HISTORIA CLINICA TERAPIA INTENSIVA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Jimenez Pedraza Maricela EDAD: 25 aos. SEXO: femenino. EDO CIVIL: SolteraOCUPACION: Ama de casa ESCOLARIDAD: Secundaria terminada RELIGION: catlica

NACIONALIDAD: Mexicana LUGAR DE ORIGEN: Azcapotzalco, Mexico Distrito Federal

LUGAR DE RESIDENCIA: Emiliano Zapata, Morelos TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

DOMICILIO ACTUAL: Calle San Mateo, Colonia Lzaro Cardenas, Cuautitln Mxico.

FECHA DE NACIMIENTO: 16 de Noviembre de 1989

TELEFONO: 5561532041

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos paternos, finados, ambos por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo II

Abuelos maternos ambos finados, desconoces la causa.

Padre: Finado a los 65 aos de edad por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo II.

Madre viva, con Hipertensin arterial desde hace 20 aos

Hermanos son 3, 2 de ellos con Diabetes Mellitus Tipo II, el otro con HAS de 1 ao de evolucin.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOSHabita en zona urbana, en casa propia, la cual est construida de tabique con techo de asbesto y piso de cemento, cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, es de una planta, en la cual habitan 3 personas, hacinamiento (+), zoonosis negativa, COMBE negativo. Aseo del hogar diario, zoonosis positiva, higiene personal cada tercer da al igual que cambio de ropa interior y exterior, limpieza bucal 2 veces al da. Hbitos alimenticios: Realiza 3 comidas al da, las cuales son preparados en cas: Carne 0/7, pollo 7/7, pescado 0/7, verduras 7/7, frutas 5/7, bebe 250 ml de agua al da. Actualmente no realiza ninguna actividad deportiva.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hipertensin arterial sistmica de 3 aos de evolucin en tratamiento con metildopa 250 mg cada 6 horas, nifedipino 30 mg 1 cada 8 horas, metoprolol 100 mg cada 12 horas, prozosin 1 mg 4 tabletas cada 6 horas, irbestartan 150 mg cada 12 horas, furosemida cada 12 horas, desconoce la dosis. Ademas de tratamiento con omeprazol. Hipoplasia renal diagnosticada hace 3 aos, Enfermedad Renal Crnica de 3 aos de volucin en tratamiento con dilisis peritoneal. Quirrgicos positivo por colocacin de catter de Tecknoff hace 1 ao, se hospitaliz por veinte das en los cuales no refiere haber tenido complicaciones. el tratamiento fue a base de analgsicos, de los que ignora Traumticos negados. Tabaquismo negativo, Alcoholismo negativo, toxicomanas negadas, alergas a penicilina, transfusionales positivo, ultima transfusin el da 21/03/2015, desconoce su cuadro de vacunacin.ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca a los 12 aos, FUM 2 de marzo, ritmo 28 x 3, inicia vida sexual a los 18 aos, No. De parejas sexuales 2. Gesta 1, Partos 0, Cesrea 0, Abortos 1. El aborto fue a la semana 11, fue espontneo, no hubo ninguna complicacin, Actualmente no utiliza ningn mtodo de planificacin familiar. PADECIMIENTO ACTUAL

Disnea de pequeos esfuerzos de 2 mese de evolucin, sin relacin postural, ni prediccin de opresin torcica. Fue de instalacin leve al grado de ser incapacitante, adems se agregaron mareos, al inicio de predominio nocturno, que se exacerba al grado de perder el patrn de horario y presentarse todo el da. Acude el da viernes 20 de marzo a su evento dialtico de rutina, pero present sobrecarga de lquidos de manera importante, adems de fiebre de mas de 38 C, cefala de tipo punzante en regin frontal, con irradiacin a regin temporal, de duracin intermitente, que se acompa de vmitos de contenido gastroalimentario en 3 ocasiones, por lo que se decide su pase a cama comn.Actualmente paciente refiere remisin de la cefala, no ha presentado naseas ni vmitos, refiere tos de expectoracin hialina.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sntomas generales: Astenia y adinamia

Cardiovascular: Taquicardia, disnea en reposo y esfuerzo negados, edema (+), presenta sensacin de pesantz, no presenta vmito ni vrtigo, niega hematomas y varices, presenta calambres en reposo o durante la marcha.

Respiratorio: Refiere rinorrea, estornudos, obstruccin nasal, niega epistaxis, presenta dolor laringeo, refiere tos con expectoracin hialina.Genitourinario: Niega orina ftida, espumosa, niega disuria, no hay antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.Digestivo: No hay alteracin en el apetito, niega polidipsia, ausencia de 1 premolar en la arcada superior, presenta halitosis, no hay nuseas ni vmitos, niega diarrea y estreimiento.

Endocrinologicos: Hay ligera caida del vello pbico, presencia de atrofia mamaria, niega tumores o fibrosis en mamas.Sistema nervioso: Presenta somnolencia, estupor, niega nerviosismo, depresin y trastornos en la memoria o asociacin de ideas, no hay corea, ni paresias, presenta parestesias en miembros pelvicos.Tegumentario: Presenta palidez de tegumentos, prurito generalizado y resequedad, todos a partir de febrero. No ha presentado erupciones, niega diaforesis.Reumatolgico: Artralgias y mialgias en todo el cuerpo.

EXPLORACION FISICA

FC: 90 FR: 18 T/A: 130/90 TEMP: 37.5 PESO: 63 TALLA: 1.50

Habitus exterior:

Paciente de sexo femenino con edad de acuerdo a la cronolgica, consciente, cooperadora, orientada en lugar, tiempo y espacio, con constitucin bien conformada, con una actitud libremente escogida sin facies caracterstica, sin marcha patolgica, sin movimientos anormales.

Cabeza:

Cabeza: Crneo normo cfalo, normo crmico con implantacin adecuada de piel cabelluda sin presencia de lesiones cutneas, no presenta exostosis ni hundimientos.Cara: Con adecuada coloracin de tegumentos, sin presencia de edema, cicatriz queloide en ceja derecha, secundaria a cada en bicicleta a los 5 aos , odos normoimplantados, con pabelliones normocrmicos, eumrficos, indoloros, manipulables, sin lesiones ni cicatrices, conducto auditivo externo libre de cerumen, no hay presencia de exostosis ni endostosis, ausencia de otorrea y otoragiaOjos: Los ojos se encuentran a la misma altura, pupilas isocoricas normoreflxicas, pupilas de 4 mm, presencia de reflejo oculoceflico.Nariz: La nariz es de forma aguilea, lbulo nasal sin deformaciones, ambas narinas con disminucin de la permeabilidad, hay presencia de secreciones, no hay desviacin de tabique nasal.

Boca: Labios simtricos, cianoticos, mucosa oral deshidratada, amgdalas normales, pilares normales, ausencia de 2do molar en arcada superior, lengua seborreica, sin hemorragias, normotrofica, simtrica, mvil, indolora, no se observan lesiones ni cicatrices.Cuello cilndrico, simtrico, con ingurgitacin yugular Grado I, trquea central, mvil, no dolorosa, pulsos carotdeos simtricos, sin presencia de adenomegalias, tiroides no palpable.

Trax: A la inspeccin trax normolneo, simtrico, se observan movimientos ventilatorios normales, sin deformidades, sin retraccin anormal de los espacios inter costales, sin lesiones, sin cicatrices. La palpacin revela disminucin de las vibraciones vocales, amplexin y amplexacin normales, a la percusin es claro pulmonar, a la auscultacin se encuentran estertores crepitantes basales bilaterales, sin integrar sindrome pleuropulmonar.

