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ANESTESIA HIPOTENSIVADefinicinANESTESIA HIPOTENSIVATcnica anestsica que procura la reduccin electiva de la presin arterial, buscando minimizar perdidas sanguneas, necesidad de transfusin y mejorar el campo quirrgico.PAS: 80 90 mmHgPAM: 50 65 mmHgPAM: 30% EN HTABeneficiosDisminuye sangrado y necesidad de transfusiones

Campos Qx limpios

Mejora la visibilidad en microQx. ORL - Malformaciones AV Neurocx Diferenciacin de tejido maligno y no maligno Identificacin de estructuras

Tiempo quirrgico?

Anestesia hipotensivaBASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIN CONTROLADAAnestesia hipotensivaDistribucin de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio

CONCEPTOS BSICOSAnestesia hipotensivaHipotensin por GC y/o RVSGC adecuado para:Proveer O2 y sustratos energticosRemover productos de desechoEfectos adversos segn magnitud y duracinRiesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica

CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO

CONCEPTOS BSICOSAnestesia hipotensiva

DificultadesAnestesia hipotensivaObjetivos de hipotensin en grandes vasos y no en micro circulacinDiferencias en regulacin segn rganoAn no esta muy esclarecido hipotensin en microcirculacinLA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P BLANCO ES A LA P DEL CAMPO QUIRRGICOSISTEMA NERVIOSO CENTRALRiesgo IsquemiaSeguridadPAM 50 - 55 mm HgPPC 30 40 mm HgVigilar adecuada oxigenacinFSC < 50 mm Hg frena la respuesta a PaCO2 (esto no se presenta con nitroprusiato)Anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva

Mantener entrega O2 para las necesidades metablicasTaquicardia refleja (Nitroprusiato, Ca++antagonistas) Isquemia por taquicardiaCI: Enfermedad CoronariaRobo coronario Nitroprusiato, Isorane, etc de la perfusin < 55 mmHgCORAZNAnestesia hipotensiva12La frecuencia cardiaca es el determinante mayor del requerimiento metablico de oxigeno por el miocardio, siendo mayor en taquicardia.La funcin cardaca es mejor preservada con dosis equipotentes de ISO que de HALO y ETRA.El mantenimiento del suministro adecuado de O2 para las necesidades metablicas es de suma importanciaMedicamentos que producen taquicardia refleja (NPS y Ca-antagonistas), la cual adems de metabolismo, tiempo de distole para perfusin miocrdica.Medicamentos vasodilatadores coronarios potentes (adenosina y NPS) se deben evitar por el riesgo de robo coronario (redistribucin del flujo)Medicamentos que requerimientos metablicos (bloq. y anestsicos) tienen efecto protector contra la isquemia.La reserva vasodilatadora requerida para compensacin de la hipotensin est en pacientes con enfermedad coronaria, por tanto la hipotensin sistmica perfusin miocrdica.Como regla general, pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida no deben ser llevados a AH a menos que se tenga un monitoreo adecuado.PULMONES Espacio muerto (V/Q) Shunt intrapulmonar oxigenacin, CO2Ventilacin mecnica a todos

Anestesia hipotensiva13Al parecer produce un aumento del espacio muerto por lo cual se aumenta la PCO2,Al parecer hay un del shunt pulmonar en los pacientes con AH, dependiente del medicamento utilizado (con NPS y NTG, pero no con isorane)Se prefiere la ventilacin controlada durante la AH, debido a que hay cambios en la oxigenacin y probablemente en la eliminacin de CO2 Hay incremento el la relacin Vd (volumen de espacio muerto)/Vt(volumen tidal) que resulta de la disminucin en la perfusin de reas no dependientes del pulmn.Esto se minimiza evitando posicines fowler > a 15 grados y el mantenimiento de una adecuado volumen intravascular.Buen mecanismo de autorregulacin.Baja resistencia A Renal (Difcil dilatar en hipotensin)PAM < 75 mmHg TFG.Rpida recuperacin sin secuelasNo aumento de azoadosRionesAnestesia hipotensiva14El flujo sanguneo renal normalmente equivale al 20-25% del GCLa circulacin renal se caracteriza por tener un buen mecanismo de autorregulacinLas arteriolas renales tienen un bajo tono vascular en reposo, por esto la habilidad para dilatarse en respuesta a la hipotensin es limitada.La TFG se mantiene hasta que la PAM cae por debajo de 73mmHg. A este nivel persiste una adecuada perfusin de las clulas renales, pero aparece oliguria.No es necesario el mantenimiento estricto de la diuresis durante la AH, puesto que se ha demostrado en estudios clnicos que hay una rpida recuperacin en la produccin de orina cuando se suspende la tcnica hipotensiva. PAM PIO.Nutricin ppalmente por vasos uveales.La PAM perfusin: complicaciones:Visin borrosaCegueraPosicin en ciruga: Evitar presin externa.

