Hasi szervek anatómiájának

fontos szempontjai

Hasfal, hasi situs, peritoneum, portális keringés, beidegzés, hasi fájdalom

A peritoneum rajzokat Dr. Weiczner Roland adjunktus készítette

Szegedi Anatómiai Intézet

A széles hasizmok aponeurosisai a rectus

hüvely és a linea alba területén összefonódnak Rajzok: Dr. Mihály András

Obliquus externus - internus

Transversus - obliquus internus

Transversus abdominis

OE

OI

T

OI T T

A linea arcuata alatt minden aponeurosis előre kerül (nyilak).

A hasfal szerkezete: canalis inguinalis

Anulus inguinalis superficialis: a MOE aponeurosis nyílása (zöld karika).

Anulus inguinalis profundus: fascia transversalis nyílása (a vasa epigastrica-tól

lateralisan – plica epigastrica).

4: lig. reflexum; 3: lig. lacunare; 5: tendo conjunctivus; 6: transversus abdominis;

7: obliquus internus; 8: obliquus externus; LA: linea alba; LV: lacuna vasorum.

A zöld karikában a funiculus spermaticus, alatta a canalis femoralis, csillaggal jelezve.

Direkt hernia

(barna nyílnak megfelelően).

Indirekt hernia: a canalis

inguinalis üregén keresztül.

Rajzok: Dr. Mihály András

Topográfia: hasi régiók

Supracristalis sík

Subcostalis sík

Medioinguinalis sík

1. Jobb hypochondrium

2. Epigastrium

3. Bal hypochondrium

4. Jobb lateralis régió

5. Umbilicalis régió

6. Bal lateralis régió

7. Jobb inguinalis régió

8. Regio pubica

9. Bal inguinalis régió 1 2 3

4 5 6

7 8 9

L II

L IV

Situs abdominalis #1

Xiphoid

process

Costal arch

Transverse colon

Greater omentum

Gastrocolic lig.

Diaphragm

Round ligament Stomach

Left liver lobe Falciform ligament

Right liver lobe Costal arch

Situs abdominalis #2

Greater

omentum

Transverse

colon

Transverse

mesocolon

Jejunum

Sigmoid colon

Transverse colon Omental taenia

of the colon

Omental

appendices

Cecum

Taenia coli

Ileum

Situs abdominalis #3

Greater omentum

Root of mesentery

Transverse

mesocolon

Duodenojejunal

flexure

Transverse colon

Right liver lobe

Mesentery

Left liver lobe

Cecum Taenia coli

Vermiform

appendix

Ileum

Sigmoid colon

Situs abdominalis #4

Costal arch

Ascending colon

Transverse colon Transverse colon Gastrocolic lig.

Diaphragma

Jejunum

Falciform lig.

of the liver

Cecum

Free taenia of the

colon Ileum

Stomach

Sigmoid colon

Left liver lobe

Cavum peritonei és hasüreg

• Cavum peritonei

• Praeperitonealis térség

• Retroperitonealis térség

• Infraperitonealis térség (→ pelvis minor)

• Bursa omentalis

Bursa omentalis

Foramen omentale

Hepar

VCI Ao.

Latus

dextrum

Latus

sinistrum

Recessus

hepatorenalis

Lig. falciforme

hepatis

Lig. hepato-

duodenale

(ChoVA)

Lig. gastro-

lienale

Lig.

lienorenale Th XII.

Peritoneum kettőzetek • Omentum minus: lig. hepatogastricum + hepatoduodenale

• Omentum majus: négy réteg (lig. gastrolienaleval folytonos)

• Mesenterium (bélfodor)

• Mesoappendix (appendix vermiformis)

• Mesocolon transversum

• Mesocolon sigmoideum

• Mesorectum (rectum felső 1/3)

• Ligamentum gastrolienale

• Lig. gastrocolicum (nagygörbület – mesocolon transversum)

• Lig. phrenicolienale

• Lig. lienorenale

• Lig. falciforme hepatis

• Lig. coronarium hepatis (dextrum et sinistrum)

• Lig. triangulare dextrum et sinistrum

• (Lig. hepatorenale)

• Lig. phrenicocolicum (sustentaculum lienis)

• „Omentum” az operimentum (latin) főnévből, mely takarót, fedelet jelent. Görög neve: epiploon.

