A szívelégtelenség diagnosztikájának A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjaiés kezelésének mai szempontjai

Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet,Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő, Debrecen

egyetemi tanárProf. Dr. Czuriga IstvánProf. Dr. Czuriga István

A szívelégtelenség diagnosztikájának és A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai kezelésének mai szempontjai

Prof. Dr. Czuriga István

XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK2014. május 26 – 29. Debrecen

TartalomTartalom

• A szívelégtelenség (SZE) definíciójaA szívelégtelenség (SZE) definíciója• EpidemiológiaEpidemiológia• Etiológia, osztályozásEtiológia, osztályozás• DiagnózisDiagnózis• Kezelés – gyógyszeres és eszközös th.Kezelés – gyógyszeres és eszközös th.• Nephrológiai vonatkozásokNephrológiai vonatkozások

A szívelégtelenség definíciója

A szívelégtelenség (SZE) egy klinikai szindróma, amelyben a betegnek:

a SZE-re típusos tünetei (pl. fulladás, bokaduzzadás, fáradtság) és

típusos fizikális jelei (pl. emelkedett juguláris vénás nyomás, pulmonalis szörtyzörejek, kihelyezett szívcsúcslökés) vannak és

structuralis vagy functionalis cardialis eltérés objektív jelei kimutathatók nyugalomban

A diagnózist megerősíti bizonytalan esetekben a megfelelő gyógyszeres kezelésre adott kedvező klinikai válasz

A szívelégtelenség epidemiológiája Az egyetlen cardiovasculáris syndroma, melynek incidenciája

és prevalenciája folyamatosan növekszik Incidencia: 1-5 eset/1000 (átlag)

USA: 550.000/év Prevalencia: Világban: 23 millió

Eu: 0,4-2%, (kb. 10 millió) USA: 1,5-2% (kb. 5 millió) 25-54 éves kor között: 1% 65-éves kor felett: 5-10 %

Mortalitás: 4 éves 50% 1 éves (súlyos SZE esetén) 50%

50 % hirtelen halál (bármely klinikai stádiumban) Költségek: eü. költségvetés kb. 2%-a (USA: 30 milliárd USD) Fontos: - prevenció

- korai felismerés és a megfelelő kezelés megkezdése!

A. Tünetmentes beteg strukt. szb. nélkül, de a SZE kialakulására magas rizikóval

B. Tünetmentes beteg strukturális szívbetegséggel

C. A betegnek jelenleg, vagy korábban SZE-re jellemző tünetei vannak ill. voltak

D. Végstádiumú szívelégtelenség

I. Tünetmentes

II. Tünet min. terhelésre

IV. Tünet nyugalomban

III. Tünet kp-es terhelésre

Nincs megfelelő osztály

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):2101-2113.Adapted from: Farrell MH, Foody JM, Crumholz HM. JAMA. 2002;287:890-897.

ACC/AHA stádiumok NYHA funkcionális osztályok

A szívelégtelenség osztályozása

Stádiumok Betegek

- HTN A Fokozott rizikó - ISZB

SZE-re - DM- CM családi anamn.

B Asymptomás - MI, post-MISZE - bkd

- asymptomás bill.hiba- ismert strukturális szívbetegség

C Symptomás SZE - fulladás, fáradékonyság

- csökkent terhelési tolerancia D Refrakter SZE - nyugalmi tünetek max. gyógyszeres

(vég-stád.) kezelés mellett (rendszeres rehospitalizálás, speciális intervenció igénye)

Stádiumok Betegek

- HTN A Fokozott rizikó - ISZB

SZE-re - DM- CM családi anamn.

B Asymptomás - MI, post-MISZE - bkd

- asymptomás bill.hiba- ismert strukturális szívbetegség

C Symptomás SZE - fulladás, fáradékonyság

- csökkent terhelési tolerancia D Refrakter SZE - nyugalmi tünetek max. gyógyszeres

(vég-stád.) kezelés mellett (rendszeres rehospitalizálás, speciális intervenció igénye)

ACC/AHA stádiumok

A beosztás hangsúlyozza a SZE megelőzhetőségét és a bk. dysfunkció progresszivitását

Rizikó a SZE kialakulására

TünetmentesSZE

TünetesSZE

Hypertónia

Bk.Hypertrophia

Familiaris/IdiopathiásCardiomyopathia

Post-MIRemodeling

Symptomás szívelégtelenség:

DiabetesAsymptomás szívelégtelenség:

A-B stádium

Coronaria betegségEgyéb CV rizikófaktorok

Tünetekkel járó szívelégtelenség:csak a jéghegy csúcsa

C-D stádium

A szívelégtelenség leggyakoribb okai a fejlett országokban

1. Koszorúér betegségek

2. Hypertonia

3. Dilatatív cardiomyopathia

A szívelégtelenség diagnosztikája

A szívelégtelenség diagnózisaA szívelégtelenség diagnózisa

A fizikális jelek a szívelégtelenség korai stádiumában (főleg megtartott EF esetén) és diuretikus terápia alkalmazása mellett hiányozhatnak. HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction (szívelégtelenség megtartott ejekciós frakcióval); HF-REF: heart failure with reduced ejection fraction (szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval)

BNP küszöbérték (pg/ml)

NT-proBNP küszöbérték

(pg/ml)

MR-proANP küszöbérték

(pmol/l)

Akut vagy romló tünetek esetén

100 300 120

Krónikus, stabil esetben

35 125

A krónikus tünetes szisztolés szívelégtelenség kezelése

Gyógyszeres kezelés

Minden tünetes szisztolés szívelégtelen betegnek ajánlott gyógyszeres kezelés

(NYHA II–IV funkcionális osztály)

• Javítják az életminőséget

– Csökkentik a tüneteket

– Javítják a terhelhetőséget

• Javítják a bal kamra funkciót

– Reverz remodellizációt hoznak létre

• Csökkentik a hospitalizációt

• Csökkentik a halálozást

ACE- inhibítor (ACE-i)

Béta-blokkoló (BB)

Mineralokortikoid receptor antagonista (MRA)

ACE-inhibítorokACE-inhibítorok

Ajánlás Osztálya Szintb ACE gátló javasolt, béta-blokkoló mellett, minden EF ≤40% betegnek, a SzE miatti hospitalizáció és a korai halálozás rizikójának csökkentésére.

I

A

Evidenciák: Dózisok:enalapril: CONSENSUS 2x2,5 mg –- 2x10-20 mg SOLVD-Treatment SOLVD-Preventionlisinopril: ATLAS 2,5-5 mg –- 20-35 mgcaptopril: SAVE 3x6,5 mg –- 3x50 mgramipril: AIRE 2,5 mg –- 2x5 mgtrandolapril: TRACE 0,5 mg –- 4 mg

HypotóniaHypotónia– Tünetmentes Tünetmentes

rendszerint nem igényel teendőtrendszerint nem igényel teendőt– Tüneteket okozó Tüneteket okozó

Egyéb hypotonizáló szerek (Ca- Egyéb hypotonizáló szerek (Ca- antagonisták, diuretikumok) dózisának antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása csökkentése vagy elhagyása

Hypotónia okozta intoleranciaHypotónia okozta intolerancia Direkt vazodilatátor kombináció Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

Az ACE inhibítor kezelés kapcsán Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák I.felmerülő problémák I.

Az ACE inhibítor kezelés kapcsán Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák II.felmerülő problémák II.

Vesefunkció romlás, hyperkalaemiaVesefunkció romlás, hyperkalaemia– EllenőrzésEllenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A minden dózisemelést követően 1 héttel. A

fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente.fél évente.

– Enyhe fokban – törvényszerűEnyhe fokban – törvényszerű– Kreat Kreat 265 265 mol/l, Kmol/l, K++ 5,5 mmol/l – elfogadható 5,5 mmol/l – elfogadható– Nefrotoxikus szerek Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek és egyéb K szintet emelő szerek

elhagyása elhagyása megfontolandómegfontolandó– Kreat>265 Kreat>265 mol/l, Kmol/l, K++>5,5 mmol/l– az ACEi dózisát >5,5 mmol/l– az ACEi dózisát meg meg

kell feleznikell felezni– Kreat>310 Kreat>310 mol/l, Kmol/l, K++>6,0 mmol/l – az ACEi-t >6,0 mmol/l – az ACEi-t el kell el kell

hagynihagyni

Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intoleranciaintolerancia– Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát)

adása javasoltadása javasolt

Béta-blokkolókBéta-blokkolók

Ajánlás Osztálya Szintb Béta-blokkoló javasolt, ACE gátló (vagy ACE gátló intolerancia esetén ARB) mellett, minden EF ≤40% betegnek, a SzE miatti hospitalizáció és a korai halálozás rizikójának csökkentésére.

I

A

Evidenciák: Dózisok:bisoprolol: CIBIS II 1,25 – 10 mgcarvedilol: COPERNICUS 2x3,125 mg – 25-50 mg US carvedilol COMETmetoprolol–szukcinát CR: MERIT-HF 12,5-25 mg – 200 mgnebivolol: SENIORS 1,25 mg -- 10 mg

HypotóniaHypotónia– Tünetmentes Tünetmentes

rendszerint nem igényel teendőtrendszerint nem igényel teendőt

– Tüneteket okozó Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyásaelhagyása

– BB szelekció BB szelekció – ne adjunk vazodilatátor – ne adjunk vazodilatátor szereket szereket BISOPROLOL, METOPROLOL BISOPROLOL, METOPROLOL

A béta blokkoló kezelés kapcsán A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák I.felmerülő problémák I.

