hipoglicemia neonatal jsaba

Hipoglicemia Hipoglicemia NeonatalNeonatal

Evaluación, diagnóstico y Evaluación, diagnóstico y manejomanejo

Int. Jorge Saba Zeidan

Universidad de los AndesInternado Electivo PediatríaMedicina

Santiago, 3 de marzo de 2009

IntroducciónIntroducción Glucosa: mayor fuente de energía para el Glucosa: mayor fuente de energía para el

funcionamiento del organismo.funcionamiento del organismo.

Almacenamiento de glicógeno cerebral Almacenamiento de glicógeno cerebral limitado.limitado.

Mayor demanda de glucosa por mayor relación Mayor demanda de glucosa por mayor relación cabeza-peso comparado con el adulto.cabeza-peso comparado con el adulto.

Lactato y cuerpos cetónicos también pueden Lactato y cuerpos cetónicos también pueden servir como energía.servir como energía.

IntroducciónIntroducción

Hipoglicemia es una patología Hipoglicemia es una patología frecuente en el RN.frecuente en el RN.

10% RN no pueden mantener 10% RN no pueden mantener glicemia glicemia > > 30 mg/dL si se atrasa su 30 mg/dL si se atrasa su primera alimentación 3-6 horas.primera alimentación 3-6 horas.

Hipoglicemia persistente o recurrente Hipoglicemia persistente o recurrente podría llevar a secuelas neurológicas.podría llevar a secuelas neurológicas.

Metabolismo de GlucosaMetabolismo de Glucosa

Durante periodo fetal:Durante periodo fetal:– 5-7 mg/Kg/min glucosa es entregado por 5-7 mg/Kg/min glucosa es entregado por

placenta (60 -80% de glucosa plasmática placenta (60 -80% de glucosa plasmática materna).materna).

– Enzimas para glucogenólisis y gluconeogénesis Enzimas para glucogenólisis y gluconeogénesis presentes desde el 1er trimestre.presentes desde el 1er trimestre.

– Limitada capacidad almacenaje de glicógeno.Limitada capacidad almacenaje de glicógeno.

– Limitada capacidad de degradación de glicógeno Limitada capacidad de degradación de glicógeno y proteínas.y proteínas.


Durante periodo neonatal:Durante periodo neonatal:– Cese abrupto del traspaso de glucosa al RN.Cese abrupto del traspaso de glucosa al RN.

– Glicemia actual del RN depende: última comida Glicemia actual del RN depende: última comida materna, duración trabajo de parto, tipo de materna, duración trabajo de parto, tipo de parto, administración de sueros.parto, administración de sueros.

– Glucosa plasmática en RNT sanos cae 2 Glucosa plasmática en RNT sanos cae 2 primeras horas, luego se mantiene primeras horas, luego se mantiene inmediatamente por glicogenólisis en inmediatamente por glicogenólisis en respuesta a epinefrina y glucagón, facilitado respuesta a epinefrina y glucagón, facilitado por disminución de insulina.por disminución de insulina.


Durante periodo neonatal:Durante periodo neonatal:– Glicógeno hepático se acaba en 8-12 horas.Glicógeno hepático se acaba en 8-12 horas.

– Después, glucosa plasmática se mantiene por Después, glucosa plasmática se mantiene por síntesis de glucosa: síntesis de glucosa: Lactato, glicerol, aá (alanina): GluconeogénesisLactato, glicerol, aá (alanina): Gluconeogénesis

– Para mantener homeostasis de glucosa: Para mantener homeostasis de glucosa: Glicógeno adecuado, sustratos para gluconeogénesis Glicógeno adecuado, sustratos para gluconeogénesis

(lactato, glicerol, aá, ácidos grasos libres), enzimas (lactato, glicerol, aá, ácidos grasos libres), enzimas hepáticas y funcionamiento endocrino normal.hepáticas y funcionamiento endocrino normal.