OjosAnestesia hipotensiva15La PIO consiste en la combinacin de la PA y del humor acuoso dentro del ojo.Al PAM PIOEl ojo tiene dos sistemas separados de flujo sanguneo, el retinal y el uveal. Los vasos uveales poseen esfnteres precapilares que le garantizar flujo sanguneo estable.El efecto de la hipotensin, en el flujo sanguneo del ojo contribuye en parte a las complicaciones de la AH, incluyendo visin borrosa y en raras ocasiones ceguera.Es fundamental en la posicin del paciente evitando la presin directa sobre los ojos.Las mediciones del flujo sanguneo a la piel y msculos ha dependido de los estudios realizados en animales.Experiencia clnica extensa con una variedad de drogas para anestesia hipotensiva sugiere que no hay dao en estos tejidos, pues no ocurre mioglobinuria, necrosis de piel ni debilidad muscular.Sin embargo en estudios experimentales se ha encontrado diferencia entre NPS y NTG, sugiriendo que el NPS y no la NTG impide la autorregulacin de la microcirculacin.Ambos afectan de manera similar la resistencia vascular, pero solo con la NTG se obtiene venodilatacinCon NPS una cantidad significativa de sangre se desvi a travs de shunt arteriovenosos con el uso de NPS.Se concluye entonces que la NTG tiene una marcada ventaja sobre el NPS, pero con la primera no se puede alcanzar muchas veces la meta hipotensiva deseada.USO RACIONAL DE HIPOTENSIN CONTROLADAMejorar el campo quirrgicoAnestesia hipotensivaPocos estudiosNo criterios claros de hipotensinValoracin de visibilidad subjetivatil para Cx endoscpica de SPNOsteotoma mandibularTimpanoplastiaReduccin hasta del 50% de perdidasMltiples estudios lo soportantil en:Osteotoma mandibularCx columnaArtroplastia de rodilla y caderaProstatectoma radicalReduccin de sangradoAnestesia hipotensivaNivel de hipotensin. Hasta obtener el efecto deseado. Prdidas sanguneas. Moderadas PA Significativamente las prdidas. Visibilidad quirrgica. Generalmente requieren menor presin.Anestesia hipotensivaReduccin de sangrado19El nivel de hipotensin no debe ser arbitrario, sino hasta obtener el efecto deseado.Los procedimientos quirrgicos se clasifican en dos grupos:En los que se busca minimizar grandes prdidas sanguneas (Reemplazo de cadera, fusin espinal). Moderadas PA pueden significativamente las prdidas.En los que se busca maximizar la visibilidad quirrgica (cx microscpica de odo medio). Generalmente requieren menor presin.Para todos los procedimientos debe haber un nivel de disminucin mnimo efectivo.Desafortunadamente los niveles de seguridad son ms difciles de establecer que el nivel de reduccin mnimo efectivo.El corazn y el cerebro son los rganos ms sensibles a reducciones crticas de la perfusin.La reduccin mnima efectiva debe ser individualizada, acorde con sus enfermedades intercurrentes. (Enf. coronaria, ECV isq)Morbilidad T. Alognica: 1/1000Efectos tcnica hipotensiva no pueden tener mayor morbimortalidad

Reduccin de sangradoAnestesia hipotensivaMortalidad: 0.055%

0.055%Enf coexistentesHipotensin extremaMala seleccin del paciente

Morbilidad: 3.3%

MareoDespertar tardoSncopeIsquemia miocrdicaTrombosis retinaACVSangrado POPAnuria

