humberto saconato centro cochrane do brasil unidade de ensaios clínicos e metanálise universidade...
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Humberto SaconatoCentro Cochrane do BrasilUnidade de Ensaios Clínicos e Metanálise
Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina
UNIFESP
Paciente/doença
IntervençãoVariáveis
Formulação do problemaFormulação do problema
Making ClinicalDecisions
Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice.
BMJ 1998 Jul 25;317(7153):273-276.
Generating evidence
from research
Synthesisingthe evidence
Developingevidence
basedclinicalpolicies
Applyingthe policies
The evidence
The patient’scircumstances
The patient’swishes
Paciente vem a consulta apresentandoPaciente vem a consulta apresentandoresultado de uma endoscopia digestivaresultado de uma endoscopia digestiva
alta que revela uma úlcera péptica alta que revela uma úlcera péptica duodenal e uma biopsia do antro duodenal e uma biopsia do antro
gástrico positiva paragástrico positiva para Helicobacter pylori.Helicobacter pylori.
Questões terapêuticasQual o melhor intervenção?Qual a melhor dosagem?
Qual a melhor via de administração?Qual a duração da intervenção?
TratamentoTratamento
Tipo de estudo primárioEnsaios clínicos randomizados
Questões clínicasQual a acurácia dos itens da anamnese?
Qual a acurácia dos itens do exame físico?Qual o melhor exame complementar?
DiagnósticoDiagnóstico
Tipo de estudo primárioEstudos de acurácia
Estudos coorteEnsaios clínicos randomizados
Ensaio clínicos randomizados ( )
Ensaios clínicos randomizados ( )
Ensaios clínicos não randomizados
com controle concorrente
Estudos com controle histórico
Série de casos
Níveis de evidênciasNíveis de evidências
Cook et al. Chest 1992;102(Suppl4):305S-311S.
MEDLINE - 3.093 revistas
EMBASE - 3.500 revistas
LILACS - 670 revistas
Dados de janeiro de 1997.
30.000 revistas biomédicas7%/ano
Avalanche de informações
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Ano
Número de Ensaios Clínicos Disponível no Número de Ensaios Clínicos Disponível no MEDLINE entre 1980-1999MEDLINE entre 1980-1999
Organizando a literatura
Revisão da literatura
CritérioCritério EspecificadoEspecificado Sem clarezaSem clareza Não especificadoNão especificado
PropostaProposta 40 40 1 1 9 9
Identificação dos dadosIdentificação dos dados 1 1 2 47 2 47
Seleção dos dadosSeleção dos dados 1 0 49 1 0 49
Avaliação da validadeAvaliação da validade 1 1 48 1 1 48
Síntese da qualidade 43 0 7Síntese da qualidade 43 0 7
Síntese quantitativa 3 1 46Síntese quantitativa 3 1 46
Sumário 37 12 1 Sumário 37 12 1
Diretrizes futuras 21 4 25Diretrizes futuras 21 4 25
Revisão de 50 artigos de revisão em revistas médicasRevisão de 50 artigos de revisão em revistas médicasfamosas no período de 12 meses.famosas no período de 12 meses.
Junho de 1985 - Junho de 1986Junho de 1985 - Junho de 1986(Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM)(Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM)
Diferença de revisão sistemática e Diferença de revisão sistemática e revisão tradicionalrevisão tradicional
Revisão Narrativa Revisão SistemáticaRevisão Narrativa Revisão Sistemática
QuestãoQuestão AmplaAmpla Focalizada numa Focalizada numa questão clínicaquestão clínica
Fonte Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisanão-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita potencialmente com viés explícita
Seleção Seleção Freqüentemente Seleção baseado em Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformementepotencialmente com viés uniformemente
Avaliação Avaliação Variável Avaliação crítica Variável Avaliação crítica
Síntese Síntese Qualitativa Quantitativo Qualitativa Quantitativo
Inferências Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidênciasevidências baseado em evidências
Revisão SistemáticaRevisão Sistemática
Revisão sistemática é um método de Revisão sistemática é um método de investigação científica com planejamentoinvestigação científica com planejamento
e reunião de estudos originais, sintetizando e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigaçõesos resultados de múltiplas investigações
primárias através de estratégias que limitamprimárias através de estratégias que limitamviéses e erros aleatórios.viéses e erros aleatórios.
Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380
Revisões SistemáticasRevisão SistemáticaRevisão Sistemática
Revisão NarrativaRevisão Narrativa
Meta-AnáliseMeta-Análise
Os PassosOs Passos
Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library
[database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.
• Formulação do problema [Pergunta]• Localização e seleção dos estudos• Avaliação crítica dos estudos• Coleta de dados• Análise e apresentação dos resultados• Interpretação dos resultados• Aperfeiçoamento e atualização
1 - Formulação da pergunta
2 - Localização e seleção dos estudos
Indústria
Especialista
s
Refer
ênci
as
Outras?
Regis
tro d
e
ensa
ios
clín
icos
Bases de dados
RCT identified RCT s not identified
M edline Non-M edline
Journals Abstract, T hesis, etc.
Published Unpublished
Com pleted On-going
A ll RC T s
Busca de RCTsBusca de RCTs
Localização e Seleção dos EstudosLocalização e Seleção dos Estudos
• Registro Cochrane de ensaios clínicosRegistro Cochrane de ensaios clínicos• Verificação das referênciasVerificação das referências• Comunicações pessoaisComunicações pessoais• Base de dados eletrônicasBase de dados eletrônicas• Pesquisa manualPesquisa manual• Desenvolvendo uma estratégia de pesquisaDesenvolvendo uma estratégia de pesquisa• Seleção dos estudosSeleção dos estudos
5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT#1#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PTRANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT#2#2 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PTCONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT#3#3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALSRANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS#4#4 RANDOM-ALLOCATIONRANDOM-ALLOCATION#5#5 DOUBLE-BLIND-METHODDOUBLE-BLIND-METHOD#6#6 SINGLE-BLIND-METHODSINGLE-BLIND-METHOD#7#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6#8#8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)#9#9 #7 not #8#7 not #8#10#10 CLINICAL-TRIAL in PTCLINICAL-TRIAL in PT#11#11 explode CLINICAL-TRIALSexplode CLINICAL-TRIALS#12#12 (clin* near trial*) in TI(clin* near trial*) in TI#13#13 (clin* near trial*) in AB(clin* near trial*) in AB#14#14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)(singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)#15#15 (#14 in TI) or (#14 in AB)(#14 in TI) or (#14 in AB)
#16#16 PLACEBOSPLACEBOS#17#17 placebo* in TIplacebo* in TI#18#18 placebo* in ABplacebo* in AB#19#19 random* in TIrandom* in TI#20#20 random* in ABrandom* in AB
Estratégia para Localização dos EstudosEstratégia para Localização dos Estudos
3 - Avaliação crítica
4 - Coleta de dados
1 1 3
5 - Análise e apresentação dos dados
?Enoxaparin
Nadroparin
Tinzaparin Hull, 1994. 10/213 21/219
Mortalidade (TVP proximal)Estudo (5 RCTs) HBPM vs. HNF OR Peto (IC 95%)
RRR 36% (7% a 57%) NNT 35 (19 a 235)
Simonneau, 1995. 3/67 2/67
Koopman, 1996. 14/202 16/198
HBPM HNF
Todos os estudos 44/814 68/822 (5,40%) (8,27%)
= 0,01
1
Levine, 1996. 11/247 17/253
Prandoni, 1995. 6/85 12/85 ?