Contrarregulación Contrarregulación hipoglicémica normalhipoglicémica normal

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

A pesar de literatura extensa y A pesar de literatura extensa y compleja, NO EXISTE compleja, NO EXISTE CONSENSO:CONSENSO:

– DefiniciónDefinición– Toma de muestrasToma de muestras– SíntomasSíntomas– Significado de hipoglicemia asintomáticaSignificado de hipoglicemia asintomática– Manejo Manejo – Problemas con el desarrollo neurológico Problemas con el desarrollo neurológico

futurofuturo


Diferentes aproximacionesDiferentes aproximaciones EstadísticaEstadística::

– Distribución de curva en RNT y RNPT.Distribución de curva en RNT y RNPT.

– Una concentración de glucosa Una concentración de glucosa < a 2 DS < a 2 DS representaría hipoglicemia.representaría hipoglicemia.

– Estudios < 45mg/dL hipoglicemia (IC Estudios < 45mg/dL hipoglicemia (IC 95%):95%): Diferentes tomas de muestras, diferentes Diferentes tomas de muestras, diferentes

alimentaciones, etc.alimentaciones, etc.


Diferentes aproximacionesDiferentes aproximaciones ClínicaClínica::

– Concentración de glucosa que sea Concentración de glucosa que sea segura si no hay síntomas, o si mayor segura si no hay síntomas, o si mayor a esta, los síntomas desaparecen.a esta, los síntomas desaparecen.

– Estudio clásico muestra síntomas Estudio clásico muestra síntomas hipoglicémicos (temblores-coma) con hipoglicémicos (temblores-coma) con 25mg/dL, que desaparecen cuando 25mg/dL, que desaparecen cuando llegan a 40 mg/dL.llegan a 40 mg/dL.


Diferentes aproximacionesDiferentes aproximaciones NeurofisiológicaNeurofisiológica::

– Evaluando latencia de respuesta Evaluando latencia de respuesta estímulos auditivos evocados.estímulos auditivos evocados.

– < 46,8 mg/dL la latencia va < 46,8 mg/dL la latencia va aumentando.aumentando.

– También se ha medido con EEG.También se ha medido con EEG.


Diferentes aproximacionesDiferentes aproximaciones Desarrollo neurológico futuroDesarrollo neurológico futuro::

– Estudio Lucas et al:Estudio Lucas et al: 2/3 de RN presentan concentración de 2/3 de RN presentan concentración de

glucosa sanguínea glucosa sanguínea < 46,8 mg/dL por periodo < 46,8 mg/dL por periodo de tiempo entre 3 a 30 días.de tiempo entre 3 a 30 días.

Si hipoglicemia existió por 5 días Si hipoglicemia existió por 5 días consecutivos o separados, el riesgo de déficit consecutivos o separados, el riesgo de déficit neurodesarrollo aumenta significativamente.neurodesarrollo aumenta significativamente.

Euglicemia: glucosa sanguínea 54 a 108 Euglicemia: glucosa sanguínea 54 a 108 mg/dL.mg/dL.


GUÍAS NACIONALES 2005

El uso de un valor absoluto es convencional y de referencia:– Menor de 40 mg/dL en las primeras 72 horas– Menor de 45 mg/dL después de 72 horas.

Todo valor menor a 45 mg/dl requiere de un manejo y seguimiento apropiado.

INCIDENCIAINCIDENCIA

Depende de la definición y el método Depende de la definición y el método de toma de muestras.de toma de muestras.

Incidencia global 1-5 por 1000 RN Incidencia global 1-5 por 1000 RN vivos.vivos.– Aumenta a 8% en HMD.Aumenta a 8% en HMD.– 15% en PT15% en PT

Incidencia global en RN de alto riesgo Incidencia global en RN de alto riesgo puede llegar a más del 30%.puede llegar a más del 30%.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

SÍNTOMAS Y SIGNOSSÍNTOMAS Y SIGNOS

Dos grandes mecanismos:Dos grandes mecanismos:

– Activación SN autónomo: Activación SN autónomo: Secreción catecolaminas.Secreción catecolaminas. Taquicardia, ansiedad, sudoración y Taquicardia, ansiedad, sudoración y

palpitaciones.palpitaciones.