Peritoneum recessusok, excavatiók

• Duodenalis recessusok: superior, inferior

• Caecalis recessusok: r. ileocaecalis inferior, superior, r. retrocaecalis

• Recessus intersigmoideus

• Bursa omentalis recessusai: recessus superior, inferior, lienalis

• Excavatio rectouterina, vesicouterina

• Excavatio rectovesicalis

H

D

P

G

Ct

R U

Vu

J/ I

BO

Lig. coronarium dextrum

Lig. hepatorenale

Area nuda hepatis

Lig. hepatogastricum

Lig. gastrocolicum

Omentum

(Epiploon) majus

Mesocolon transversum

Mesenterium (proprium)

Recessus superior

bursae omentalis

Recessus inferior

bursae omentalis

Excavatio rectouterina (DOUGLAS)

Excavatio vesicouterina

(Cavum peritonei legmagasabb

recessusa álló testhelyzetben.

Üreges szerv perforációjakor

szabad hasűri levegő itt

ábrázolódik a rekesz alatt.)

(Cavum peritonei legmélyebb recessusa

álló testhelyzetben. Folyadékgyülem

eltávolítása: DOUGLAS-punctio a fornix

vaginae posterior-on keresztül.)

Recessus subphrenicus

Kék nyilak: bursa

omentalis sebészi

megnyitási útvonalai a

pancreas műtéteihez.

Piros sávok:

összenövési vonalak.

Lig. latum uteri

Pars superior

duodeni

Rectum Mesorectum

Mesoappendix

Mesenterium (proprium)

Mesocolon sigmoideum/

Mesosigmoideum

Flexura duodenojejunalis

Cardia

Hasfal

Peritoneum parietale

VCI

Mesocolon transversum

Peritoneum Duplicaturák

Area nuda hepatis

Colon ascendens Colon descendens

Zöld vonal:

a peritoneum

viscerale áthajlása

a fali lemezbe

(a peritoneum

hátsó hasfali

„áthajlási vonalai”).

Radix mesenterii (L II.)

Peritonealis recessusok

Recessus intersigmoideus

Recessus lienalis

Recessus superior

Recessus inferior

Recessus ileocaecalis inferior

Recessus ileocaecalis superior

Bursa

omentalis

Recessus duodenalis inferior

Recessus duodenalis superior

Foramen omentale/

epiploicum (WINSLOW)

A peritoneum recessusai

Recessus retrocaecalis

Recessus ileocaecalis

superior

Recessus ileocaecalis

inferior

Plica caecalis

Plica ileocaecalis

Caecum

Appendix

vermiformis

Ileum

terminale

A peritonealis recessusok potenciális belső sérv kialakulási

helyek, amelyek ugyanúgy kizáródhatnak (bélstrangulatio,

pl. adhaesiók révén), mint a külső, hasfali sérvek.

Peritoneum beidegzése

• Peritoneum parietale: somatosensoros (erős fájdalom) Nn. phrenici, Nn. intercostales VII-XII., N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis jól lokalizálható, élesebb, hasító jellegű fájdalom, szomatikus dermatómákba vetül.

• Peritoneum viscerale: viscerosensoros, vannak szabad idegvégződések, Vater-Pacini testek (kérdéses, hogy ered-e fájdalom innen). A fájdalom szervek vegetatív fonataiból, az enteralis idegendszerben lévő fájdalomérző végződésekből ered ez rosszul lokalizálható, tompább, feszítő jellegű fájdalom és a megfelelő szerv HEAD-zónájába vetül.

Példa: heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta) kezdeti tünetei inkább középvonaliak, epigastriumban jelentkező, fokozatosan erősödő fájdalom (a legfontosabb fájdalomforrás mindig a zsiger falának feszülése!). Amikor a gyulladás már eléri a tunica serosát (peritoneum) és irritálja a fali hashártyát is (Th11, 12, L1), a fájdalom punctum maximuma a McBURNEY-pontba helyeződik át, élesebb, jobban lokalizálható fájdalomként jelentik meg.

Peritoneum szövettana (funkcionális szempontok)

• Visceralis és parietalis peritoneum.

• Kevés folyadék a lemezek között (ascites: kóros folyadékgyülem).

• Mesothelium, lamina basalis és alatta lévő laza rostos kötőszövet. A kötőszövetben zsírszövet lehet, melynek mennyisége változó.

• A laza kötőszövet erősen vaszkularizált: a kapillárisok folytonosak, sok nyirokér és idegek.

