent and temporary works, including all material to be incorporated herein)

Pekerjaan Kontrak (pekerjaan permanen atau sementara, terma- suk semua material yang menjadi kesatuan daripadanya)

1.1 Contract Price Nilai Kontrak

1.2 Materials or Items supplied by the Principal(s) Material atau Barang yang dise- diakan oleh Prinsipal

2. Construction Plant and Equipment Peralatan dan Perlengkapan Konstruksi

3. Construction Machinery according to attached list Mesin Konstruksi sesuai dengan daftar terlampir

4. Clearance of Debris Pembersihan Puing

Total Sum Insured under Section I :Total Harga Pertanggungan padaBagian I:

Risk Limits of Indemnity 1 DeductiblesRisiko Batas Ganti Rugi 1 Risiko Sendiri

Earthquake, volcanismtsunamiGempa Bumi, letusan gunung berapitsunami

Storm, cyclone, flood, inundation,landslideBadai, angin puyuh, banjir, genanganair, tanah longsor

1Limit of indemnity in respect of each and every loss or damageand/or series of losses arising out of any one event1Batas ganti rugi sehubungan dengan masing-masing dan setiap kerugian atau kerusakan dan/atau rangkaian kerugian yang timbul dari setiap kejadian.

1 / 2TIM AD HOC PENTERJEMAH POLIS NON STANDAR AAUI

CAR

Section II - Insured Items Limits of Indemnity 2 DeductiblesThird Party Liability Butir Yang Diasuransikan Batas Ganti Rugi2 Risiko SendiriBagian II -Tanggung Jawab 1. Bodily InjuryTerhadap Pihak Cedera BadanKetiga

1.1 any one person tiap orang

1.2 total total

2. Property Damage Kerusakan Harta Benda

2Limit of indemnity in respect of any one accident orseries of accidents arising out of one event2Batas ganti rugi sehubungan dengan setiap kecelakaan ataurangkaian kecelakaan yang timbul dari satu kejadian.

Period of Insurance(subject to the provisions concerning the Period of Cover)Jangka Waktu Asuransi(Tunduk pada ketentuan mengenai Jangka Waktu Jaminan)from todari sampai

Incorporated in this Policy is Questionnaire and Proposal No.The following endorsements are attached to and form part of this Policy:Merupakan kesatuan dari Polis ini adalah Kuesioner dan Permohonan No.Endosemen berikut dilampirkan dan merupakan bagian dari polis ini:

Total Premium In witness whereof the Undersigned being duly authorized(inclusive of extra premiums for the above - mentioned by the Insurers and on behalf of the Insurers has (have)endorsements) hereunto set his (their) hand(s)

Dengan Kesaksian Yang Bertanda Tangan di bawah ini yangTotal Premi diberi wewenang sepatutnya oleh Penanggung dan atas nama(Termasuk premi ekstra untuk endosemen tersebut Penanggung telah membubuhkan tanda tangannya di atas)

this day of 20Hari ke Bulan 20 20

2 / 2TIM AD HOC PENTERJEMAH POLIS NON STANDAR AAUI