– Deprivación de glucosa cerebral:Deprivación de glucosa cerebral: Afección función neurológica.Afección función neurológica. SDR, rechazo alimentario, mioclonías, letargo, SDR, rechazo alimentario, mioclonías, letargo,

irritabilidad, hipotermia, convulsión, coma.irritabilidad, hipotermia, convulsión, coma.

SÍNTOMAS Y SIGNOSSÍNTOMAS Y SIGNOS

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Hipoglicemia TransitoriaHipoglicemia Transitoria

Hipoglicemia PersistenteHipoglicemia Persistente– Hipoglicemia que dura más de 7 días o

que requiere más de 12 mg/kg/min por vía EV para mantener glicemias normales.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA PERSISTENTEPERSISTENTE

Hiperinsulinismo Neonatal Hiperinsulinismo Neonatal PersistentePersistente

Hiperinsulinismo congénito, hipoglicemia Hiperinsulinismo congénito, hipoglicemia hiperinsulínica de la infancia.hiperinsulínica de la infancia.

Causa más frecuente de hipoglicemia Causa más frecuente de hipoglicemia persistente en el menor de 1 año.persistente en el menor de 1 año.

Incidencia estimada 1 en 50000 RN vivos.Incidencia estimada 1 en 50000 RN vivos.

Consanguinidad como factor de riesgo.Consanguinidad como factor de riesgo.


Inicialmente descrita como Inicialmente descrita como hipoglicemia idiopática.hipoglicemia idiopática.

1995: se descubre Re de sulfonilurea 1995: se descubre Re de sulfonilurea (SUR) ligado al canal de potasio (Kir (SUR) ligado al canal de potasio (Kir 6.2), que regulan secreción de 6.2), que regulan secreción de insulina en páncreas.insulina en páncreas.– Son los genes más afectados.Son los genes más afectados.


RN GEGRN GEG

RN con hipoglicemia severaRN con hipoglicemia severa

Requiere CG elevadas en los Requiere CG elevadas en los primeros díasprimeros días

Déficit Hormonas Déficit Hormonas ContrarreguladorasContrarreguladoras

Déficit de cortisol o GH es causa de Déficit de cortisol o GH es causa de hipoglicemia neonatal asociada a trastornos hipoglicemia neonatal asociada a trastornos endocrinos.endocrinos.

Hipopituitarismo: incidencia de hipoglicemia Hipopituitarismo: incidencia de hipoglicemia 40%, pudiendo ser la forma de presentación.40%, pudiendo ser la forma de presentación.

Micropene, disfunción hepática con Micropene, disfunción hepática con colestasia, malformaciones de línea media, colestasia, malformaciones de línea media, displasia septo-óptica, nistagmus.displasia septo-óptica, nistagmus.

Déficit Hormonas Déficit Hormonas ContrarreguladorasContrarreguladoras

GH y cortisol importante rol generando E GH y cortisol importante rol generando E alternativa y estimulando producción de alternativa y estimulando producción de glucosa.glucosa.

GH GH < 10ng/mL + hipoglicemia, hipopituitarismo.< 10ng/mL + hipoglicemia, hipopituitarismo.

Defecto en Re ACTH + cortisol bajo + Defecto en Re ACTH + cortisol bajo + hiperpigmentación (MSH).hiperpigmentación (MSH).

Deficit de glucagón y catecolaminas son raros.Deficit de glucagón y catecolaminas son raros.

Errores Congénitos del Errores Congénitos del MetabolismoMetabolismo

Errores enzimáticos: Errores enzimáticos: – Síntesis o degradación de glicógenoSíntesis o degradación de glicógeno– GluconeogénesisGluconeogénesis– Defecto en la oxidación de ác. grasosDefecto en la oxidación de ác. grasos

Por lo general, requieren varias horas Por lo general, requieren varias horas de ayuno para manifestarse.de ayuno para manifestarse.