• Tejfoltok: nyiroksejtek (B- és T-limfociták), histiocyták, hízósejtek halmazai a kötőszövetben. Makrofágok lépnek a peritoneum üregébe (peritoneális makrofágok) a mesothelium sejtek között.

• A peritoneum felszínéből közvetlenül erednek nyirokkapillárisok (ezeket a mezotéliumon lévő mikroszkópikus nyílásokat sztómáknak (stoma) nevezzük.

• A peritoneális folyadék a kapillárisokból és venulákból szűrődik ki és a nyirokereken vezetődik el.

• A hashártya szabad felszíne kb. 1 m2. Miután a mesothelium gyenge barrier (nincsenek zonula occludensek), a hashártyán át gyógyszerek bejuttatása lehetséges, ill. vesebetegek dializálása technikailag is kivitelezhető.

Aorta abdominalis fali ágai

• Arteria phrenica inferior (aa. suprarenales superiores)

• Arteriae lumbales (4 pár): az intercostalis artériákhoz hasonló szegmentális ágak a hasfal ellátására. A m. transversus és obliquus internus között futnak előre, anasztomizálnak egymással, az alsó intercostalis erekkel, az arteria epigastrica inferior és a circumflexa ilium profunda ágaival (a. iliaca externa ágrendszere).

• Arteria sacralis mediana (páratlan ág): apró ágakat ad a canalis sacralisba.

Aorta abdominalis páros zsigeri ágai

• Arteria suprarenalis media

• Arteria renalis

• Arteria ovarica (nőben)

• Arteria testicularis (férfiban)

• Bifurcatio aortae (L 4)

• Arteria iliaca communis (arteria iliaca

externa, arteria iliaca interna)

Aorta abdominalis páratlan zsigeri ágai

• Truncus coeliacus: arteria gastrica sinistra, arteria hepatica communis, arteria splenica/lienalis

• Arteria mesenterica superior: arteria pancreaticoduodenalis inferior, aa jejunales, aa ileales, arteria ileocolica, arteria colica dextra, a. colica media

• Arteria mesenterica inferior: arteria colica sinistra, aa sigmoideae, arteria rectalis superior

Az arteria thoracica interna és epigastrica inferior/superior

összefüggő artériás anasztomózist alkotnak és összekötik az

arteria subclaviát és az iliaca externát.

Hasonló anasztomotikus vénás rendszerek vannak a hátsó

testfalon: azygos-hemiazygos-lumbalis ascendens. Az elülső testfalon

a vena thoracica interna, epigastrica inferior és egyéb (felületes) vénák.

Elülső testfali vénák Azygos, hemiazygos rendszer

A hátsó testfali vénák a vena

cava superiorhoz és vena cava

inferiorhoz csatlakoznak.

Vena azygos – VCS

Vena hemiazygos

Vena hemiazygos accessoria

Venae intercostales

Vena lumbalis ascendens

Venae lumbales

Vena subcostalis

Vena cava inferior (VCI)

A hátsó testfal fő vénái

a VCS és VCI. Emellett

fejlődésileg különböző

kisebb parietalis vénákat

is találunk itt, melyek a

VCS-hoz és a VCI-hoz

csatlakoznak.

Az elülső testfali vénák

felületes és mély rendszere

• Felületes vénák:

v. thoracica lateralis

v. thoracoepigastrica

v. epigastrica spfc

• Mély vénák:

v. thoracica interna

v. epigastrica superior

v. epigastrica inferior

A paraumbilicalis vénák

ezekhez a vénarendszerekhez

csatlakoznak a köldök-

gyűrű segítségével.

VCI thrombosis

Dilatation of the branches

of the superficial epigastric

vein

A negyedik vénás

rendszer a vena portae

rendszere a hasüregben.

Ez a rendszer fejlődés-

tani szempontból és

funkcionálisan is

elkülönül az előbb

említett testfali vénáktól

és a VCS és VCI

rendszereitől. Emellett

azonban anasztomózisok

vannak a vénás rendszerek

között. Ezek jelentősége

normális esetben minimális.

Kóros esetben fontosak.

A VENA PORTAE

ÁGENDSZERE

V. gastrica sinistra

V. gastrica dextra

Vena lienalis

V. mesenterica inferior

V. mesenterica superior

Vv pancreaticoduodenales

Vv jejunales

Vv ileales

Vena ileocolica

V. appendicularis

V. colica dextra

V. colica media

V. colica sinistra

Vv sigmoideae

Vena rectalis superior

A vena portae ágrendszere a májsinusoidok

közvetítésével a venae hepaticákba vezetődik.

