HYPOSPADIASHYPOSPADIAS

Défaut de coalescence des replis Défaut de coalescence des replis génitaux pendant la vie fœtale génitaux pendant la vie fœtale 

siège du méat d’autant plus postérieur siège du méat d’autant plus postérieur que la malformation est apparue plus tôtque la malformation est apparue plus tôt

Le méat urétral s'abouche ventralement Le méat urétral s'abouche ventralement sous la verge, à un niveau plus ou moins sous la verge, à un niveau plus ou moins proximal proximal

gêne la miction et ultérieurement gêne la miction et ultérieurement l'activité sexuelle et génitale l'activité sexuelle et génitale

Hypospadias 28SA Hypospadias 28SA

Hypospadias antérieures (70 à75%)  hypospade balanique hypospade balano-prépucial hypospade pénien antérieur

Hypospade pénien moyen (10%)

Hypospade postérieur (15 à 20%) hypospade pénien postérieur hypospade péno-scrotal hypospade périnéal

balanique, balanopréputial,moyen, penoscrotal, scrotal, balanique, balanopréputial,moyen, penoscrotal, scrotal, périnéalpérinéal

Hypospade distal avec Hypospade distal avec courburecourbure

Hypospade moyenHypospade moyen

Hypospade avec fistule Hypospade avec fistule périnéalepérinéale

Hypospade périnéalHypospade périnéal chez individu 46XY, ouverture de l’urethre chez individu 46XY, ouverture de l’urethre

dans le périné, pas de structure urètrale dans le périné, pas de structure urètrale dans le pénis, testis non descendudans le pénis, testis non descendu

Transposition Transposition pénoscrotalepénoscrotale

Transposition Transposition pénoscrotalepénoscrotale

Transposition pénoscrotale, Transposition pénoscrotale,

vue latéralevue latérale

Torsion de la verge avec un Torsion de la verge avec un hypospade balanopreputialhypospade balanopreputial

Hypospade, Hypospade, micropenis,transposition micropenis,transposition

penoscrotalpenoscrotal

Vue latéraleVue latérale Hypospade, micropenis,transposition Hypospade, micropenis,transposition

penoscrotalpenoscrotal

Le traitement n’est que Le traitement n’est que chirurgicalchirurgical

AVANT APRESAVANT APRES

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Un nouvel urèthre est Un nouvel urèthre est créecrée

Ambiguité Ambiguité sexuellesexuelle

correspond à un aspect non ou mal correspond à un aspect non ou mal différencié des OGE ou à un état de différencié des OGE ou à un état de

discordance entre OGE et OGIdiscordance entre OGE et OGI

diagnostic d’ambiguïté diagnostic d’ambiguïté sexuellesexuelle

  en règle générale porté en période en règle générale porté en période néo-natalenéo-natale

urgence urgence urgenceurgence médicale et/ou médicale et/ou médico-chirurgicale pour deux médico-chirurgicale pour deux raisons qui implique une prise en raisons qui implique une prise en charge rapide et rationnelle. charge rapide et rationnelle.  peut s’agir d’une hyperplasie peut s’agir d’une hyperplasie

congénitale des surrénales congénitale des surrénales Attribution d’ un sexe à l’enfantAttribution d’ un sexe à l’enfant

Les étapes de la prise en Les étapes de la prise en charge :charge :

Reconnaître l’anomalie des OGE et la Reconnaître l’anomalie des OGE et la décriredécrire

Déterminer la causeDéterminer la cause Choix du sexe d’élevage pour Choix du sexe d’élevage pour

permettre un développement permettre un développement pubertaire et une vie sexuelle normaux pubertaire et une vie sexuelle normaux

En dehors de la période néo-natale le En dehors de la période néo-natale le diagnostic peut se poser  chez diagnostic peut se poser  chez l’enfant plus grand, voire chez l’enfant plus grand, voire chez

l’adultel’adulte : : en cas de puberté hétérosexuelle en cas de puberté hétérosexuelle chez une fille présentant une hernie chez une fille présentant une hernie

bilatérale des ovaires (testicule féminisant) bilatérale des ovaires (testicule féminisant) découverte fortuite d’un utérus chez un découverte fortuite d’un utérus chez un

homme homme en cas de cryptorchidie, diagnostic en cas de cryptorchidie, diagnostic

possible d’une hyperplasie congénitale des possible d’une hyperplasie congénitale des surrénales virilisée stade V surrénales virilisée stade V

chez un hypospade avec micropénis et chez un hypospade avec micropénis et cryptorchidie. cryptorchidie.