Déficit glucosa 6-fosfatasa Déficit glucosa 6-fosfatasa o Enf. de almacenamiento o Enf. de almacenamiento

de glicógeno tipo Ide glicógeno tipo I – Hepatomegalia masiva + HHepatomegalia masiva + H– Aumento triglicéridosAumento triglicéridos– Aumento lactato +++Aumento lactato +++– Acidosis metabólica con Acidosis metabólica con

taquipnea e hiperventilacióntaquipnea e hiperventilación– Hiperuricemia, Hiperuricemia,

hipofosfatemia, mal hipofosfatemia, mal funcionamiento plaquetario.funcionamiento plaquetario.


Déficit fructosa 1,6- Déficit fructosa 1,6- difosfatasadifosfatasa– Defecto en Defecto en

gluconeogénesisgluconeogénesis– Síntesis de glicógeno y Síntesis de glicógeno y

degradación están degradación están intactosintactos

– Hipoglicemia sólo en Hipoglicemia sólo en ayunos prolongadosayunos prolongados


Galactosemia o déficit Galactosemia o déficit galactosa-1-galactosa-1-fosfatouridil transferasafosfatouridil transferasa– Incidencia 1:100000Incidencia 1:100000– Hipoglicemia + ictericia Hipoglicemia + ictericia

con o sin hepatomegaliacon o sin hepatomegalia– Sepsis por E. Coli.Sepsis por E. Coli.– Acumulación galactosa 1-Acumulación galactosa 1-

PP Tóxico en tejidosTóxico en tejidos CataratasCataratas HepatomegaliaHepatomegalia Sindrome FanconiSindrome Fanconi Falla ováricaFalla ovárica

– Screening en otros Screening en otros centroscentros


Intolerancia fructosa Intolerancia fructosa hereditariahereditaria– Déficit fructosa-1-Déficit fructosa-1-

fosfato aldolasafosfato aldolasa– Síntomas en RN solo si Síntomas en RN solo si

LM o leche de vaca LM o leche de vaca suplementada con suplementada con fructosa (fórmulas)fructosa (fórmulas)

– Lleva a hipoglicemia por Lleva a hipoglicemia por acumulación de fructosa acumulación de fructosa 1-P 1-P

– Síntomas ocurren rápido Síntomas ocurren rápido al alimentaral alimentar


Defecto en oxidación de ác. grasosDefecto en oxidación de ác. grasos– Oxidación de ác. grasos: rol importante en la Oxidación de ác. grasos: rol importante en la

producción de energía a partir de los lípidos. producción de energía a partir de los lípidos.

– En períodos de ayuno, los ác. grasos son usados En períodos de ayuno, los ác. grasos son usados para la síntesis de cuerpos cetónicos: energía para la síntesis de cuerpos cetónicos: energía requerida. requerida.

– Clínicamente se expresan con hipoglucemia no Clínicamente se expresan con hipoglucemia no cetósica, insuficiencia hepática aguda, cetósica, insuficiencia hepática aguda, miocardiopatía, miopatía o incluso la muerte miocardiopatía, miopatía o incluso la muerte desencadenada por un ayuno prolongado. desencadenada por un ayuno prolongado.


Defecto en oxidación de ácidos grasosDefecto en oxidación de ácidos grasos– Más de 20 defectos genéticos.Más de 20 defectos genéticos.

– Su herencia es autosómica recesiva y la frecuencia Su herencia es autosómica recesiva y la frecuencia

global de presentación es desconocida.global de presentación es desconocida.

– Se ha estimado entre 1 por 9.000 a 1 por 60.000 Se ha estimado entre 1 por 9.000 a 1 por 60.000 recién nacidos (RN) para el déficit de acil-CoA recién nacidos (RN) para el déficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD), el deshidrogenasa de cadena media (MCAD), el defecto más frecuente dentro de este grupo de defecto más frecuente dentro de este grupo de errores congénitos del metabolismo. errores congénitos del metabolismo.

EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN Y MANEJOMANEJO

¿A quién monitorizar?¿A quién monitorizar?

Niños con mal estado generalNiños con mal estado general

Niños con factores de riesgo:Niños con factores de riesgo:– Condiciones maternas:Condiciones maternas:

Diabetes, fármacos (b-bloqueadores, Diabetes, fármacos (b-bloqueadores, hipoglicemiantes orales), glucosa intraparto.hipoglicemiantes orales), glucosa intraparto.