Ezek pedig a VCI-ba ömlenek. IVC

A porto-cavalis anasztomózisok szerepe akkor kerül előtérbe, ha a a vena portae

keringése akadályozott (cirrhosis hepatis). Ilyenkor a porta rendszer vérnyomása

emelkedik (portalis hypertensio) és a vér az anasztomózisokat feltölti, kitágítja.

Porto-systemic

anastomoses

Az anasztomózisok

az elülső testfali,

hátulsó testfali

vénákkal és a VCI

rendszerével

jönnek létre.

Porto-cavalis anasztomózisok

1. Cardia anastomosisok: vena gastrica

sinistra – oesophagus vénák – vena

azygos/hemiazygos

2. Paraumbilicalis anastomosisok

3. Retroperitonealis anastomosisok (a

retroperitonealis zsigerek falában)

4. Rectalis anastomosisok: vena rectalis

superior – v. rectalis media

A venae paraumbilicales a vena portae vékony ágacskái,

melyek a ligamentum teres hepatisban haladnak a köldök felé.

A hasüregi szervek paraszimpatikus beidegzését

a nervus vagus (X) végzi. A vagus érző- és pre-

ganglionáris paraszimpatikus rostokat hoz a hasüregbe.

A preganglionaris

rostok részben a ggl

coeliacumba, részben

a szervek falába mennek,

ahol a plexusokban

átkapcsolódnak. A vagus

beidegzési területe a

colon transversum-

flexura coli sinistra

régióig terjed.

Onnan lefelé a sacralis

gerincvelőből eredő

paraszimpatikus rostok

adnak preganglionaris

beidegzést (nervi splanchnici pelvini).

A hasüreg szimpatikus beidegzését a nervi

splanchnici révén kapja

• Nervus splanchnicus major (T5-10):

• Preganglionaris és érző rostok → ggl. coeliacum, ggl. aorticorenale

• Nervus splanchnicus minor (T9-11):

• Rostjai a ggl. aorticorenalehoz haladnak

• Nervus splanchnicus imus (12):

• Plexus renalishoz halad

• Hasüregi szimpatikus plexusok

• Plexus coeliacus és ganglion coeliacum: azokhoz a szervekhez, melyeket a truncus coeliacus lát el (gyomor, máj, lép, pancreas, duodenum).

• Plexus suprarenalis (mellékvese fonata – a velőállományhoz)

• Ganglion aorticorenale (ggl coeliacum alatti kisebb ganglion)

• Plexus mesentericus superior: ganglion mesentericum superius

• Plexus renalis: arteria renalisok körül és a vesekapuban

• Plexus mesentericus inferior: ganglion mesentericum inferius

A truncus sympathicus lumbalis szakasza

(a thoracalis szakasz folytatása)

• Négy pár lumbalis paravertebralis szimpatikus ganglion, melyeket interganglionáris idegek kötnek össze.

• A musculus psoas major medialis széle mentén boncolhatók.

• Rami communicantes, mint a thoracalis szakaszokon.

• Nervi splanchnici lumbales (4 pár) ered a ganglionokból.

• Az idegek a plexus coeliacushoz, a plexus intermesentericushoz (plexus aorticus), és a medencei plexus hypogastricus superiorhoz

ren

Plexus coeliacus

Ggl. coeliacum

Ggl mesentericum sup

Mellékvese

Gaster, cardia

a. mes. sup.

Truncus

sympathicus

lumbalis

Plexus

inter-

mesentericus

(ggl. mes. inf.)

Ggl aorticorenale

Ggl coeliacum

Ggl phrenicum

Truncus sympathicus: lumbalis szakasz

Plexus aorticus

(plexus intermesentericus)

Ggl mesentericum inferius

Plexus hypogastricus

Dermatóma és Head-zóna

• A gerincvelői szegmentum érző perifériás vetülete a dermatóma: a gerincvelői szegmentumhoz érző idegek bőrbeidegzési területe. Testünkön 30 dermatóma van.

• A dermatómák neurológiai vizsgálatával a gerincvelői szegmentumok betegségét (pl.: tumor) felderíthetjük.

• A testüregi szerveink (pl.: szív, gyomor) érző idegeiből érkező információk a gerincvelőben átfedésbe kerülnek a bőridegekből érkező információkkal. A megismert „átfedéseket” a bőr felszínére vetítve megkapjuk a szerv „vetületét”: ezek a Head-zónák. A gerincvelői átfedések a zsigerekben keletkező fájdalmat a bőrre vetítik – ezért a zónák gyakorlati jelentőséggel bírnak.