En dehors de la période En dehors de la période néo-natale le diagnostic néo-natale le diagnostic

peut se poser :peut se poser : En période antenatale :En période antenatale :

découverte fortuite devant un caryotype découverte fortuite devant un caryotype discordant avec l’aspect des OGE à discordant avec l’aspect des OGE à l’échographie l’échographie

dans le cadre de syndromes dans le cadre de syndromes malformatifs associés à l’intersexualité. malformatifs associés à l’intersexualité.

Différenciation Différenciation masculine masculine

Gonade primitiveGonade primitive

TesticuleTesticuleCellules de SertoliCellules de Sertoli Cellules de LeydigCellules de Leydig

Hormone antimüllerienneHormone antimüllerienne

TestostéroneTestostérone Dihydrotestostérone Dihydrotestostérone

Régression Cx de MüllerRégression Cx de Müller Maintien Cx de WolffMaintien Cx de Wolff

Virilisation sinus Virilisation sinus urogénital,OGEurogénital,OGE

Hydatide, utricule prostatiqueHydatide, utricule prostatique Cx déférentsCx déférents fermeture fermeture fente urétralefente urétrale

vésicules séminalesvésicules séminales, , et et bourrelets génitauxbourrelets génitaux

épididyme, Cx éjaculatoiresépididyme, Cx éjaculatoires Devt vergeDevt verge

Différenciation féminineDifférenciation féminine

Gonade primitiveGonade primitive

Pas de SRYPas de SRY

Persistance Cx de MûllerPersistance Cx de Mûller Régression Cx de Régression Cx de WolffWolff

Trompe UtérusTrompe Utérus Cx de GartnerCx de Gartner

Partie haute vaginPartie haute vagin

DIAGNOSTIC POSITIF - DIAGNOSTIC POSITIF - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA

NAISSANCENAISSANCE Examen clinique attentif : Examen clinique attentif :

pour définir l'importance de l'ambiguïté pour définir l'importance de l'ambiguïté sexuelle, sexuelle,

pour savoir s'il existe des gonades, pour savoir s'il existe des gonades, si l'anomalie génitale s'inscrit dans un si l'anomalie génitale s'inscrit dans un

contexte malformatifcontexte malformatif La présence d'ambiguïté sexuelle La présence d'ambiguïté sexuelle

dans la famille ou de perte de sel néo-dans la famille ou de perte de sel néo-natale devra être également préciséenatale devra être également précisée

DIAGNOSTIC POSITIF - DIAGNOSTIC POSITIF - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A LA

NAISSANCENAISSANCE L'examen méthodique des organes L'examen méthodique des organes

génitaux externes (bourgeon, génitaux externes (bourgeon, bourrelets génitaux et sinus uro-bourrelets génitaux et sinus uro-génital) :génital) : permet de classer la malformation permet de classer la malformation

génitale externe, selon les 5 stades génitale externe, selon les 5 stades définis par Prader définis par Prader 

Classification de PraderClassification de Prader stade 1 : stade 1 :

hypertrophie clitoridienne,fente vulvaire normale. hypertrophie clitoridienne,fente vulvaire normale. stade 2 : stade 2 :

hypertrophie clitoridienne, fusion postérieure des grandes lèvres, hypertrophie clitoridienne, fusion postérieure des grandes lèvres, les orifices uréthral et vaginal demeurent distincts. les orifices uréthral et vaginal demeurent distincts.

stade 3 : stade 3 : hypertrophie importante du clitoris, fusion quasi complète des grandes lèvres hypertrophie importante du clitoris, fusion quasi complète des grandes lèvres entourant entourant un orifice unique qui débouche sur un sinus urogénital un orifice unique qui débouche sur un sinus urogénital

stade 4 : stade 4 : verge plus ou moins développée, recouverte d'un prépuce incomplet, fusion verge plus ou moins développée, recouverte d'un prépuce incomplet, fusion complète complète des bourrelets génitaux, orifice urogénital unique et de petite taille à la base de la des bourrelets génitaux, orifice urogénital unique et de petite taille à la base de la verge verge donc aspect d'hypospade périnéal avec sinus urogénital bas donc aspect d'hypospade périnéal avec sinus urogénital bas

stade 5 :stade 5 : la verge est bien développée; le prépuce circonférentiel est complet; l'orifice la verge est bien développée; le prépuce circonférentiel est complet; l'orifice urogénital urogénital est à l'extrémité du gland. Le scrotum est plat et vide.est à l'extrémité du gland. Le scrotum est plat et vide.