– Problemas neonatales:Problemas neonatales: RNPT, RCIU, hipoxia-isquemia neonatal, RNPT, RCIU, hipoxia-isquemia neonatal,

hipotermia, infección, policitemia, niños en hipotermia, infección, policitemia, niños en nutrición parenteral, síndromes obvios. nutrición parenteral, síndromes obvios.

¿Cuándo monitorizar?¿Cuándo monitorizar?

A las 2-3 horas de vida.A las 2-3 horas de vida.

RN sintomáticosRN sintomáticos

¿Cómo monitorizar?¿Cómo monitorizar? Método ideal: rápido, seguro, barato, Método ideal: rápido, seguro, barato,

muestra pequeña, basada en sangre total, muestra pequeña, basada en sangre total, disponible en el sitio.disponible en el sitio.

Plasma o suero son las muestras Plasma o suero son las muestras preferidas en los laboratorios.preferidas en los laboratorios.

Valor glicemia en plasma son 10 -18% más Valor glicemia en plasma son 10 -18% más altos que en sangre total.altos que en sangre total.

Sangre arterial > capilar > venosa.Sangre arterial > capilar > venosa.

¿Cómo monitorizar?¿Cómo monitorizar?

Cintas reactivas y glucómetros de Cintas reactivas y glucómetros de reflectancia carecen de reflectancia carecen de reproducibilidad y control de calidad. reproducibilidad y control de calidad.

Sujeto a error de limpieza piel y Sujeto a error de limpieza piel y variación del hematocrito.variación del hematocrito.

¿Investigación adicional?¿Investigación adicional? Pacientes:Pacientes:

– Hipoglicemia sintomática, RNT sano, AEG.Hipoglicemia sintomática, RNT sano, AEG.

– Hipoglicemia con convulsiones o alteraciones de Hipoglicemia con convulsiones o alteraciones de conciencia.conciencia.

– Hipoglicemia persistente o recurrente.Hipoglicemia persistente o recurrente.

– Hipoglicemia con requerimiento > 10mg/Kg/min.Hipoglicemia con requerimiento > 10mg/Kg/min.

– Hipoglicemia + defectos línea media o micropene, Hipoglicemia + defectos línea media o micropene, etc.etc.

– Historia familiar de muerte súbita infantiles, sindrome Historia familiar de muerte súbita infantiles, sindrome de Reye o retraso del desarrollo.de Reye o retraso del desarrollo.

¿Investigación adicional?¿Investigación adicional?

Muestra crítica: Momento de Muestra crítica: Momento de hipoglicemiahipoglicemia– Mide precursores metabólicos, hormonas de Mide precursores metabólicos, hormonas de

contrarregulación.contrarregulación. Glucosa, Insulina, Cortisol, Lactato, Piruvato, GH, Glucosa, Insulina, Cortisol, Lactato, Piruvato, GH,

IGFB-1, aá, ác. grasos libres.IGFB-1, aá, ác. grasos libres.

Provocación de hipoglicemia:Provocación de hipoglicemia: < 6 meses: hasta 8 horas.< 6 meses: hasta 8 horas. 6-8 meses: 12 horas.6-8 meses: 12 horas. 8-12 meses: 16 horas. 8-12 meses: 16 horas.

Otros exámenesOtros exámenes

IGBP-1 antes y después del ayuno.IGBP-1 antes y después del ayuno.

Test de estimulación con GlucagónTest de estimulación con Glucagón

Medición de sulfonilurea, etanol, salicilatos.Medición de sulfonilurea, etanol, salicilatos.

Análisis genéticos comercialmente Análisis genéticos comercialmente disponibles para identificar desordenes disponibles para identificar desordenes genéticos.genéticos.

Manejo y TratamientoManejo y Tratamiento

Hipoglicemia transitoriaHipoglicemia transitoria

HipoglicemiaHipoglicemia PersistentePersistente

hipoglicemia neonatal jsaba

Documents