Dr. Jaime Vidal M

Becado 3° Medicina Interna

Hospital Naval Almirante Nef

Temas que causan ansiedad en paciente

crítico

Hipoxia

Hemorragia

Hipotensión

Compilación de publicaciones

HIPOXIA

Oxígeno, CPAP, VMI

ARDSnet 2000: VT bajo mejor que VT alto

Menor daño alveolar

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV)

Se inicia en 1970s

OSCAR 2007 (UK): Sin diferencias en mortalidad (ajuste por APACHE II y Pa/Fi sin diferencias)

OSCILLATE (CAN): Aumento de mortalidad porcentualmente en relación a VM convencional (47% vs 35%) y por RR (1.33)

HIPOXIA: VENTILACIÓN EN PRONO

NEJM 2013 (ESP, FRAN): Pa/Fi <150, con

24 hrs de estabilización. 3 años de

seguimiento . Menor mortalidad en grupo

prono versus supino (16-38%)

Complicaciones asociadas a posición

(extubación, desplazamiento de catéteres)

HEMORRAGIA :ACIDO TRANEXÁMICO

CRASH-2: 2 dosis de Ac. Tranexámico

disminuye mortalidad en pacientes con

trauma y alto riesgo de hemorragia.

BMJ 2012: RR de transfusión 0.62 (95% CI

0.58 -0.65, p<0.001), reducción 38% en

pacientes operados (urgencia, electivos)

Recomendado por el Jefe (S) de UCIGEN

Hospital Naval (LOE 1AAA)

Hemo-Dopping de Lance Amstrong

Hb 7 mg/dL valor crítico en paciente intensivo

Villanueva et al. (SPA 2013): Transfusión en hemorragia digestiva alta con manejo restrictivo y liberal (7 versus 9 mg/dL de Hb). Menos necesidad de transfusión en grupo restrictivo

(1,7 vs 3,7 U GR),

Menor mortalidad a 45 días en grupo restrictivo (5% vs 9%)

HR para muerte fue de 0,55 en grupo restrictivo

Menor mortalidad por mal control de hemorragia en grupo restrictivo, menor estadía hospitalaria.

HEMORRAGIA: TRANSFUSIONES

HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES

Directiva de la Agencia de Medicina Europea:

EMA/349341/2013, “PRAC recommends suspending marketing authorisations for infusion solutionscontaining hydroxyethyl-starch”.

1880 Moutard-Martin & Richet

Inyección de goma mejora P.A. versus solución con glucosa

1919 Sir Leonard Rogers

Uso en shock hemorrágico, manteniendo cristaloide en intravascular

Schierhout G, Roberts I. (BMJ 1998):

Incremento en mortalidad del 4% asociado al uso de coloides en paciente crítico

Brunkhorst et al (NEJM 2008):

Aumento en AKI y necesidad de RRT con uso de coloides

Perner et al (NEJM 2012)

Aumento en mortalidad con uso de coloides versus Ringer a 90 días (51%-43%), RR 1.17 (CI 1.01-1.36 p=0.03)

HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES

ANZICS trials S. Fisiológico versus HES 6%

Sin diferencias en mortalidad (17vs 18%)

Mas necesidad e RRT

COCHRANE (2013)

Sin diferencias en mortalidad (exclusión de

estudios de Boldt)

HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES

HIPOTENSIÓN: BALON DE CONTRAPULSACIÓN

INTRAAÓRTICO

1950s – 1970s

Recomendado en guias americanes y europeas 2007-2008 para shock cardiogénico

Thiele et al (2012):

Sin beneficio en mortalidad en 30 días

Sjauw et al (2009):

Sin beneficio en shock cardiogénico por IAM.

Menor mortalidad en tromolisis versus PCI en tratamiento de IAM

STAFF UCI

Wallace DJ et al (NEJM 2012):

En UCI con intensivistas entrenados diurnos, un intensivista nocturno no reducía mortalidad.

SUNSET-ICU (Study to Understand Night-time Staffing Effectiveness in a Tertiary Care ICU):

Intensivista staff + 3 residentes versus Intensivista de llamada + 3 residentes (turnonocturno)

Sin efecto en estadía hospitalaria (media 52.7 hrs), mortalidad, readmisión o alta en ambos grupos

61% ingresos durante la noche.

IDOLATRÍA A LOS ARTEFACTOS

“Convicción que paroximación tecnológica en intrínsecamente mejor una de menor tecnología a menos que, o incluso si existe evidencia que indique lo contrario”

Amor por las maquinas, prueba de competencia y excelencia, uso para evitar negligencia o para recaudar datos.

HFOV, óxido nítrico en SDRA, cateter Swan-Ganz, IABP, RNM para lumbago

CONCLUSIONES

Cambios importantes en manejo de paciente

crítico en los últimos 18 meses

HFOV no reduce mortalidad

Acido tranexámico “CLARAMENTE” tiene

beneficios en reducción de hemorragia para

pacientes con trauma o cirugía

Transfusión restrictiva de GR en HDA

No hay diferencias entre colóides y

cristalóides en mortalidad, aunque si

aumentan AKI y RRT.

IABP trae poco beneficio en shock

cardiogénico por IAM

Ausencia de intensivista nocturno no

alteraría mortalidad o tiempo de

hospitalización en UCI (entrenamiento

adecuado de residentes)

CONCLUSIONES