A zsigeri fájdalom a dermatómákra vetül: ezek a Head-zónák. A zsigeri

fájdalom-projekció nem követi a szerv pontos bőrfelszíni vetületét, és

a dermatómát sem respektálja.

A zsigeri fájdalom kérdése (referred pain)

Fontosabb Head-zónák:

Szív

Gyomor

Duodenum

Nyelőcső

Vese

Pancreas

Máj, epehólyag

Appendix vermiformis

Ureter

Húgyhólyag

A különböző méretű

és funkciójú primer

afferens axonok a

radix posterioron át

lépnek a gerincvelőbe.

A vastagabb axonok

medialisan, a vékonyak

lateralisan lépnek be.

Axonvégződéseik

minden laminában

megtalálhatók (reflexek).

A vékony rostok jellem-

zően a hátsó szarvban,

a vastag rostok minden

laminában (kiv. I, II)

szinaptizálnak. Az érző

axonok specifikus érző

információkat hoznak

a gerincvelőbe !!

A radix posteriorban belépő érző axonok

eltérő módon végződnek a laminákban

Ajtósi-Dürer Albert: Önarckép. Orvosához írt levelében ezen, a

tükörből készült rajzon magyarázta el epehólyag-fájdalma helyét.

A szöveg olvasata: "Do der gelb Fleck ist und mit dem Finger

drauff deut do ist mir we."

A kivetített

fájdalom egyik

autentikus korai

ábrázolása a

XVI. századból.

Albrecht Dürer

még nem ismerte

a Head-zónákat.

Miért van zsigeri fájdalom a plexus

cervicalis területében (C3-5)?

• A nervus phrenicus (C4) ágakat ad a hasüregben.

• Egyes hasüregi ágai a ggl. coeliacumhoz és ggl. phrenicumhoz csatlakoznak.

• Kis érző ágai a peritoneumban elérik a máj, epehólyag és cardia területét.

• Ezek az ágak viscerosensoros ágak, melyek a nyaki spinalis ganglionokhoz haladnak (primér érző neuronok).

• A viscerosensoros ágak a nyaki gerincvelő hátsó szarvában átfedésbe kerülnek a válltájék bőrét beidegző érző idegek vetületével (nn. supraclaviculares).

• A zsigeri irritáció ingerülete a bőridegek afferenseit is izgatja: a primér afferensek izgalma „kiterjed” a primér afferens depolarizáció mechanizmusa révén.

• Így a beteg a válltájék bőrében lokalizálja a fájdalmat.

Hasüregi-hasfali nyirokcsomók

• A nyirokcsomók retroperitoneálisan, a nagy erek mentén helyezkednek el, és nyirokerek kötik össze őket.

• Az arteria iliaca externa és interna, valamint az aorta abdominalis, ill. vena cava inferior mentén nyirokcsomó láncolat van, melynek tagjait az erekhez való topográfiai viszonyaik alapján nevezzük el.

• A zsigereket elvezető nyirokcsomók a zsigereket ellátó erek mentén, ill. a zsigerek (pl. epehólyag) mentén helyezkednek el, és neveiket is ennek alapján kapják. A zsigerek hilumában (máj, lép) nyirokcsomók vannak.

• A vékonybél nyirokcsomóit a mesenteriumban találjuk.

• A vastagbél nyirokcsomói a mesocolonban és paracolicusan helyezkednek el.

• A rectum nyirokcsomói a kismedencében vannak.

• Az inguinalis nyirokcsomók részt vesznek a hasfal nyirokelvezetésében.

Hasüreg nyirokelvezetése

• A ductus thoracicus a hasüregben kezdődik (L2). Hasüregi, mellüregi és nyaki szakaszokra osztható.

• A hasüregben a páros truncus lumbalisok (jobb- és bal) és egy páratlan truncus gastrointestinalis hozza létre.

• A cisterna chyli a ductus thoracicus kezdeti, orsószerűen tágult része, amelybe a fenti három truncus beömlik. A cisterna chyli nem állandó (50%).

• A truncus lumbalisok a testfali nyirokereket, a truncus gastrointestinalis a zsigeri (gyomor, máj, belek) nyirokereket gyűjtik össze.

A GYOMOR, PANCREAS, MÁJ, EPEHÓLYAG, LÉP NYIROKCSOMÓI

Képek