Palpation soigneuse, à la recherche de Palpation soigneuse, à la recherche de gonades au niveau des bourrelets ou gonades au niveau des bourrelets ou de la région inguinalede la région inguinale

premier élément d'orientation diagnostique premier élément d'orientation diagnostique présence d’une gonade en position présence d’une gonade en position

inguinale ou labio-scrotaleinguinale ou labio-scrotale a une bonne a une bonne valeur sémiologique, il s’agit presque valeur sémiologique, il s’agit presque toujours d’une gonade à composante toujours d’une gonade à composante testiculaire testiculaire 

si les gonades sont absentes, le diagnostic de si les gonades sont absentes, le diagnostic de pseudohermaphrodisme fémininpseudohermaphrodisme féminin est est vraisemblable vraisemblable 

si les gonades (ou une gonade) sont palpées, si les gonades (ou une gonade) sont palpées, on doit alors évoquer un on doit alors évoquer un pseudohermaphrodisme masculinpseudohermaphrodisme masculin  

L’hermaphrodisme vrai L’hermaphrodisme vrai est une ambiguïté est une ambiguïté sexuelle très rare (5 %) caractérisé par la sexuelle très rare (5 %) caractérisé par la coexistence dans les gonades de tissu testiculaire coexistence dans les gonades de tissu testiculaire et ovarien actif et ovarien actif

Le pseudo-hermaphrodismeLe pseudo-hermaphrodisme correspond correspond à un phénotype en opposition avec le à un phénotype en opposition avec le génotype : génotype : la gonade comporte du tissu ovarien, c’est un la gonade comporte du tissu ovarien, c’est un

pseudo-hermaphrodisme féminin (60 %) pseudo-hermaphrodisme féminin (60 %) la gonade comporte du tissu testiculaire, c’est la gonade comporte du tissu testiculaire, c’est

un pseudo-hermaphrodisme masculin (35 %) un pseudo-hermaphrodisme masculin (35 %)

Au terme de cet examen Au terme de cet examen clinique clinique

rechercher des antécédents rechercher des antécédents familiaux d’ambiguïté sexuelle, familiaux d’ambiguïté sexuelle,

faire préciser la prise éventuelle de faire préciser la prise éventuelle de médicaments pendant la grossesse,médicaments pendant la grossesse,

mettre en œuvre un certain mettre en œuvre un certain nombre d'investigations nombre d'investigations complémentaires, qui ne sauraient complémentaires, qui ne sauraient être envisagées de façon être envisagées de façon systématique,systématique,

BILAN ETIOLOGIQUEBILAN ETIOLOGIQUE

AVANT TOUT : AVANT TOUT :

Eliminer un syndrome de perte de Eliminer un syndrome de perte de sel dans le cadre d’une sel dans le cadre d’une

hyperplasie congénitale des hyperplasie congénitale des surrénalessurrénales

Hyperplasie des Hyperplasie des surrénalessurrénales

risque de risque de déshydratation sévèredéshydratation sévère diagnostic repose sur des diagnostic repose sur des critères cliniques et critères cliniques et

biologiquesbiologiques secondaire à une mutation autosomique récessivesecondaire à une mutation autosomique récessive

responsable d’un déficit enzymatique sur la voie de responsable d’un déficit enzymatique sur la voie de synthèse du cortisol ( déficit en 21 – hydroxylase) synthèse du cortisol ( déficit en 21 – hydroxylase)

métabolites déviés vers une métabolites déviés vers une production excessive production excessive d’androgènesd’androgènes surrénalienssurrénaliens à l’origine de la à l’origine de la virilisationvirilisation

La biosynthèse de l’aldostérone arrêtée d’où La biosynthèse de l’aldostérone arrêtée d’où risque risque d’insuffisance surrénale aiguë avec perte de seld’insuffisance surrénale aiguë avec perte de sel

diagnostic affirmé par diagnostic affirmé par l'élévation considérable de la l'élévation considérable de la 17OH progestérone17OH progestérone

Le traitement repose sur la corticothérapie puis à Le traitement repose sur la corticothérapie puis à distance une chirurgie périnéale de féminisation.distance une chirurgie périnéale de féminisation.