Abdomen:

Se encuentra abdomen de forma y tamao normales, blando, depresible no doloroso a la palpacin, sin cicatrices ni lesiones, peristlsis presentes. No hay reas de hiperestesia, hiperbaralgesia, contractura muscular, ni dolor al rebote. Higado de tamao normal, no doloroso, bazo no palpable ni percutible, resto de abdomen normal. A la inspeccin se observa catter de Tecknoff funcional, sin datos de infeccin o secreciones a nivel del orificio de salida, a la palpacin se encuentra bolando, depresible, no doloroso, no hay datos de resistencia abdominal o irritacin, as como de masas, no hay datos de irritabilidad peritoneal, higado y bazo no palpables.Extremidades: Superiores integras, sin presencia de hematomas, llenado capilar de 2 segundos, cicatriz queloide en codo izquierdo secundario a caida de bicicleta a los 5 aos. Extremidades inferiores integras, sin varices, llenado capilar de 2 segundos, Edema (+), presencia de onicomicosis en ambos pies, con dolor a la palpacin en regin gemelar en ambos miembros.

EXPLORACION NEUROLOGICAGlasgow de 15.

Buena orientacin, atencin juicio, humor y lenguaje, reflejos bicipital , tricipital, rotuliano presentes. Babinsky negativo, no hay marcha patolgica. Adecuada coordinacin del movimiento (metras, diadococinesia). Sensibilidad (exteroceptiva y propioceptiva conservada, signos menngeos ausentes.

EXAMENES DE LABORATORIO

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA91,070-110

BUN*36,07,0-18,0

UREA CALCULADA77

CREATININA10,90,60-1,30

ACIDO URICO4,52,10-7,40

COLESTEROL1250,00-200,00

TRIGLICERIDOS3130,00-150,00

PROTEINAS TOTALES5,26,40-8,20

ALBUMINA1,93,40-5,00

GLOBULINA3,3

SODIO 142,0136,00-145,00

POTASIO4,003,50-5,310

CLORO98,098,00-107,00

CALCIO8,108,50-10,10

FOSFORO5,02,50-4,90

MAGNESIO1,51,80-2,40

BIOMETRIA HEMTICA

LEUCOCITOS9,94,60 - 10,20

NEUTROFILOS%75,537,00 - 80,00

LINFOCITOS%810,00 - 50,00

MONOCITOS%50,00 - 12,00

EOSINOFILOS%70,00 - 7,00

BASOFILOS%0,970,00 - 2,50

ERITROCITOS3,394,04 - 6,13

HEMOGLOBINA9,612,20 - 18,10

HEMATOCRITO29,937,70 - 53,70

VCM88,180,00 - 100,00

PLAQUETAS211150,00 - 400,00

CELULARIDAD DE LIQUIDO DE DIALISIS negativo

Polimorfonucleares negativo

Mononucleares negativo

DIAGNOSTICOS

1) Diagnostico funcional:

a. Azoemia por nitrgeno urmico elevado

b. Disminucin de la TFG por la creatinina elevada

2) Etiolgico

a. Hipoplasia renal

3) Anatmico

a. Rion afectado por hipoplasia renal e IRC

4) Diferencial

a. Insuficiencia renal aguda prerrenal por la disminucin del flujo sanguineo renal que lleva a la reduccin de la TFG

b. Enfermedad tubular renal

5) Sindromtico

a. Sindrome urmico por la retencin de toxinas urmicas

b. Sindrome anmico

6) Fisiopatolgico

a. La IRC tiende a progresar a una uremia terminal y debido a la hipoplasia renal hay una reduccin del nmero de nefronas que desencadenan cambios adpatativos

b. A nivel glomerular hay vasodilatacin de la arteriola aferewnte, lo que lleva a un aumento de la presin intraglomerular seguido de proteinuria e hipertensin.

7) Sintomtico

a. Fatiga, nauseas, vmito, prurito por la disminucion de hidratacin, fiebre, edema, cefala.

8) Definitivo

a. Insuficiencia renal cronica

b. HAS descontrolada

c. Anemia normocitica normocrmicaUNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

(

PRESENTA:

VARGAS CASTAEDA AMALINALLI GUADALUPE

GRUPO: 2711

DR. JOS FRANCISCO LEON LEDEZMA

SERVICIO TERAPIA INTENSIVA