Lmites y complicacionesAnestesia hipotensivaESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIN ARTERIALFcil de administrarRpido inicio y rpido finEliminacin rpida sin metabolitos activosPocos efectos sobre rganos vitalesEfecto predecible y dosis dependienteAgente hipotensor idealAnestesia hipotensivaElevar el sitio quirrgico > que el coraznRiesgo de embolismoBloqueo ganglionar y Anestesia Regional.Remanso Sanguneo y bloqueo simpticoHiperventilar (hipocapnia = vasoconstriccin)MecnicasAnestesia hipotensiva24La posicin del paciente puede influenciar grandemente la tcnica anestsica hipotensiva.Particularmente con los bloqueadores ganglionares y con la anestesia regional.Cuando al paciente se la administra el hipotensor estando en supino, no tiene el mismo efecto que cuando se da posicin Fowler (efecto hipotensor ms marcado por remanso sanguneo en el lecho venoso que conduce a reduccin del RV y del GC)La elevacin del sitio quirrgico provee el beneficio adicional de PA en la herida. Por cada pulgada de elevacin vertical, la diferencia de PA a nivel cardaco y en el sitio quirrgico se 2mmHg. Por lo tanto es posible lograr una hipotensin significativa a nivel de la herida mientras se mantiene una perfusin adecuada al corazn y los otros rganos vitales. Hay que tener cuidado puesto que este mismo efecto se puede ver a nivel de la PPC, es decir que a pesar de que haya una adecuada PA en el brazo, el cerebro puede estar presentando hipotensin inaceptable (se evita cerrando el transductor de presin a nivel del cerebro)PEEP Retorno Venoso PA. PVC la PPC.

ISQUEMIA CEREBRALAnestesia hipotensiva25Se ha propuesto como un mecanismo para aumentar el efecto hipotensor de varios agentes farmacolgicos por medio de la del RV y del flujo sanguneo capilar pulmonar.Entre los efectos adversos se incluye el de la presin venosa cerebral, la cual la PPC produciendo o agravando o isquemia cerebral.Adicionalmente con cualquier procedimiento quirrgico con el paciente sentado, el PEEP puede reversar el gradiente de presin normal (izq-dcha) entre las aurculas, el riesgo de embolismo paradjico a travs de un agujero oval permeable que puede estar presente hasta en el 30% de la poblacin. El nfasis en la posicin vertical y en el PEEP como medidas para regular la hipotensin producida por medicamentos, ha perdido valor con el paso de los aos, debido a la introduccin de medicamentos de ms rpida accin y fcilmente titulables que posibilitan al clnico regular la presin sangunea por medio de su titulacin sin recurrir a dichas medidas.Simpatectoma Dilat venosa RV GC PA. Desventajas:Impredecible.No fcilmente titulableDuracin variableHipotensin marcadaEspinal: til para Cx de abdomen bajo y cadera

Epidural: la mejor tcnica para prtesis de cadera

Anestesia hipotensivaAnestesia raquidea26La anestesia epidural, que fue introducida en 1.950 es considerada un mtodo adecuado para producir hipotensin. Equivalen a una simpatectoma farmacolgica con anestsicos locales.Producen dilatacin arteriolar y venosa e hipotensin acompaados por un remanso sanguneo en el sistema venoso que RV y el GCSi el bloqueo se extiende hasta T1-T4, se afecta la inervacin simptica del corazn y por tanto se impedir la taquicardia compensadora.Lo impredecible de la hipotensin y los grandes volmenes necesarios son desventajas de sta tcnica.Anestsicos InhaladosIso CMRO2 y PABajas dosis, no PICAltas dosis: PICPerdida de autorregulacinEdema cerebral, injuria, isquemia RVS (Iso) GC (Halot y Enflu)HTA reboteTaquicardia refleja simpticoSNCCardiovascularUsar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantesOpioidesComo coadyuvantes en AHX bloqueo simpaticoMorfina, fentanyl, remifentanilRemi es el ms usado actualmenteEn adicin a sevo y propofolLa mejor tcnica hipotensiva, combinado con inhalado o propofol

Anestesia hipotensiva

Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076NITROPRUSIATO DE SODIODilatacin ppalmente arteriolarRpido inicio y recuperacin, corta accinNo afecta contractilidad cardaca, pero puede variar el GC segn volemiaRiesgo de toxicidadActiva el eje RAA reflejamenteNo afecta el FSC y mantiene la autorregulacinAnestesia hipotensivaNITROGLICERINADilatacin ppal venular de capacitancia, con rpido inicio de accinEsto puede afectar el GC si hay compromiso de la precargaCompensacin simptica rta bifsicaRta alterada BAG