BILAN ETIOLOGIQUEBILAN ETIOLOGIQUE

un bilan cytogénétique et un bilan cytogénétique et moléculaire moléculaire en urgenceen urgence

En attendant :En attendant : pas de déclaration de sexe à pas de déclaration de sexe à

l’état civil l’état civil pas de prénom pas de prénom

Bilan hormonalBilan hormonal doit être fondée sur l'orientation clinique et doit être fondée sur l'orientation clinique et

cytogénétique cytogénétique Le bilan initial doit comporter au moinsLe bilan initial doit comporter au moins lele

dosage de la testostérone plasmatique, à dosage de la testostérone plasmatique, à l'état de basel'état de base de la dihydrotestostérone et de la dihydrotestostérone et de la D4 androstènedionede la D4 androstènedione

Le diagnostic du site du blocage enzymatique Le diagnostic du site du blocage enzymatique repose sur l'étude des modifications repose sur l'étude des modifications caractéristiques des différents blocs caractéristiques des différents blocs

Actuellement tous les déficits enzymatiques Actuellement tous les déficits enzymatiques doivent être affirmés par la biologie doivent être affirmés par la biologie moléculaire, indispensable au conseil moléculaire, indispensable au conseil génétique, au diagnostic anténatal et au choix génétique, au diagnostic anténatal et au choix du sexe.du sexe.

Bilan hormonalBilan hormonal

Certaines explorations pourront Certaines explorations pourront être différées. Les explorations être différées. Les explorations endocriniennes sont modulées en endocriniennes sont modulées en fonction de la cause présuméefonction de la cause présumée lele test de stimulation testiculaire test de stimulation testiculaire

par HCGpar HCG l'étude de la réceptivité l'étude de la réceptivité

périphérique aux androgènespériphérique aux androgènes

Bilan radiologiqueBilan radiologique

L'exploration de l'axe génito-urinaire est L'exploration de l'axe génito-urinaire est assurée principalement :assurée principalement :

Echographie abdomino- pelvienneEchographie abdomino- pelvienne (vessie pleine) recherchant : (vessie pleine) recherchant : un utérus ou un reliquat utérinun utérus ou un reliquat utérin les ovairesles ovaires surrénales (présence, volume, aspect).surrénales (présence, volume, aspect).

La génitographieLa génitographie ou ou urétrogénitographie (cliché de profil, urétrogénitographie (cliché de profil, permictionnels )étudiant :permictionnels )étudiant : la cavité vaginale, la cavité vaginale, l’empreinte du col utérin.l’empreinte du col utérin.    

AUTRES ELEMENTS DU AUTRES ELEMENTS DU BILANBILAN

Les résultats de la génitographie sont Les résultats de la génitographie sont confrontés à ceux de l'confrontés à ceux de l'endoscopieendoscopie réalisée réalisée sous AG par le chirurgien sous AG par le chirurgien 

Une exploration chirurgicaleUne exploration chirurgicale (cœlio- (cœlio-chirurgie) peut être nécessaire dans les chirurgie) peut être nécessaire dans les PHM ou HV dans les premiers jours de PHM ou HV dans les premiers jours de vie :vie : afin de mieux définir l'anatomie interneafin de mieux définir l'anatomie interne d'apprécier la nature et le volume des gonadesd'apprécier la nature et le volume des gonades de les biopsier afin d'en préciser le type de les biopsier afin d'en préciser le type

anatomo-pathologique exactanatomo-pathologique exact

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE

Dans 60% des cas, il s'agit d'un pseudo-Dans 60% des cas, il s'agit d'un pseudo-hermaphrodisme féminin : hermaphrodisme féminin : le le caryotype caryotype est est 46XX 46XX il existe il existe 2 ovaires2 ovaires les OGI sont de type féminin jusqu'au 1/3 supérieur du vagin les OGI sont de type féminin jusqu'au 1/3 supérieur du vagin les OGE sont évalués selon la classification de Prader, les OGE sont évalués selon la classification de Prader,

absence de gonade palpée dans les bourrelets génitaux absence de gonade palpée dans les bourrelets génitaux Dans 35% des cas, c'est un pseudo-Dans 35% des cas, c'est un pseudo-

hermaphrodisme masculin hermaphrodisme masculin le le caryotypecaryotype est est 46XY46XY il existe il existe 2 testicules2 testicules l'aspect des OGE et OGI est variablel'aspect des OGE et OGI est variable. .

