HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA NEONATALNEONATAL

R3 RODOLFO VALVERDE BERNALES

DEFINICIÓNDEFINICIÓN Se ha definido como glucosa

menor de 40 mg/dl. en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl (2,5 mmol/L) después de 72 horas en RNT-RNPT

Algunos consideran que para todos los grupos de edad el límite inferior aceptable es de 47 mg/dl (2,6 mmol/L).

1 mmol=18mg de glucosa

GENERALIDADES

RN con signos clínicos anormales: < 40 mg/dl.

NN con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl. NN en riesgo asintomáticos: < 36.03 mg/dl al

menos en 2 mediciones consecutivas.

EPIDEMIOLOGIA Incidencia: de 5% a 7% en RNAT y de

3,2 % a 14,7 % en RNPT. Incidencia general de hipoglicemia

transitoria en RNT es de 0.5-4% 8% en RN GEG 20% en hijos de madre diabética.. 15% en prematuros ó RCIU.

1ª mitad del embarazo: Anabolismo materno. Insulina, depósitos.2ª mitad de embarazo: Crecimiento, demandas

del feto. Factores “anti insulínicos” disp de nutrientes para el feto.

Homeostasis de los H.C. en el feto

Lactógeno placentario, progesterona, estrógeno, sistemas de degradación de la insulina

El feto constante estado anabólico, provisto en forma continua de glucosa y otras fuentes de energía de la circulación materna. La glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres se transfieren a través de la placenta por transporte activo y pasivo.

Al acercarse al nacimiento se almacena glucógeno en el hígado, miocardio y grasa parda permitirá al feto enfrentar adecuadamente el periodo postnatal inmediato.

Durante en 3er. trimestre las reservas de glucógeno aumentan 10 veces.

Homeostasis de los Hidratos de Carbono en el feto

Homeostasis de hidratos de carbono en el RN

Trabajo de parto hormonas para adaptación al ayuno glucogenólisis y gluconeogénesis

Al nacer la glicemia está en un rango de 80 a 105 mg% (60 al 70% de la materna), desciende a las 2 horas de vida a valores de 40 a 60 mg%. A los 2 a 3 días sube a valores de 70 a 80 mg%.

En el RN muchos de los componentes de estos sistemas de adaptación al ayuno no se han desarrollado completamente:

-La gluconeogénesis ocurre cuando han transcurrido 4 a 6 h dv.-La capacidad hepática para producir cuerpos cetónicos madura a

las 12 a 24 horas luego del nacimiento. -En los RNT la cantidad de glucógeno hepático es suficiente sólo

para 10 horas.

Metabolismo Normal de la Glucosa

Parto:

* Mecanismo Adrenergico:

Glucagon Plasmático

Niveles de insulina plasmática

Favorece: Lipólisis – Glucogenolisis – cetogenesis

Periodo Neonatal:

Glucagon: activación glucógenolisis

Neoglucogenesis por activación epinefrina

Lipólisis

Evolución de la Glicemia en RNEvolución de la Glicemia en RNAl nacimiento:

- Vena umbilical: 60 – 80 % de la glicemia materna

- 2 primeras horas de nacido ↓

- 4 a 6 horas se estabiliza 50 – 60 mg/dl

- Hígado libera glucosa a un tenor : 4 – 6 mg/kg/min

- Consumo basal de glucosa en RN: 5-6 mg/kg/min

FISIOPATOLOGÍAGLUCOSA EN LA ADAPTACIÓN A GLUCOSA EN LA ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINALA VIDA EXTRAUTERINA

•Mecanismos principales para le aporte de glucosa, en el RNT:

Usando sus reservas de glucógeno.

