hemorragia en la gestacion
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HEMORRAGIA EN LA GESTACION
Diana lucia Monsalve García
M.D EN FORMACION
PCDR
PLACENTACIÓN NORMAL
Placentación
ImplantaciónMecanismo de la Implantación Receptividad del endometrio:
La implantación involucra tiempos precisos (día 21- 22 del ciclo, 7-8 post-fecundación).
Efectos hormonales (producción de GCH)
Cambios circulatorios (Migración del trofoblasto a las arterias espirales, causan desnervación y vasodilatación)
Señales bioquímicas del blastocisto.
El embrión humano llega e la cavidad uterina como
blastocisto
Segunda semana
Blastocisto:
• Capa externa Trofoblasto: proliferación en el tejido de la madre. A finales dela segunda semana se divide en 2: Capa externa: Trofoblasto: Citotrofoblasto (CI)
Sincitotrofoblasto(CE)
• Capa interna: Embrioblasto :
• Hipoblasto
• Epiblasto
Rápido crecimiento, rompen los vasos
sanguíneos que rodean el blastocito
La sangre de la madre acude a las nuevas lagunas creando un
entorno nutritivo para el embrión.
Disco germinal bilaminar
Crecimiento lento al final de la segunda semana, el disco bilaminar se
encuentra entre dos cavidades, sujeto por el pedículo de fijacion de la cavidad
coriónica, que luego será el cordón umbilical
El trofoblasto desarrolla las vellosidades necesarias para formar circulación útero
placentaria.
DIA 8
DIA 13
Las células de citotrofoblastopenetran en sincitiotrofoblasto y forman columnas rodeadas de
sincitio vellosidades primarias.
Tercera semana
Trofoblasto prolifera, las vellosidades se
combierten en corion fronduoso que dara
lugar a los cotiledones placentarios
La sangre materna riega el sistema para
alimentar el desarrollo
embrionario (nutre y oxigena)
En el embarazo cambia elutero de tamaño.a. Decidua basal
b. Decidua capsularc. Decidua refleja
(contacta con capsula uterina)
Intercambio nutrientes y oxigeno
Placenta previa
Se define como la implantación de la placenta enel segmento uterino inferior, traslapando oaproximándose al orificio cervical interno pordelante del polo fetal.
El cuadro clínico se caracteriza por hemorragiaindolora y sin causa aparente durante el tercertrimestre de la gestación.
La mujer con placenta previa siempre debe seratendida como una urgencia, su manejo eshospitalario, en una institución de altacomplejidad
Epidemiologia
• La incidencia ha aumentado y se estima actualmente en 1/200 gestaciones.
• La placenta previa supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre yconlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal.
• Se considera la 3ª causa de transfusión durante la gestación, parto y puerperio yla 2ª causa de histerectomía obstétrica.
Fisiopatología
• la implantación del blastocito en el segmento uterino inferior.
• El blastocito busca implantarse en el mejor sitio que supla sus necesidades, ubicándose en esta zona.
• Se puede pensar que esto sucede a causa de un retraso en la maduración del mismo.
• Edad • Multiparidad• Cesárea previa• Tabaquismo y Drogas • Raza• Hipertensión inducida
por el embarazo Que a su vez se presentan como factores de riesgo para esta patología.
FACTORES OVULARES FACTOR MATERNO
Cuadro clínico
• Sangrado indoloro que puede volverse más fuerte.
• El sangrado puede irritar el útero y dar lugar a contracciones uterinas.
• Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de pérdida del bienestar fetal a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolémico en la gestante.
• Puede ser causa de anemia.
Clasificación• Grado I: (placenta previa Lateral o Inserción
baja) implantación baja de la placenta en eltercio uterino inferior, se presenta casi a 5cm del orificio cervical interno pero no lo toca.
• Grado II: (placenta previa marginal) La placentallega al margen del orificio cervical interno, perono lo sobrepasa.
• Grado III: (placenta previa parcial) la placentacubre parcialmente el orificio cervical interno.
• Grado IV: (placenta previa central total): El OCIestá cubierto por completo por la placenta.
Nueva clasificación
• Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
• Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
• Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.
Diagnostico No necesita manifestar sintomas, durante la evaluación ecográfica de rutina entre las 20 a 24 semanas de gestación, Pero Siempre debe sospecharse PP en mujeres con hemorragia uterina durante la 2ª mitad del embarazo.
El uso de la ecografía transvaginal tiene exactitud diagnóstica de la placenta previa. Su utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para localizar la placenta.
El hallazgo de una PP parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución; lo más probable es que deje de serlo al avanzar la gestación.
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe realizar ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnóstico, y en casos de placenta previa grados III y IV, a las 32 semanas. Las placentas que son diagnosticadas en el 3er trimestre permanecen en su posición hasta en el 90% de los casos
TratamientoHospitalización
Considerar todas las causas de hemorragia durante la 2ª mitad de la gestación: lesiones vaginales o cervicales (pólipos, neoplasias, traumatismos), rotura de vasos previos, rotura uterina.
Control del bienestar fetal (signos vitales, frecuencia cardiaca)
Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas.
Reposo (ejercicios de MMII para evitar tromboembolismos)
Hemorragias del Tercer Trimestre mantener hematocrito materno ≥ 30% y Hb ≥ 10 g/L (control de pérdidas, controles analíticos y de las constantes maternas).
Control de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal; toma de muestras para hemoclasificación, cuadro hemático, y reservar dos unidades glóbulos rojos empaquetados
Estabilización hemodinámica.
Si la distancia del borde placentario al orificio cervical interno es mayor de 20 mm se puede intentar parto vaginal. Si la distancia de la placenta es de 0 a 20 mm se puede pensar en parto vaginal con vigilancia estricta materno-fetal en casos de estabilidad hemodinámica sin sangrado vaginal.
Pronóstico
La cesárea con alta posibilidad de sangrado
intraoperatorio (8 a 10%) por la presencia de várices,
la probabilidad de extensión de la incisión y la
posibilidad de acretismoplacentario .
Una posible complicación de la migración placentaria
es la vasa previa, con resultados potenciales
catastróficos. El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta previa y debe ser descartado siempre que se
presente esta entidad .
A nivel fetal la placenta previa se suele asociar a
restricción del crecimiento intrauterino, anemia e
hipoxia fetal.
El riesgo de presentar recurrencia de placenta
previa es de 4 al 8%.
Abruptio de placenta
También llamada ablatio placentae ohemorragia accidental. Se define como eldesprendimiento prematuro de laplacenta , normalmente insertada con locual se produce una hemorragia en elinterior de la decidua fetal o pareduterina. Produce una hemorragia queimpide la oxigenación fetal.
Epidemiologia
• El desprendimiento de placenta complica del0,4 al 1 % de los embarazos y su incidenciaparece estar aumentando, posiblementedebido al aumento en la prevalencia de susfactores de riesgo.
• Del 40 al 60 % de desprendimientos ocurrenantes de las 37 semanas de gestación y el 14 %antes de las 32 semanas, traduciéndose enpeores resultados fetales por ser prematura .
• Cerca de la mitad de muertes perinatalesocurren en el útero .
FisiopatologíaCausa precisa: no es muy conocida
Descripción: se inicia con la ruptura de losvasos maternos en la decidua basal, donde seinterconectan con las vellosidades de anclajede la placenta, produce hemorragia,incremento de la presión hidrostática y porultimo separación de la placenta subyacente .
Complicaciones: en el feto se produce hipoxia,acidosis, Casos extremos muerte. En la madre,cuagulopatia de consumo y trombocitopeniaque a la vez conllevan a falla renalhipoperfusión pulmonar, hemorragiaposparto, necrosis pituitaria, posparto ydiátesis hemorrágica
POSIBLE CAUSAEnfermedad crónica placentaria
basada en anomalías en el desarrollo temprano de las arterias
espirales (alteraciones en el proceso de invasión trofoblástica
en el primer trimestre) que conduce a una necrosis decidual
con activación de procesos inflamatorios, disrupción vascular y
finalmente sangrado.
Factores de etiología aguda: traumatismo abdominal
/accidente , uso de cocaína, tabaco, hidramnios y gestación
múltiple .o
Obstétricos y Médicos: Hipertensión Crónica,
Trastornos Hipertensivos, Malformaciones Uterinas, Cesárea Anterior , RPM,
Corioamnionitis Isquemia Placentaria En Embarazo
Previo (Preeclampsia, CIR)
FACTORES DE RIESGO
Sociodemográficos:Edad materna ≥ 35 años Multiparidad (≥ 3 hijos)
Sexo fetal masculino
Cuadro clínico Casos leves: el abrupcio puede pasar desapercibido, se presenta con
la sintomatología de una parto pretérmino y suele diagnosticarse después del parto, durante el examen de la placenta.
CASOS MODERADOS O SEVEROSDesprendimiento agudo de la placenta: • Sangrado vaginal brusco.• Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar • Contracciones uterinas hipertónicas. El útero rígido y
sensible.• Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).Desprendimiento crónico de placenta:
Sangrado intermitente leve pero crónico, con el tiempo esto conlleva a complicaciones oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y preclamsia. En ellas, los estudios de coagulación son normales y la ecografía puede identificar el hematoma placentario (tras las membranas, marginal o central).
Clasificación
Central: el centro de la placenta sesepara, la sangre queda atrapada entrela placenta y la pared uterina ygeneralmente no se presenta sangradovaginalMarginal: cuando el sangrado pasa a lavagina. La paciente puede tener doloruterino y el sangrado es a menudo másoscuro que el de la placenta previa.Completo: es el tipo más serio; laplacenta se separa totalmente de lapared uterina y produce sangradovaginal masivo.
grado I (leve): desprendimiento del 10 al30%. La paciente tiene actividad uterina,sangrado y dolor uterino leve. El feto y lamadre permanecen estables.Grado II (moderado): desprendimientodel 30 al 50%. La mujer tiene doloruterino y sangrado vaginal, permaneceestable, pero se empieza a evidenciarestado fetal insatisfactorio.Grado III (severo): Desprendimiento de más del 50% , la madre presenta tetania uterina con signos de hipovolemia, feto muerto. Se puede subdividir en a y b (con y sin coagulación vascular diseminada).
LOCALIZACION : GRADO DEL ABRUPCIO
DIAGNÓSTICO:es clínico, la presencia de
alteración del estado fetal, evidenciado en perdida de la reactividad y alteración
de los parámetros biofísicos
HALLAZGOS DE LABORATORIO: • Mirar niveles de fibrinógenos• Hematoma retroplacentario por ecografía• Alteración de las arterias uterinas, muesca diastólica
Tratamiento
PROCEDIMIENTO S GENERALES
• Hospitalización Monitorizaciónfetal
• Tensión arterial• Frecuencia cardiaca y diuresis
Canalizar dos accesos venosos,Reservar dos unidades deglóbulos rojos
• Tomar muestras para cuadrohemático, hemoclasificación, ydeterminar si existe coagulaciónintravascular diseminada.
GRADO DE DESPRENDIMIENTO Y EDAD GESTACIONAL
Leve : detener sangrado compromisomaterno fetal estable, edadgestacional <34 semana maduracióncon corticoides y uso moderado detocolítico. De la semana 36 finalizarel parto.Moderado o severo: planear de formarápida el parto ,se debe intentarparto vaginal . Se toma comoemergencia y se debe de contar conun grupo interdisciplinario monitoriainvasiva con líneas arteriales yvenosas, control estricto del gastourinario y manejo de lascomplicaciones tales comoinsuficiencia renal y coagulaciónintravascular diseminada
Pronóstico
El abrupcio es una emergencia materno-fetal seria. La tasa de mortalidad maternaes del 1%, asociada a choque hemorrágico,insuficiencia renal. La tasa de mortalidadfetal es del 20 al 30%, además es causaimportante de hipoxia, hipovolemia yanemia fetalEl riesgo de recurrencia en el siguienteembarazo es de 10-15%, en casos de dosabrupcio previos la recurrencia de un tercerabrupcio es del 25%
Prevención
La incidencia de abrupcio puede disminuirse evitando el hábito de
fumary el consumo de cocaína y
anfetaminas, y con un adecuado control
de los trastornos hipertensivos en el embarazo.
Ruptura uterina
Se define como la completa separacióndel miometrio con o sin expulsión de laspartes fetales en la cavidad uterinaperitoneal.La rotura uterina completa o catastróficase considera la complicación obstétricamás grave debido a su altamorbimortalidad materna y fetal,aunque el diagnóstico y tratamientoprecoces junto con las medidas desoporte han reducido de formaimportante la mortalidad materna. Debedistinguirse de la dehiscencia de unacicatriz previa que no penetra en laserosa o no produce complicaciones.
Epidemiologia
La rotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia está estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos. La
mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en casos con cicatriz previa.
La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento partos vaginales tras cesárea anterior.
Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %,siendo mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras cesárea (0,78%) que en aquellas en
las que se lleva a cabo una cesárea electiva (0,22%).4,5 Depende, en gran medida, de la localización de la
cicatriz uterina previa.
Factores de riesgo
• Cirugía uterina previa• Miomectomía• Cesárea Anterior• Plastía uterina• Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior• Ruptura uterina previa• Cesárea corporal o segmento corporal• Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa• Uso de prostaglandina EI (misoprostol) con cesárea previa
Fisiopatología
La ruptura completa del útero durante elembarazo es una emergencia obstétricarara que es generalmente catastróficapara la madre y el feto. La probabilidadde la ruptura uterina aumenta hacia eltérmino debido a la distención uterina yal aumento de la actividad de la misma, asu vez de factores de riesgo queaumentan dicha probabilidad
signos y síntomas: de la rupturauterina que se presentan pueden ser lamuerte fetal, el shock hipovolémico oel sangrado vaginal. En las pacientescon cesárea anterior y muerte fetal queintenten una prueba de trabajo departo, los primeros signos de la rupturauterina pueden ser el sangradovaginal y/o la hipotensión y taquicardiamaterna.
existen otras circunstancias que podríanfavorecer la rotura uterina: edad maternaavanzada, edad gestacional avanzada,peso fetal estimado de más de 4000g,intervalo entre partos menor de 18-24meses e histerorrafia en una capa
Clasificación Según el grado y según el origen
Incompleta : la serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. las membranas fetales no están rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mínimo.
Completa: Podría decirse que es la rotura uterina propiamente dicha. Es la disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal.
Traumática: ocurre por administración incorrecta de oxitócicos, manipulación obstétrica, cicatriz uterina de cualquier etiología.
Espontánea: ocurre en un útero grávido intacto y sin ninguna causa evidente.
Diagnóstico
• Registro cardiotocográfico anormal• Dolor abdominal severo,
especialmente si persiste entre contracciones.
• Dolor en el pecho o en el hombro y repentina perdida del aliento
• Dolor repentino en la cicatriz• Sangrado transvaginal anormal o
hematuria• Cese de la actividad uterina
previamente eficiente• Taquicardia materna, hipotensión o
choque.• Pérdida de la estación de la
presentación.
•
• Dolor suprapúbico intenso que nocede al finalizar la contracción
•Anillo patológico de retracción (signode Bandl)• Sangrado genital oscuro (signo dePinard)• Hematuria• Palpación fácil de ligamentosredondos (signo de Frommel)• Sufrimiento fetal
Luego de la ruptura uterina se encuentran los siguientes signos:
• Desaparición del dolor• Interrupción de la actividad uterina• Ascenso de la presentación • Sangrado genital• Signos de choque hipovolémico
Tratamiento
El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina es la laparotomía exploradoraoportuna, la cual se realizará después de estabilización y anestesia maternales.Una vez que el feto es entregado al pediatra, la hemorragia materna debecontrolarse, y si el útero no puede conservarse, la histerectomía puede serrequerida .En caso de ruptura completa con compromiso materno o fetal es necesariocanalizar dos accesos venosos, infusión de 2.000 cm3 de líquidos en bolo, toma demuestras para cuadro hemático, grupo sanguíneo y reserva de sangre.La rotura uterina puede ir acompañada de complicaciones tales como la lesión de lavejiga. En estos casos, tras la reparación de la vejiga será necesario dejar una sondavesical durante al menos 14 días. En el caso de lesión extensa de vejiga o uretral,será necesario consultar con el urólogo.
Pronóstico
Actualmente el pronóstico hamejorado gracias al mejor control delos partos deriesgo. La dehiscencia de una cicatriztransversa tiene una menormortalidad (<1%) que la de unacicatriz longitudinal ( 5%).La mejoría del pronóstico se alcanzamediante el reconocimientoinmediato delos síntomas y signos, para asíobtener un diagnóstico precoz yponer en marcha el tratamiento, queincluye laparotomía, medidas desoporte y profilaxis antibiótica.
Vasa previa
Definición
Es una variante anatómica poco común de la placenta.
Principalmente se presenta de dos formas, una con inserción
velamentosa del cordón, y otra con un lóbulo succenturiado de la placenta en su lado opuesto al
orificio cervical interno
Epidemiología
Ocurre en 1: 2.500 - 6.000 nacimientos. La
mortalidad perinatal depende del diagnóstico
oportuno.
Cuando el diagnóstico se hace en el control
prenatal, el 97% de los fetos sobreviven,
comparado con el 44% cuando no se diagnostica
Fisiopatología
En el transcurso del parto o durante la ruptura de
membranas (espontánea o mediante amniotomía).
Debido a que los vasos fetales dentro de las membranas no están
protegidos por la gelatina de Wharton y por eso se
pueden desgarrar.
El volumen sanguíneo de un feto es de
aproximadamente 250 cm3, en forma rápida
puede llevar a un feto a un estado exangüe.
Factores de riesgo
Fenómeno de “migración
placentaria” en casos de:
Placenta previaEmbarazos múltiples
Presencia de inserción
velamentosa del cordón
Lóbulos placentarios
Succenturiados o accesorios
Fertilización in vitro
Cuadro clínico
se manifiesta típicamente como una hemorragia de inicio súbito, al momento de la amniotomía o de la
ruptura espontánea
de membranas, con compromiso posterior del
bienestar fetal.
Diagnóstico Se puede realizar mediante palpación, o especuloscopia.
En casos de hemorragia anteparto y sospecha de vasa previa se puede tomar sangre del fondo del saco vaginal para identificar la presencia de hemoglobina fetal.
El test Apt es el más comúnmente realizado y se basa en la identificación de la hemoglobina fetal, teniendo en cuenta su resistencia a la desnaturalización por agentes alcalinos.
La presencia del cordón umbilical (líneas circulares o paralelas ecogénicas) hacer sospechar el diagnóstico.
Si tiene factores de riesgo se debe realizar doppler por medio de ecografía transvaginal en busca de vasos velamentosos sobre el orificio cervical interno.
La ecografía tridimensional, la angiografía y la RMN también han sido usadas para hacer el diagnóstico.
Tratamiento
Si el diagnóstico es efectuado previo al inicio del trabajo de parto, se debe realizar cesárea electiva, luego de comprobar madurez pulmonar o a las 35
semanas de gestación.
En caso de que dicha entidad haya pasado desapercibida y se sospeche en el momento que
ocurra la ruptura de membranas, la paciente requiere ser llevada a cesárea de urgencia debido a que aun con sangrados subjetivamente pequeños
puede presentarse la muerte fetal
Patogenia La hipertonía
Definición:Se denomina al desprendimiento, parcial o total, de la placenta, tanto durante el embarazo como durante el trabajo de parto.
Etiología:Asociado en el 40 al 60% de los casos con preeclampsia.
Signos de desprendimiento placentario
PatogeniaEl miometrio• comprime a las venas no así a las arterias • aumenta la presión en los capilares y en los lagos sanguíneos dando origen al desprendimiento.• El desprendimiento de los cotiledones origina acumulación de sangre entre la placenta y la pared uterina
constituyendo un hematoma retroplacentario.
La sangre puede disecar evacuarse al las fibras musculares, exterior y acumularse
Diagnóstico.
•Comienzo con dolor brusco e intenso•Hemorragia de color oscuro, poco abundante e intermitente (puede no estar presente)•Hipertonía uterina (Útero leñoso)•Si el desprendimiento es importante, el feto puede sufrir anoxia y muerte.•Anemia. Shock. Alteración de la coagulación.
El tacto vaginal revela tensión en las membranas ovulares.Si las membranas ovulares están rotas puede verse sangre mezclada con líquido
Diagnóstico diferencial: •Placenta previa•Rotura de seno marginal o vasa previa.•Rotura uterina•Procesos abdominales agudos
EvoluciónEs dependiente del área de desprendimiento.En casos de comprometer más del 50% de la placenta producir la inmediata muerte fetal y en casos desfavorables con graves cuadros de hemorragia y la muerte materna.
Tratamiento • Compensar el estado hemodinámica. • Se realiza cesárea de urgencia• Controlar la coagulación (el desprendimiento puede dar
hipofibrinogenemia)• Control de la atonía uterina.
Acretismo placentario
Definición:
Es un desorden caracterizado porla penetracion placentaria anormal dentro la pared uterina, debido a la ausencia de la capa de nitabuch en la desidua basalis,
dicha adherencia puede darse en una parte de la placenta o en toda ella.
• La incidencia del acretismo placentario esde 1 por cada 2.500 partos, es decir, sepresenta en el 0,0004% de los casos,siendo más frecuente en pacientes conplacenta previa; ocurre hasta en el 9,3% delas pacientes que cursan con esta entidad.
• La incidencia de acretismo ha aumentadohasta 10 veces en los últimos años debidoal aumento del índice de cesáreas. El 51%de las histerectomías obstétricas sonrealizadas por acretismo placentario
Epidemiología
• Placenta previa
• Edad materna mayor de 35 años
• Multiparidad
• Legrado previo
• Miomectomía previa
• Cirugía uterina previa
• Mioma submucoso
• El síndrome de Asherman
• Periodo intergenésico corto
• Feto femenino
• Técnicas de reproducción asistida
Factores de riesgo
El riesgo se incrementa según elnúmero de cesáreas previas. Sedescribe un aumento de 8 vecescuando se compara con pacientessin cicatrices previas y de 4 vecescon 2 cesáreas o más.
pacientes en quienes además dela cesárea exista placenta previaasociada, el riesgo se acrecientamucho más, reportándose hastade 34%, 56%, 75% y 100%después de 0, 1, > 2 cesáreas,respectivamente.
Clasificación
Placenta acreta: invade la
superficie del miometrio
Placenta increta: atraviesa el miometrio
Placenta pércreta: alcanza
la serosa y los órganos vecinos.
Cuadro clinico:Generalmente se presenta
con hemorragia posparto por imposibilidad de remoción
de la placenta, acompañada por signos de shock
hipovolémico y coagulopatía
DiagnosticoEcografía Transabdominal y Transvaginal:
Los hallazgos ecográficos que sugieren el diagnóstico de acretismo son:
Presencia de múltiples lagos placentarios alargados e irregulares (S: 79%, VPP: 92%).
Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica la extrema proximidad del tejido placentario a la serosa y a órganos vecinos.
Un adelgazamiento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de placentación anormal (S: 93%, E: 79%, VPP: 73%).
Protrusión de la placenta dentro de la vejiga.
Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la vejiga o adelgazamiento o disrupción de la serosa vesicouterina.
La presencia de vasos perpendiculares al eje uterino indica la presencia de vasos placentarios desde y hacia el miometrio o hacia órganos vecinos, generalmente se ha asociado con la presencia de diferentes grados de acretismo placentario
Doppler color: tiene un valor predictivo negativo del 95%. Sinembargo, los hallazgos que se han relacionado con placenta acretason: presencia de canales vasculares dilatados con flujo lacunardifuso, hipervascularidad en la interfase entre la placenta y la vejigacon vasos anormales y canales vasculares subplacentarios periféricosdilatados con flujo venoso pulsátil sobre el cérvix uterino.
Resonancia magnética nuclear: se recomienda cuando los hallazgoscon la ecografía no son conclusivos y se requiere confirmar el grado,extensión y localización placentaria en la toma de decisionesquirúrgicas
Tratamiento
Conservación del útero
• Cesárea clásica para evitar la placenta.
• Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorción posterior.
• Ligadura o embolización profiláctica de las arterias uterinas o hipogástricas.
• Inyección intramiometrial de prostaglandina f2α.
• Empaquetamiento uterino.
Histerectomía
•Cesárea clásica
•Evitar la remoción de la placenta
•Cistotomía deliberada para facilitar la movilización de la vejiga
•Cateterizar uréteres
•Ligadura o embolización de las arterias hipogástricas
Las indicaciones de histerectomía en placenta acreta incluyen:
•Problemas técnicos anticipados, con imposibilidad para ser reparados.
• Imposibilidad técnica de realizar hemostasia segura.
• Infección
Como regla general, la cesárea debe ser realizada a las 37
semanas encasos de placenta acreta
y de 35 semanas en increta y percreta.
Pronóstico
El acretismo placentario se asocia con una tasa demortalidad del 7% y alta morbilidad intraoperatoria ypostoperatoria dada por hemorragia masiva, coagulaciónintravascular diseminada, SDRA, infección y lesión deórganos vecinos (lesión de uréter, colon y vejiga).
Hasta el 46% de las pacientes requieren UCI luego de lahisterectomía y existe un riesgo de recurrencia del 60% enuna nueva gestación.
Inversión uterina
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo dentro de si mismo y que puede llegar al orificio vulvar
INCIDENCIA :
1 en 50.000 - 120.000
1 en 20-25000 partos
- INVERSION PARCIAL : Fondo uterino invertidoqueda en contacto con el cuello uterino.
- INVERSION TOTAL: Fondo uterino invertido en sutotalidad sale a través del cérvix y vagina.
Según la duración en tiempo desde el parto hasta el momento del
diagnóstico
AGUDAPRIMERAS 24 HORAS
PUERPERALES
SUBAGUDA DE 24 HS AL 1 MES
CRÓNICA DE 4 SEMANAS O MÁS
CAUSAS DETERMINANTES
• Hipotonía uterina
• Malformaciones congénitas
• Miomatosis del fondo uterino
• Acretismo total o parcial
• Canal de parto entreabierto
• Laxitud de la pared uterina y de los ligamentos de sostén.
• Presión excesiva sobre el fondo uterino.
• Brevedad de cordón
• Tracción excesiva del cordón umbilical
• Placenta adherente
• Implantación de la placenta en el fondo uterino
CAUSA PREDISPONENTES
• Primiparidad
• Macrosomía
• Presión en el fondo uterino (maniobra de Credé)
• Vaciamiento repentino del útero distendido
• Extracción manual de la placenta
Otros factores asociados:
Cuadro clinico
• Dolor intenso en hipogastrio
• Hemorragia (94%), signo inicial por atonía
• Shock (40%), hipovolémico y neurogénico
• Ausencia de fondo uterino a la palpación.
• Presencia de masa firme y dura en el canal
Reposiciónmanual del útero
A. El fondo uterino invertido se toma en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior.
B. El útero se eleva en la pelvis y se dirige ejerciendo presión hacia el ombligo después de haber extraído la placenta.
C. Resultado final tras la extracción placentaria.
MANIOBRA DE JHONSON
Tratamiento quirúrgico
ABORDAJE ABDOMINAL:
• Huntington: se procede a reducir la inversión mediante tracción escalonada con pinzas, hacia arriba para restaurar el útero a su posición normal
• Haultain: incisión posterior del anillo cervical, reposición del útero y reparación del anillo.
ABORDAJE VAGINAL:
• Spinelli: se practica por vía vaginal y consiste en practicar una colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción, reposicionar el útero y luego cerrar por planos el útero y el peritoneo del fornix anterior.
• Operación de Küstner: se corta el anillo de constricción en su línea media anterior para luego reparar el cuello como una histerotomía vaginal.