Hipotensión y Choque Terapia Física: Dante Sánchez Carrasco

Definición

!   Es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una perfusión inadecuada de los tejidos.

!   Lo provoca: El desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxígeno y sustratos inducidos por la hipoperfusión (intercambio de sustratos con baja eficiencia) provoca disfunción celular.

Clasificación

Hipovolémico

Cardiogénico

Obstructivo

Distributivo

Choque Hipovolémico

Definición

!   Disminución del volumen intravascular a consecuencia de la pérdida de sangre, plasma, líquidos o electrolitos.

Choque Hipovolémico

Hemorrágico No Hemorrágico

Hemorrágico

!   Hemorragia interna :

-Rotura de vasos

-Rotura de vísceras.

!   Hemorragia Externa:

-Sangrado por trauma o corte

Etiología CHH

Internas: -Rotura de vasos -Rotura de Vísceras -Traumatismos -Alteraciones en la coagulación

Externas: -Infecciones y sangrados *Pulmones *Gastrointestinal *Renal

No Hemorrágico

!   Perdida de Plasma, Electrolitos.

Etiología CHNH

Plasma: -Quemaduras -Distribuciones del 3er espacio *Obstrucción Intestinal *Pancreatitis Agudas

Líquidos y Electrolitos: -Renal *Diuréticos *Diuresis Osmótica *Diabetes Mellitus e Insípida -Gastrointestinal *Vómitos *Diarreas

Cuadro Clínico

Los primeros signos en el paciente son a consecuencia de la estimulación simpática y secundarios a la etiología que provoca el estado de choque.

Cuadro Clínico

!   Nivel de conciencia

Confusión

Somnolencia

Obnubilación

Coma

Cuadro Clínico

Piel : Fría y/o Cianótica

Respiración: Taquipnea, Disnea

F. C. : Taquicárdia, Hipotensión

Riñon: oliguria

Temperatura: Disminuida (fría)

Síntomas

ADULTOS

-Ansiedad -Flacidez -Respiración acelerada -Pulso Rápido -Sed -Llenado capilar retardado (mas 2 segs.) -Diaforesis -TA disminuida -Sequedad de las mucosas -Debilidad muscular -Cianosis

Síntomas

NIÑOS

-Astemia -Adinamia -Llanto sin lagrimas -Piel en lienzo húmedo -Ausencia de orina

Diagnóstico

!   Signos vitales:

Pulso

TA

Frecuencia cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Temperatura

Diagnóstico

!   Inspección de la piel:

Coloración Temperatura Petequias

exantemas Púrpuras

DATO ETAPA COMPENSATIVA

ETAPA PROGRESIVA

ETAPA IRREVERSIBLE

Estado de Conciencia

Alerta , Agresivo Somnoliento, Estuporoso

Comatoso

Color Pálido , Sudoroso Pálido Pálido

F .R. Rápida Lenta Atáxica o en paro

F .C. Rápido y lleno Rápido y débil Sin Pulso - Paro

T/A Normal o poco elevada

Baja Hipotensión severa

Llenado Capilar Normal Lento No hay

Reflejo Fotomotor

Normorefléxico Mayor a 2 Segs. Midriosis

Temperatura Normal Disminuida Disminuida

Tratamiento

!   Permeabilizar la vía sanguínea para administrar:

*Electrolitos 3 x 1

*Soluciones Salinas hipertónicas (disminuyen edema y viscosidad)

*Albúmina y Plasma

*Dextrosa

*Concentrados eritrocitarios

*Dopamina

Pronóstico

Dependen de:

!   Etiología

!   Condiciones Fisiológicas subyacentes del paciente

!   Inicio y duración del tratamiento o terapia

!   “Hora Dorada”

Pronóstico

La patogénesis de este proceso es multifactorial:

Isquemia

Lesión de reperfusión

Reacción Inflamatoria

Cambios metabólicas

Pronóstico

1.-Perdida de la integridad celular (afección de los órganos blancos).

2.-Paro cardiaco

3.-Muerte

Choque Cardiogénico

Definición

-Estado de hipoperfusión severa resultante de una disfunción cardíaca primaria, que resulta en una presión arterial disminuida y flujo sanguíneo tisular

Etiología

-Infarto del miocardio

-Miocardiopatia

-Contusión miocardica

-Insuficiencia o Estenosis valvular

-Arritmias

Cuadro Clínico

!   T/A sistólica menor a los 90 mmHg y un flujo sanguíneo alterado

!   Taquicardia

!   Taquipnea

!   Disnea

!   Hipotensión

Cuadro Clínico

-Vasoconstricción con pobre llenado capilar

-Vasoconstricción periférica (extremidades frías y/o cianoticas)

Síntomas

!   Dolor correspondiente a un IAM

*Dolor en el epigastrio (se confunde con la indigestión)

*Dolor en el pecho (por más de 20 mins.)

*Dolor en el brazo izquierdo (generalizado o parcial)

Síntomas

-Diaforesis

-Ansia

-Vértigo

-Astenia

-Malestar general

Diagnóstico

Pulso

F. C.

F . R.

Temperatura

TA

Diagnostico -Electrocardiograma

-Rx Tórax ( B Kerley-cardiomegalia).

-Ecocardiograma con Doppler

-Enzimas (CPK, CPK-MB, Trop-T . I , BNP)

-Presencia de Ácido Láctico

Tratamiento

-Mantenimiento del Aporte/Consumo entre el miocárdio y el resto de la economía

-Restauración del Gasto Cardiaco y la restauración de la perfusión a los diferentes órganos.

Tratamiento

!   1. Oxígeno por máscara con FIO2 de 50% o según gases arteriales.

!   2. Catéter central, preferiblemente en ante- brazo, de tipo drum.

!   3. Sonda vesical.

!   4. Monitorización de la presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetría de pulso, presión venosa central y diuresis.

Tratamiento

!   Dopamina.486Dosis:5-10 mcg/kg/minuto, buscando efecto inotrópico. 10-20 mcg/kg/minuto como vasocons- trictor.

!   Dobutamina. Dosis: 5-7,5 mcg/kg/minuto. Como un vasodilatador pulmonar.

!   BIAC o Procesos quirúrgicos

Pronóstico

!   El choque cardiogénico tiene un pronóstico desalentador ya que del 50%al 75% de sus víctimas mueren.

!   Por los demás pueden recuperarse con daños al músculo cardiaco u órganos.

Choque Obstructivo

Definición

!   Estado de hipoperfusión severa resultante de una obstrucción o taponamiento extracardíaca, se le llama así porque esto dificulta el llenado normal de la bomba cardiaca, a pesar que la misma este funcionando normalmente.

Etiología

-Taponamiento Cardiaco

-Pericarditis constrictiva

-Tromboembolismo Pulmonar masivo

Datos

!   Cuadro Clínico

!   Síntomas

!   Diagnóstico

!   Tratamiento

Resultan ser iguales a los del choque cardiogénico

Pronostico

!   Es de acuerdo a su etiología.

!   Daño tisular en órganos blancos.

!   La tasa de mortalidad supera el 50% de los casos.

Choque Distributivo

Definición

!   Es la disminución de la resistencia vascular sistémica con la hipotensión correspondiente.

!   La perfusión de muchos órganos vitales se ve comprometida debido a la presión arterial es demasiado baja y el cuerpo pierde su habilidad para distribuir la sangre adecuadamente

Etiología

!   Choque Séptico

!   Choque Anafiláctico

!   Insuficiencia Suprarrenal aguda

!   Choque Neurogénico

Choque Séptico

!   El síndrome es producido en este caso por acción directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas.

!   La sepsis conduce a una disminución de suministro de oxígeno tisular.

Etiología

Peritonitis:

-Por la diseminación de una infección en el útero o tropas de Falopio.

-Secundaria a la rotura del intestino

Etiología

Infección:

- Generalizada por estafilococos o estreptococos

-Gangrenosa generalizada por bacilos

-Que se disemina en la sangre desde el riñón o vías urinarias.

Etiología

-Endotoxina

-Infecciones microbianas masivas

-Sepsis Fúngica

-Superantígenos

Cuadro Clínico

-Taquipnea -Taquicardia -Fiebre o hipotermia (con evidencia de infección) -Hiperdinámica gasto cardíaco en asociación con hipoperfusión -La disfunción del SNC -Oliguria -Acidosis metabólica -Insuficiencia respiratoria -Insuficiencia renal

Cuadro Clínico

!   Gasto cardíaco aumentado.

!   T/A baja

!   Oliguria

!   Extremidades Calientes

!   Cambios del estado mental

!   Acidosis Láctica

Síntomas

-Extremidades Frías y Pálidas

- Temperatura alta o muy baja, escalofríos

-Vértigo

-Presión arterial baja

-F.C. Rápida

-Salpullido

-Cambio de color del tegumento

Diagnóstico

Generales

Inflamatorias

Hemodinámicas

Disfunción Orgánica

Perfusión Tisular

Diagnóstico

Variables generales:

Fiebre (Temperatura central > 38,3°C)

Hipotermia (Temperatura central < 36°C)

Pulso > 90/min ó > 2 DE sobre lo normal para la edad

Taquipnea (frecuencia respiratoria >20 /min

Alteración del estado mental

Edema significativo o balance hídrico positivo (>20 mL/kg/ 24h)

Hiperglicemia (glucosa plasmática > 120 mg/dL) en ausencia de diabetes

Diagnóstico Variables Inflamatorias:

Leucocitosis (Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3)

Leucopenia (Recuento de leucocitos < 4.000 por mm3)

Cuenta normal de leucocitos con >10% de formas inmaduras

Proteína C-reactiva plasmática > 2 DE sobre lo normal

Diagnóstico Variables hemodinámicas:

Hipotensión arterial (Presión Sistólica < 90 mm Hg, Presión Media < 70 ó una disminución de Presión sistólica > 40 mm Hg en adultos ó < 2 DE bajo lo normal para la edad)

Saturación de Oxígeno Venosa Mixta > 70%

Indice Cardíaco > 3.5 L* min-1 * M-23

Diagnóstico

Variables de disfunción orgánicas:

Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2<300)

Oliguria aguda

Incremento de creatinina > 0.5 mg/dL

Trastornos de coagulación (INR > 1,5 ó aPTT >60 seg)

Íleo (ausencia de sonidos intestinales)

Trombocitopenia (Recuento de plaquetas < 100.000 por mm3)

Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina plasmática > 4 mg/dl)

Diagnóstico

Variables de perfusión tisular:

Hiperlactasemia

Llenado capilar disminuido

Tratamiento

!   Administración de Antibióticos especificos

!   Cefalosporinas

!   Antimicoticos

Tratamiento

!   Dopamina

!   Noraadrenalina

!   Fenilefrina

!   Adrenalina

Tratamineto

!   Dobutamina

!   Dopamina

!   Inhibidores de Fosfodieterasa

Pronostico

!   El shock séptico tiene una alta tasa de mortalidad, la cual depende de la causa de la infección, la cantidad de órganos que presentan insuficiencia, al igual que de la rapidez y agresividad con que se inicie la terapia médica.

Choque Anafiláctico

Definición

!   Anafilaxia: Es una afección alérgica en la que el gasto cardiaco y la presión arterial caen a menudo de forma drástica.

Etiología

!   Comidas

!   Picaduras de insectos

!   Medicamentos

Cuadro Clínico

Malestar general intenso

Escalofrios

Prurito (inicio palmo-plantar)

Inflamacion de partes de la cara

palidez

Diaforesis

Cuadro Clínico

F.C. Aumentada

T/A Desciende bruscamente

Perdida de la conciencia

Convulsiones

Edema

Sintomas -Sincope Vagal

-F.C. Rápido o Débil

-Dificultad para respirar

-Nauseas

-Vómitos

-Diarrea

Síntomas -Dolor de estómago

-Calambres

-Inflamación de Labios, Lengua ó Garganta.

-Congestión Nasal

-Mala articulación del lenguaje

-Estupor

Diagnóstico

!   El diagnóstico del shock anafiláctico en el evento agudo es, sin duda, completamente clínico y se debe iniciar con una historia clínica breve y dirigida, ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata.

Tratamiento

!   En adultos la dosis indicada de adrenalina vía intramuscular es de 0,3 a 0,5 ml

!   Glucocorticoides

!   Dexamentasona

!   Oxigeno

Tratamiento

!   Antihistamínicos: se administran por vía endovenosa o intramuscular

!   Bloqueadores H2: buscando un bloqueo dual de los receptores de histamina

!   b2 agonistas: la administración de b2 agonistas es benéfica para los pacientes que cursan con obstrucción severa de la vía aérea inferior; en los pacientes medicados con b-bloqueadores se recomienda la utilización del bromuro de ipratropio

Tratamiento

!   Esteroides: buscando un efecto inmunosupresor, pero su acción no aparece hasta transcurridas 4 a 6 horas posteriores a su administración

!   Vasopresina: para el manejo de la hipotensión severa, hasta el momento la evidencia que la soporta se base solamente en reporte de casos anecdóticos

Pronostico

!   Con el tratamiento adecuado se puede mejorar considerablemente

!   Si el tratamiento o terapia no es adecuado puede ocasionar la muerte.

Choque Neurogénico

Definición

!   Este tipo shock es el resultado de una lesión o de una disfunción del sistema nervioso simpático

Etiología

!   Bloqueo farmacológico del SNC

!   lesión de la médula espinal a nivel o por encima de T6.

!   Traumatismos

Cuadro Clínico

Disminución o ausencia de la sensibilidad por debajo de donde ocurrió la lesión

Disminución de la motilidad por debajo de donde ocurrió la lesión

Micción o defecación incontrolada a raíz de la perdida del control de esfínteres

Cuadro Clínico

Coloración y temperatura normal por debajo del sitio de la lesión y frío y pálido por arriba de esta

Bradicardia

Síntomas

Bloqueo de la respuesta simpática

Vaso dilatación masiva

Orina y defecación sin control

Hipotensión

Bradicardia

Déficit del movimiento y sensaciones

Diagnóstico

!   El diagnóstico es mediante el cuadro clínico y se basa en una historia congruente con lesión de la médula espinal aunada a los hallazgos clínicos mencionados anteriormente.

Tratamiento

!   Aseguramiento de la via respiratoria

!   Vasopresores como la fenilefrina combinada con Dextrosa

Pronóstico

-Depende de su etiología, tiempo y tratamiento adecuado.

Aunque la mortalidad es elevada

Bibliografía

E = MC2 Todo es Relativo (Einstein)