Gluconeogénesis a partir de AA

•Tras la interrupción de la circulación placentaria al nacer, se produce una disminución de los valores de glucemia, que alcanza los valores más bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenómeno se autolimita)

•El RNPT: Escaso depósito de glucógeno

Sistemas enzimáticos: inmaduros

Escaso tejido adiposo

ETIOLOGÍA

1. UTILIZACIÓN EXCESIVA1. UTILIZACIÓN EXCESIVA

HiperinsulinismoHiperinsulinismo

Gasto calórico acelerado: Sepsis, asfixia Gasto calórico acelerado: Sepsis, asfixia perinatalperinatal

Metabolismo energético anaeróbicoMetabolismo energético anaeróbico

Injuria cerebral aguda (hipermetabolismo Injuria cerebral aguda (hipermetabolismo cerebral) : 5 mg/min/100g de masa encefálicacerebral) : 5 mg/min/100g de masa encefálica

Errores innatos del metabolismoErrores innatos del metabolismo

• Hijo de madre diabética

• Eritroblastosis

• Hiperfunción de células beta

• Sindrome de Beckwith-Widemann

HIPOGLICEMIA → GLUTAMATO → EECC→ LESIÓN NEURONAL

• Galactosemia• Glucogenosis

2.2. PRODUCCIÓN INSUFICIENTEPRODUCCIÓN INSUFICIENTE

DISMINUCIÓN DE DEPÓSITOS DE GLUCÓGENO

DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA ENDÓGENA

Prematuridad

RCIU

SDR

PEG

Hijos de madre diabética

Grupos de riesgo de hipoglucemia

GRUPO DE RIESGOGRUPO DE RIESGO MECANISMOSMECANISMOS ACTITUD CLÍNICAACTITUD CLÍNICA

- Pretérmino (< 37 s)- Retraso crecimiento intrauterino

- Bajos depósitos glucógeno- Restricción de líquidos / energía- Inmadurez de resp. hormonal y enzim.- Dificultades en la alimentación

- Alimentación precoz, frecuente y adecuada- Glucosa IV si necesaria- Glucagón IM/IV

- Hijo de madre diabética- S. Beckwith-Wiedemann- Enfermedad hemolíticaRH

- Hiperinsulinismo transitorio

- Alimentación precoz, frecuente y adecuada.- Adecuado aporte de energía- Glucosa IV si necesaria- Diazóxido

- Síndrome desregulación islotes pancreáticos- Adenoma islotes pancreáticos

- Hiperinsulinismo

- Diazóxido- Somastostina- Pancreatectomia- Resección adenoma

- Estrés perinatal: asfixia perinatal, sepsis, policitemia, hipotermia

- Bajo depósitos de glucógeno Hiperinsul.- Dificultades alimenticias- Restricción de líquidos / energía

- Adecuado aporte de energía

- Drogas maternas: propa nol, agentes orales hipoglucemiantes

- Alteración de la respuesta de catecolaminas

- Alimentación precoz, frecuente y adecuada

- Insuficiencia adrenal- Deficiencia hipotalámica y/o hipopituitaria

- Deficiencia en hormonas con trareguladoras

- Adecuado aporte de energía- Hidrocortisona- Hormona crecimiento

- Errores congénitos metabolismo

- Defectos enzimas, glicogenolisis, gluconeogenesis y oxidación de ac. gr.

- Adecuado aporte de energía- Investigar etiología

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

TRANSITORIA: Duración < de 7 días: ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio. SINTOMÁTICA: Presenta signos clínicos.

PERSISTENTE: Duración > de 7 días. Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congénitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann)

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA NEONATAL RECURRENTE O PERSISTENTECAUSAS DE HIPOGLICEMIA NEONATAL RECURRENTE O PERSISTENTE

CLINICACLINICA

Tríada de Whipple:

1) Valor confiable de glucosa baja en sangre.

2) Signos y síntomas compatibles con hipoglucemia.

3) Resolución de los signos y síntomas después de restaurar la glucosa en sangre a valores normales.

MANIFESTACIONES CLINICASSINTOMAS DEL SNC SINTOMAS DEL SNA

Apnea, taquipnea

Cianosis, quejido

Convulsiones

Irritabilidad, temblor

Taquicardia

Dif. alimentacion, succion pobre

Estupor, letargia

Diaforesis

Inestabilidad H-D

Bradicardia

Aumento de las sec. Bronq.