Anestesia hipotensivaDERIVADOS PURINICOSATP y ADENOSINAMetabolismo a Ac ricoDilatacin de vasos de resistencia Aumento del GC, FSC y PICVasodilatacin coronaria riesgo RoboRiesgo de Bloqueo AVAnestesia hipotensivaTRIMETAFANBloqueador ganglionarNo selectivo Parasimptico y SimpticoCorta duracin, metabolismo por colinesterasas plasmticasRiesgo de liberar histamina, potenciar SchMezclado con nitroprusiato le disminuye la toxicidad y el riesgo de hipotensin severaAnestesia hipotensivaBLOQUEADORES ADRENORECEPTORESFENTOLAMINABloqueo a adrenrgicoESMOLOLb bloqueador cardio selectivoLABETALOLBloqueador a1, b1, b2 Sinergia con agentes inhaladorEnmascaran rta adrenal a la prdida sanguneaAnestesia hipotensivaOTROSHIDRALAZINARelaja msculo liso, disminuyendo RVSNICARDIPINACalcio antagonistaDialta vasos perifricosNo afecta tanto funcin miocrdicaPROSTAGLANDINA E1En estudios, parece adecuadaAnestesia hipotensivaINDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVAGrandes procedimientos ortopdicosArtroplastia total de cadera o cx de columna complicada Grandes tumoresCx exanguinante Cabeza y cuelloProcedimientos de Cx plsticaTestigos de JehovIndicacionesAnestesia hipotensiva37Muchas circunstancias y condiciones indican la posible necesidad de AH: Grandes procedimientos ortopdicos tales como artroplastia total de cadera o ciruga de columna complicada, cirugas de grandes tumores, de cabeza y cuello, y una variedad de procedimientos de plstica.Tambin se ha usado cuando las creencias religiosas impiden el uso de hemocomponentes.Antes de comenzar, la posicin del paciente debe ser discutida. sangrado campo qx visibleReemplazo cadera 1000cc vs 250 cc transfusin en 50%No sangrado POP adhesin del cemento al hueso incidencia de TVP requerimientos LEV

Ciruga OrtopdicaAnestesia hipotensivaMenos sangrado Mayor visibilidad QXCx odo: microcirugaOdo medio: menor obliteracin y fibrosisCx nariz: menor sangrado, mejor resultado

Ciruga de ORLAnestesia hipotensivaTCNICAS SEGN TIPO DE CIRUGACirugas donde se emplea hipotensin controladaNeurocirugaClipaje de aneurismas, malformaciones AV, reseccin de tumoraciones.OtorrinolaringologaCiruga de odo medio, ciruga endoscpica nasal, septoplastias.OrtopediaArtroplastia total de cadera, ciruga de raquis.Ciruga plstica y reconstructivaRitidectomas, microciruga reconstructiva.OftalmologaMicrociruga ocularOtrosAhorro de sangre en pacientes Testigos de Jehov sometidos a cirugas con riesgo de prdidas hemticas profusas. Pacientes con tipos de sangre de difcil obtencin.ORLCampo Qx exange (odo)Tcnicas y acceso Qx difcilesImposibilidad de controlar sangrado con clampaje o electro bistur

Elevar cabecera 15-20 + FarmacosAnestesia hipotensiva

Cx peditricaHalogenados usados: Iso, SevoRemifentanil + sevo: Odo medioAdecuado campo QxNo complicacionesAnestesia hipotensiva

Ortopedia

Oromaxilofacial

Anestesia hipotensivaUrologa

Anestesia hipotensivaNeurociruga

Anestesia hipotensivaEnfermedad renal, heptica o pulmonar severasECV, enf carotdea EAOCDiabetes mellitusAnemia e hipovolemia Reserva cardiovascular .Enf coronariaInestabilidad hemodinmica.HTA no tratadaInexperienciaContraindicacionesAnestesia hipotensiva50La microangiopatia diabtica hace que los pacientes pierdan la autorregulacin cerebral. Algunos escenarios en los que la AH est contraindicada de manera relativa.Las contraindicaciones se han relajado con el correr de los aos. Mejores drogas, mejor monitoreo y mayor experiencia con la tcnica han permitido que muchos pacientes se beneficien de esta tcnica.Historia de ECV, disfuncin renal, disfuncin heptica, claudicacin severa sugieren que el paciente tenga menor perfusin durante la tcnica.Pacientes con hipovolemia o anemia severa podran no ser candidatos adecuados, pues su reserva para perfusin orgnica estar disminuida.HTA crnica: La desviacin de la curva de autorregulacin a la derecha les aumenta el riesgo de muerte y morbilidad durante AH.El tratamiento adecuado de la HTA regresa la curva de autorregulacin a lo normal, por lo tanto puede ser segura la tcnica en pacientes bien controlados mdicamenteAH en ligadura de aneurismas IC es controvertida: Cualquier de la PAM o de la PIC, antes de la apertura del crneo aumentaran la presin transmural (=PAM-PIC) y por lo tanto el riesgo de ruptura.Enf Coronaria: es controvertido si pacientes con esta enfermedad se les puede practicar AH.

MonitoreoEKGPANIOxmetro + pletismografaCapnografaTemperatura (> perdida por dilatacin)Gasto urinario (Cx prolongada)CVC: Cx exsanguinantePAI: Nitroprusiato o nitroglicerinaElectrolitos y hematolgicos: IndividualizarAnestesia hipotensiva Degoute CS. Controlled hypotension. A guide to drug choice. Drugs 2007; 67(7): 1053-1076.HIPOTERMIA53Zonas de medicin: TCC: membrana timpnica (temperatura arteria cartida) mediante termmetro electrnico o esfago distal (temperatura aorta) mediante sonda especfica TCP: axila, frente o cara palmar de la mano mediante termmetros cutneos.Temperatura corporal central (TCC): en sujetos sanos oscila entre 36,1 y 37,4C.Temperatura corporal perifrica (TCP): 1-2C menos que la TCCHipotermia:Se define como la temperatura a nivel perifrico de 36 grados o a nivel central 35 grados.Hipotlamo centro regulador de temperatura.La anestesia regional hace mas hipotermia que en anestesia general, siendo mas marcado en anestesias combinadas (AGI + BR).Hipotermia56

HipotermiaLa anestesia general modifica el intervalo interumbral normal (llevndolo de 0.2 C a 4 C) de modo que la respuesta termorregulador compensatoria al fro se desencadena a los 34-35 C y la respuesta al calor a los 38 CHipotermiaHipotermiaClasificacion:Leve:35 a 32 o CTaquipneaTaquicardiaEscalofriosAtaxiaDisartriaDiuresis Fria

Moderada:32 a 28 o CDism. GCDepresion SNCArritmiasSevera:< 28 o COliguriaComaHipotensionTV/ FVIndicaciones de hipotermia inducida:Traumatismo crneo-enceflicoClipaje aneurisma cerebralReanimacin cardiopulmonarEncefalopata hipxica neonatalAccidente isqumico cerebralInfarto agudo de miocardioHipotermia60Fases de la hipotermia segn Sessler:

Fase 1 REDISTRIBUCIONHipotermia61Redistribucin interna del calor determinada por la vasodilatacin inducida por la anestesia general.Vasodilatacin= reduccin del umbral para la vasoconstriccin por inhibicin de la termorregulacin a nivel centralHipotermiaOpioides causan vasodilatacin perifrica, promoviendo flujo de calor a periferia llevando a la disminucin de la temperatura central.HipotermiaMecanismos de perdida del calor: Fase 2

Radiacin 60%Conveccin (corriente de aire alrededor del paciente) 25%Conduccin 5%Evaporacin por gases anestsicos 10%.Hipotermia64La segunda fase de la curva sigue un trayecto, casi lineal, de lento descenso de la temperatura central, que deriva de un disbalance entre la produccin metablica de calor y la prdida de este hacia el ambiente, que la excedeHipotermiaLa temperatura corporal de los pacientes puede descender de 1 a 1.5 grados durante la primera hora de anestesia general.El organismo no revierte hipotermia- lo estabiliza.Hipotermia66Mayor efectividad las medidas de aislamiento trmico y calentamiento activo HipotermiaHipotermiaTercera FaseConsiste en una meseta, donde la temperatura central permanece constante, aun durante cirugas prolongadas. El mantenimiento pasivo: equilibrio entre las prdidas = produccin metablica de calor sin la activacin de los mecanismos termorregulatoriosHipotermiaEfectos secundarios hipotermia:Hipotermia con escalofros3 veces mas trastornos de coagulacinRespuesta inmune alteradaCicatrizacinAcidosis metablica

3 veces mas infecciones post quirrgicas.2 veces mayor la vida media de los medicamentos.Vasoconstriccin que dificulta despertarloAumento del consumo de O2 por recalentamiento.

Hipotermia69Solucin:Monitorizar temperaturaImportante es la perdida de temperatura y debe tomarse cada 20 min.

Hipotermia70Importancia:1 litro de solucin en compartimiento central tomando como referencia la temperatura de un paquete de sangre es de 4 a 6 grados. En el compartimiento central representa 0.5 grados.Es ms eficaz evitar el enfriamiento que calentar un paciente hipotrmicoHipotermia71Que hacer?Temperatura ideal del quirfano: 22 grados Celsius.Calentamiento y humidificacin de vas areas.Sistemas de calentamiento de soluciones.Mantas trmicas:Conductivos (de contacto, calienta puntos apoyo- quemaduras)De agua (infeccin cruzada)Sistema de aire forzado con mantas convectivas (alrededor del paciente) se regula de 32, 37 y 43 grados Celsius.

Hipotermia72 Gutirrez S, Baptista W. Hipotermia postoperatoria inadvertida en el Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela. Anest Analg Reanim 2006;21(2):4-8Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology. 2000;92(2):578-96.Hipotermia