Pseudo-hermaphrodisme Pseudo-hermaphrodisme féminin : féminin :

endogène, c'est l'hyperplasie endogène, c'est l'hyperplasie congénitale des surrénales, congénitale des surrénales, cause la plus fréquente des cause la plus fréquente des PHF(90%) PHF(90%)

exogène en rapport avec une exogène en rapport avec une hormonothérapie ou une tumeur hormonothérapie ou une tumeur sécrétante maternelle sécrétante maternelle

Pseudo-hermaphrodisme Pseudo-hermaphrodisme masculin masculin

un défaut gonadiqueun défaut gonadique : : de différenciation (dysgénésie gonadique = 30%) de différenciation (dysgénésie gonadique = 30%) disparition après différentiation (syndrome du testis disparition après différentiation (syndrome du testis

évaporé) évaporé) un déficit hormonalun déficit hormonal (exceptionnel) en (exceptionnel) en

gonadotrophine ou hormone antimüllériennegonadotrophine ou hormone antimüllérienne un défaut d'action périphérique de la un défaut d'action périphérique de la

testostérone testostérone insensibilité totale (testicule féminisant) ou partielle insensibilité totale (testicule féminisant) ou partielle déficit en 5a réductase qui entraîne une conversion déficit en 5a réductase qui entraîne une conversion

insuffisante de la testostérone en dihydrotestostérone, insuffisante de la testostérone en dihydrotestostérone, d'où un défaut de différenciation masculine des OGEd'où un défaut de différenciation masculine des OGE

un syndrome polymalformatifun syndrome polymalformatif idiopatiques (30%)idiopatiques (30%)

CHOIX DU SEXECHOIX DU SEXE Décision collégiale dépendant de :Décision collégiale dépendant de :

l'anatomie génitale externe l'anatomie génitale externe des possibilités de reconstruction,des possibilités de reconstruction, de l'anatomie génitale interne et de ses de l'anatomie génitale interne et de ses

capacités fonctionnelles, de la cause exacte de capacités fonctionnelles, de la cause exacte de l'ambiguïté.l'ambiguïté.

Du point de vue chirurgicalDu point de vue chirurgical l'intervention de féminisation est plus simplel'intervention de féminisation est plus simple

Plastie du clitoris avant l’âge d’un an avec ouverture Plastie du clitoris avant l’âge d’un an avec ouverture de l’introîtus vaginal avec reconstruction vaginalede l’introîtus vaginal avec reconstruction vaginale

intervention correctrice vaginale parfois à la pubertéintervention correctrice vaginale parfois à la puberté l'intervention de virilisation (test de l'intervention de virilisation (test de

stimulation thérapeutique aux androgènes )stimulation thérapeutique aux androgènes )

CONCLUSIONCONCLUSION

L'ambiguïté sexuelle est une L'ambiguïté sexuelle est une situation relativement rare pour situation relativement rare pour laquelle l'intervention d'une équipe laquelle l'intervention d'une équipe médicale pluridisciplinaire et médicale pluridisciplinaire et coordonnée est essentielle. coordonnée est essentielle.

CHOIX DU SEXECHOIX DU SEXE

En général :En général : les PHF sont tous élevés en filles les PHF sont tous élevés en filles pour les HV, choix possible mais sexe féminin pour les HV, choix possible mais sexe féminin

préférablepréférable Pour les PHM, importance du test aux androgènes dans Pour les PHM, importance du test aux androgènes dans

la décision d'orientation du sexe. la décision d'orientation du sexe. Sont élevés en filles : Sont élevés en filles :

les insensibilités totales aux androgènesles insensibilités totales aux androgènes les insensibilités partielles en cas de non réponse aux androgènes. les insensibilités partielles en cas de non réponse aux androgènes. les anomalies de synthèse de la testostérone de phénotype féminin les anomalies de synthèse de la testostérone de phénotype féminin

Sont élevés en garçons : Sont élevés en garçons : le déficit en 5a réductase avec traitement médical par la le déficit en 5a réductase avec traitement médical par la

dihydrotestostérone dihydrotestostérone les PHM idiopathiques. les PHM idiopathiques.