Ileo paralitico

Hipotermia

Alteracion del tono muscular

Tomado y modificado de: Alkalay Al, Klein AH, Nagel RA. Sola A. Neonatal non-persistent hypoglycemia. Neonat intensive Care 2001;14:25-34. Comité de Estudios Fetoneonatales, Subcomité de Recomendaciones. Hipoglucemia en el recién nacido de riesgo. Arch argent pediatr 2002;100(5):153-5.

TRATAMIENTO

ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS

1. SINTOMÁTICA

2. ASINTOMÁTICA

3. RECURRENTE

Infusión de glucosa parenteral

Alimentación precoz

Infusión de glucosa parenteral

+ Intervención farmacológica

Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio

NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg

Dx10%) Iniciar infusión continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min

NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentación oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45’ después del

alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia

Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusión E.V.

PAUTAS DE MANEJO PARA RN ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA ≤ 45 mg/dL

Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%) Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 º Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4 º

En infantes sintomáticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%)

Después de 2 días de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reducción gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6 º

INFUSIÓN INTRAVENOSA DE GLUCOSA

Terapia Efecto Dosis

Corticoesteroides Baja utilización periférica de glucosa.Útil cuando se requiere glucosa arriba de 15 mg/kg/día

Hidrocortisona 5 a 15 mg/kg/dosisPrednisona 2 mg/kg/d

Glucagon Estimula glucogenolisis,Respuesta rápida con reservas de glucógeno, no RNP

30 mcg/kg con insulina normal300 mcg/kg si insulina aumenta

Diazoxido Inhibe secreción de insulina

15 mg/kg/d

Somatostatina Inhibe liberación de insulina y hormona crecimiento

5-10 mcg/kg cada 6 a 8hrs

Pancreatectomia subtotal

Disminuye secreción de insulina

Recurrencias 33%

HIJO DE MADRE DIABETICA Anomalías congénitas: 4 – 8% Macrosomia: 15 – 45%

Hipoglicemia:

Hipocalcemia Hiperbilirubinemia, policitemia Trauma

Retraso crecimiento intrauterino Cardiomiopatía hipertrófica Enfermedad de membrana hialina:

Surfactante

Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del páncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo.

HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA

Hiperglicemia Materna

Hiperglicemia Fetal

Hiperinsulinismo

Hipertrofia

Hiperplasia de células

Depósitos Glucógeno

Hiperinsulinismo

GlucosaSanguínea

Hipoglicemia

CeseSuministroGlucosa Materna

Glucógeno

Asintomática Sintomática

RespuestaHormonal

Glucogenolisis

(I) DURANTE LA GESTACIÓN (II) DESPUÉS DEL NACIMIENTO

Horarios de screeningHorarios de screening

Sintomatología HorarioRN en riesgo 1, 3, 6, 12. 24. 48, 72 h

RN sepsis, asfixia, shock en fase activa enfermedad

6, 8 h. (individualizar)

MBPN estables NPT 1 v/día después iniciar hasta 72 h. (individualizar)

MBPN en crecimiento 1 vez c/semana

RN asintomáticos 20-40 Después de 1 h. VO/fortif.* Después c/6 h hasta 48 h. (>50)

Asintomáticos < 20 Bolo, Líquidos EV: desp 1 h, c/hora o de aumentar VIG: 2 mg/kg/min si glicemia < 50.

Asintomáticos < 40 aún antes* Una vez glicemia > 50, c/6 h (48 h)

Sintomáticos: con signos HG En cualquier momento que necesite ser vigilado

Aproximación epidemiológicalos valores desviados de la media no necesariamente tienen correlación clínica y más bien se asocian a la alimentación

Aproximación clínicainicialmente se usaron valores a los cuales habían síntomas pero habían casos en que esos valores no los daban (hipoglicemia asintomática)

Aproximación metabólico endocrinaSería el nivel que genere una respuesta contra regulatoria. Pero esto no se da en los prematuros

Aproximación neurofisiológicaSe ha intentado medir los efectos de valores bajos sobre funcionamiento del SNC pero esta investigación no es posible .

Aproximación al Neuro desarrolloExploraron por Bayley el efecto de glicemia bajas y sólo llegaron a resultados de “umbrales operacionales”: