hipoglicemia 5.12.2013

HIPOGLICEMIA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI Departamentul Clinic II

Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

1

CUPRINS

• Definitie

• Clasificare

• Mecanisme compensatorii

• Efecte fiziopatologice

• Cauze

• Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat – Prevalenta – Factori de risc – Tratament – Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite – Educatia anturajului

2

HIPOGLICEMIA

– simptome şi semne sugestive de hipoglicemie (iniţial - transpiraţie, palpitaţii, senzaţie de foame - ulterior – vedere înceţoşată, greaţă, sincopă, convulsii, comă)

– hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator,

– dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de creştere la normal a glicemiei

Definitie - Triada Whiple

3

HIPOGLICEMIA

Simptome şi semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate

Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila

Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla

Paloare Ameteala Incetosarea vederii

Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire

Nervozitate Senzatie de “cap greu”

Comportament bizar

Coma hipoglicemica: - Debut brusc (în plina activitate); - Debut precedat de semne premonitorii; - Debut în somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).

4

• Prelungire QT

• Aritmii severe, IMA

- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica

• Tahicardie, cresterea TA

HIPOGLICEMIA

Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT

90 mg/dl 45 mg/dl

B A

QTc= 610 ms HR= 61 bpm

QTc= 456 ms HR= 66 bpm

International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

5

• La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la ˜ 50 mg/dl. • La pacientii cu diabet zaharat:

– < 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005 American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:1245–1249.

– < 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.

– utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator - definitie

6

Usoara

Simptomele autonome sunt prezente

Individul este capabil sa se auto-trateze

Moderata

Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente

Individul este capabil sa se auto-trateze

Severa

Necesita asistenta din partea altei persoane

Pierderea de cunostinta poate aparea

Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)

HIPOGLICEMIA

Clasificare

7

• Scaderea secretiei de insulina – la glicemie ˜ 80 mg/dl – creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea periferica de glucoza

• Glucagon – stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

• Stimularea simpatica – inhiba secretia de insulina – utilizarea periferica a glucozei – stimuleaza lipoliza si proteoliza – glicogenoliza în muschi

• Cortizol, hormon de crestere – în hipoglicemii prelungite, mai severe – nu contribuie substantial la contrareglarea acuta

HIPOGLICEMIA

Mecanisme compensatorii

8

HIPOGLICEMIA

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

Mecanisme compensatorii

9

• glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula nervoasa

• corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula nervoasa; operanta în timp

• leziuni cerebrale în hipoglicemia severa

– asemanatoare cu cele din hipoxie

– initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare

– ulterior modificari ischemice celulare

• hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile corticale — subcorticale —bulbare.

HIPOGLICEMIA

Efecte fiziopatologice

10

• Diabetul zaharat in tratament cu ADO / insulina

• Insuficienţa renală cronică (scăderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriţie, etc.)

• Intoxicaţia acută cu etanol – cea mai comună cauză de hipoglicemie severă cu mortalitate ridicată (inhibarea gluconeogenezei, inhibă eliberarea de cortizol şi hormon de creştere – hormoni hiperglicemianţi)

• Insuficienţa hepatică (scădere gluconeogeneză şi glicogenogeneză)

• Neoplazii (creşterea consumului de glucoză de către celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreţia de peptide cu acţiune asemănătoare insulinei)

• Boli endocrine: - insulinom, insuficienţă corticosuprarenală, insuficienţă hipofizară

• Nou-născuţi:

o prematuri

o din mame cu diabet gestaţional

• Sepsisul

• Hipoglicemia reactivă

HIPOGLICEMIA

Cauze frecvente

11

Pacienti cu control glicemic strâns:

- 2 episoade hipoglicemice / saptamâna

- minim o hipoglicemie severa /an.

• Multe episoade de hipoglicemie asimptomatica (<60mg/dl).

• DCCT cel putin un episod de hipoglicemie severa / an - 65% cazuri.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1

Severe hypoglycemia

Cognitive dysfunction,

loss of consciousness,

seizure, death

12

• Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an. • UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:

- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree - 11,2% din pacientii tratati cu insulina.

• Mai frecventa la tineri sau la persoanele vârstnice.

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2

0

10

20

30

40

Rata

anuala

(%

)

0 4 5 6 7 8 9 10 11

Cea mai recenta HbA1C (%)

Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.


13

Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu insulina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Fara hipoglicemii severe

Hipoglicemii severe

Dura

ta m

edie

a t

rata

mentu

lui cu

insulin

a (

ani)

DZ tip 2 DZ tip 1

Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.


14

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.

Dieta Chlorpropamid Glibenclamid Insulina

Orice Hipoglicemie Hipoglicemie severa

1.2

11

17.7

36.5

0

10

20

30

40

Media

(%

)

0.1

0.4 0.6

2.3

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Media

(%

)

Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina


15

ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.

38.7

11.69.8

0.6 0.1 0.10

10

20

30

40

Pro

centu

l de p

acie

nti c

u h

ipoglic

em

ie

Orice

hipoglicemie

Hipoglicemie severa

Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid Metformin Rosiglitazona

Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante


16

Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii cu afectare renala

Ris

cul d

e h

ipo

glic

emie

sev

era

(in

cid

en

ce r

ate

rati

o)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

+CKD / +Diabetes

– CKD / + Diabetes

+ CKD / – Diabetes

– CKD / – Diabetes

BRD cu RGF scazut

Diabet cu RFG normal

CJASN 2009;4:1121–27; Nephrol Dial Transplant 2011;26:1888–94

Scaderea ratei filtrarii glomerulare si diabetul cresc riscul de hipoglicemie

Scaderea RFG de alta cauza

Fara diabet iar RFG normal

Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara


17

1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39; 2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909; 3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72

% HbA1c at study end 7.3 6.4 6.9

% change from baseline -0.2 -1.7 -2.5

8.4

-1.0

7.5

-0.6

6.5

-1.0

ACCORD2

ADVANCE3

Tratament intensiv Tratament conventional

Paci

enti

cu

cel

pu

tin

un

ep

iso

d

hip

ogl

icem

ic s

ever

(%

)

0

5

10

15

20

25

VADT1

2.7% 1.5%

16.2%

5.1%

21.2%

9.9%

p<0.001 p<0.001 HR=1.86 (95% CI 1.40–2.40)

Hipoglicemia a fost asociata cu cresterea numarului de evenimente cardiovasculare, indiferent de modul de tratament (intensiv sau conventional) in

studiul VADT1

Hipoglicemiile si tratamentul intensiv


18

In cohortele de pacienti cu DZ >50% au prezentat episoade de hipoglicemie asimptomatica (nerecunoscuta) ce au putut fi identificate numai prin CGMS1,2,3

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.

2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.

3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

Pacienti cu ≥1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

0

25

50

75

100

Toti

pacientii

cu DZ

DZ tip 1

Pacie

nti,

%

DZ tip 2

55.7 62.5

46.6

n=70 n=40 n=30

Hipoglicemiile asimptomatice


• Tratament cu insulina sau sulfoniluree1

• Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2

• Varsta2,3

• Durata diabetului2

• Program neregulat de mese3

• Exercitiu fizic3

• HbA1c < 7%4

• Perioade de post

• Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7

• Hipoglicemie asimptomatica8

• Alcool9

Factori de risc pentru hipoglicemie


20

• Scaderea glicemiei la 60 – 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidrati de carbon;

- amânarea efortului fizic;

- modificarea dozei de insulina.

• Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

Tratament


21

• Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):

- Glucoza

- zahar

- lichide dulci

- La copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

10 g glucoza p.o. - ↑glicemia cu ˜ 40mg/dl pentru 30’

15 g glucoza p.o. - ↑glicemia cu ˜ 35 mg/dl in 20’

20 g glucoza p.o. - ↑ glicemia cu ˜ 60mg/dl pentru 60’

glicemia începe sa scada dupa ˜ 60’ de la ingestia glucozei

• Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta: pâine, biscuiti, cereale.

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1


22

• Glucoza iv (33 -50%) (20 – 50 ml glucoza 50%)

• Glucagon

adult: 1 mg im/iv

copil: 15 µg/kgc im/iv

contraindicatii:

- hipoglicemie prelungita,

-afectiuni hepatice,

- alcoolici,

- malnutriti.

- produce hiperglicemie rapid (10 -15 ’)

- nivelul glicemiei începe sa scada dupa ˜ 1,5 ore.

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1


23

• Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 – 50 ml glucoza 50%

• PEV glucoza 10% (durata variabila)

• Tratament adjuvant:

– diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;

– octreoctid.

• Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de insulina la pacienti cu rezerva functionala ß celulara).

• Coma necesita spitalizare mai multe zile.

Tratamentul hipoglicemiilor severe în DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree


24

• AVC, IMA

• Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

• Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

• Edem cerebral

• Mortalitate crescuta (mai mare în cazul vârstnicilor cu durata mare a DZ si complicatii macrovasculare si în cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite


25

• Cunoasterea simptomatologiei

• Sa încerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu zahar, suc de fructe, compot îndulcit)

• Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu DZ tip 1

• Sa aiba întotdeauna zahar/glucoza (la îndemâna)

• Determinarea glicemiei în cazul suspectarii unei hipoglicemii

• Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat


26

CUPRINS

• Definitie

• Clasificare

• Mecanisme compensatorii

• Efecte fiziopatologice

• Cauze

• Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat – Prevalenta – Factori de risc – Tratament – Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite – Educatia anturajului

27

hipoglicemia 5.12.2013

Documents