6 - Interpretação dos resultados
FletcherDewarEuropean 1European 2HeikinheimoItalianAustralia 1Frankfurt 2NHLBI SMITFrankValereKleinUK CollaborationAustrianAustralian 2LasierraN German CollabWitchitzEuropean 3ISAMGISSI-1OlsonBarrofioSchreiberCribierSainsousDurandWhiteBassandVlayKennedyISIS-2Wisenberg
Total
195919631969197119711971197319731974197519751976197619771977197719771977197919861986198619861986198619861987198719871988198819881988
0,5 1 50,20,1
2342
167730426321517206107108
9123
595728230
24483
58315
174111712
525938449864
219107
25368
1718766
36974
2365
232962
1388170922262432253926472738276133564084431443384821487951946935
18647186991875818796188401893819002192211932819353197213690836974
102
Z = -8,16 p< 0.001
10,5 2
Z = -8,16 p< 0,001
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -2,69 p< 0,071
Z =- 2,28 p< 0,023
Análise individual e convencionalmeta-análise (odds ratio)
Mantel-Haenszel cumulativorazão de risco (odds ratio)
Est
ud
os
No
de
paci
ente
s
No
de
paci
ente
s
ano
Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle
Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54
Possíveis conclusões Evidências
Existe Não existe
Ensaio Clínicocom protocolo adequado
Suficiente Insuficiente
Ensaio Clínicocom mesmo protocolo
Ensaio Clínicocom novo protocolo
Ensaio Clínicocom novo protocolo
Qualidade ruimPoder estatístico bom
Qualidade boaPoder estatístico ruim
Qualidade ruimPoder estatístico ruim
Usar
Não usar
Qualidade boaPoder estatístico bom
7 - Atualização da revisão sistemática
Reprodutível
Como fazer?
DiagnósticoEstudos de acurácia
Apenas com RCTs ?
PrevençãoEnsaio Clínico Randomizado
PrognósticoEstudos coorte
TratamentoEnsaio Clínico Randomizado
““It is surely a great It is surely a great criticism of our criticism of our profession that we profession that we have not organised a have not organised a critical summary, by critical summary, by speciality or speciality or subspeciality, adapted subspeciality, adapted periodically, of all periodically, of all relevant randomized relevant randomized controlled trials”.controlled trials”.
Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000.Medicines for the year 2000. London: Office of London: Office of
Health Economics; 1979:1-11.Health Economics; 1979:1-11.
Archie CochraneArchie Cochrane(1913 - 1988)(1913 - 1988)
The Cochrane CollaborationThe Cochrane CollaborationPreparando, mantendo e divulgando revisões Preparando, mantendo e divulgando revisões sistemáticas sobre efeitos da atenção à saúdesistemáticas sobre efeitos da atenção à saúde
INFORMAÇÃOINFORMAÇÃO• Baseada em evidênciaBaseada em evidência• Facilmente acessívelFacilmente acessível• Desenvolvido internacionalmenteDesenvolvido internacionalmente• De qualidade controladaDe qualidade controlada• Clinicamente útilClinicamente útil• Atualizada periodicamenteAtualizada periodicamente
PrincípiosPrincípios• CollaboraçãoCollaboração• Basear-se no entusiamo dos Basear-se no entusiamo dos
participantesparticipantes• Evitar duplicaçãoEvitar duplicação• Minimisar biasMinimisar bias• Manter atualizadoManter atualizado• Esforço para relevânciaEsforço para relevância• Promovendo o acessoPromovendo o acesso• Assegurar qualidadeAssegurar qualidade• ContinuidadeContinuidade
Cochrane CentresCochrane Centres
A melhor fonte de evidências de boa A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúdequalidade sobre intervenções em saúde
The Cochrane LibraryThe Cochrane Library1999, Issue 1 1999, Issue 1 CDROM and InternetCDROM and Internet
• Banco de dados de Revisão sistemática da Banco de dados de Revisão sistemática da CochraneCochrane
• Bancos de dados de resumos de revisões sobre Bancos de dados de resumos de revisões sobre eficáciaeficácia
• Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR)Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR)
• Banco de dados sobre metodologia de RevisãoBanco de dados sobre metodologia de Revisão
Handbook / GlossárioHandbook / GlossárioDetalhes para contacto/ Netting the evidenceDetalhes para contacto/ Netting the evidence
E-mail: [email protected]: [email protected]: http://www.epm.br/cochraneURL: http://www.epm.br/cochrane
Centro Cochrane do BrasilCentro Cochrane do Brasil(Universidade Federal de São Paulo)(Universidade Federal de São Paulo)
Rua Pedro de Toledo nRua Pedro de Toledo noo 598 598São Paulo - SPSão Paulo - SP
04.039-00104.039-001Fone: (011) 575-2970 Fone: (011) 575-2970 Fax: (011) 570-0469Fax: (011) 570-0469
UNIFESP
Fim
UNIFESP