A béta blokkoló kezelés kapcsán A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák II.felmerülő problémák II.

Bradycardia1. - Ha tünetmentes, rendszerint nem igényel

beavatkozást - Ha a legkisebb BB dózis is klinikailag releváns bradycardiát okoz, vagy a dózis emelése nem lehetséges – BB szelekció Carvedilol, (Nebivolol)

2. - II, III fokú A-V block kialakulása (EKG követés)3. - Pacemaker impl. – BB alkalmazhatóság

céljából??!

Bradycardia1. - Ha tünetmentes, rendszerint nem igényel

beavatkozást - Ha a legkisebb BB dózis is klinikailag releváns bradycardiát okoz, vagy a dózis emelése nem lehetséges – BB szelekció Carvedilol, (Nebivolol)

2. - II, III fokú A-V block kialakulása (EKG követés)3. - Pacemaker impl. – BB alkalmazhatóság

céljából??!

ACE-i + BB kezelésACE-i + BB kezelés

• Az ACEI-k és a BB-k egymás kiegészítői és a SZE diagnózisának felállítása után minél hamarabb el kell kezdeni mind a BB, mind az ACE-gátló alkalmazását.

• Stabil szisztolés szívelégtelen beteg esetén a kezelés kezdhető ACEi-ral, illetve BB-val egyaránt.

• Az optimális dózis szempontjából a BB maximális dózisának elérését preferáljuk (hatékonyabbak a hirtelen szívhalál rizikójának és az összmortalitás korai csökkentésében).

Mineralokortikoid receptor antagonistákMineralokortikoid receptor antagonisták

Evidenciák: Dózisok:spironolacton: RALES 25 –- 25-50 mgeplerenon: EPHESUS 25 mg –- 50 mg EMPHASIS EMPHASIS-HF

Ajánlás Osztálya Szintb MRA javasolt minden betegnek ACE gátló (vagy ACE gátló intolerancia esetén ARB) és béta-blokkoló kezelés ellenére is perzisztáló tünetek (NYHA II-IV osztály) és EF ≤35% esetén, a SzE miatti hospitalizáció és a korai halálozás rizikójának csökkentésére.

I

A

Az aldoszteron receptor antagonista Az aldoszteron receptor antagonista kezelés kapcsán felmerülő problémákkezelés kapcsán felmerülő problémák

Vesefunkció romlás, hyperkalaemiaVesefunkció romlás, hyperkalaemia– Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel.

A fenntartó dózis elérését követően 1, 2, 3 és 6 A fenntartó dózis elérését követően 1, 2, 3 és 6 hónappal, majd fél évente.hónappal, majd fél évente.

– Kreat Kreat 220 220 mol/l, Kmol/l, K++ 5,5 mmol/l – elfogadható 5,5 mmol/l – elfogadható– Nefrotoxikus szerek Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő és egyéb K szintet emelő

szerek szerek elhagyásaelhagyása megfontolandó megfontolandó– Kreat>220 Kreat>220 mol/l, Kmol/l, K++>5,5 mmol/l– az aldoszteron >5,5 mmol/l– az aldoszteron

receptor antagonista receptor antagonista dózisát meg kell feleznidózisát meg kell felezni– Kreat>310 Kreat>310 mol/l, Kmol/l, K++>6,0 mmol/l – az aldoszteron >6,0 mmol/l – az aldoszteron

receptor antagonista kezelést receptor antagonista kezelést el kell hagyniel kell hagyni

Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes SZE-ben (NYHA II–IV funkcionális osztály)

Angiotenzin receptor blokkolókAngiotenzin receptor blokkolók

IvabradinIvabradin

DigoxinDigoxin

Direkt vazodilatátorok (H-ISDN)Direkt vazodilatátorok (H-ISDN)

Omega-3 zsírsavakOmega-3 zsírsavak

Angiotenzin receptor blokkolókAngiotenzin receptor blokkolók

Ajánlás Osztálya Szintb ARB Javasolt a SzE miatti hospitalizáció és a korai halál rizikócsökkentésére EF ≤40% esetén amennyiben köhögés miatt az ACE inhibitor nem tolerált (egyidejűleg béta-blokkoló és MRA terápia is szükséges).

I A

Javasolt a SzE miatti hospitalizáció rizikócsökkentésére amennyiben ACE inhibitor és béta-blokkoló kezelés ellenére EF ≤40% és a betegnek perzisztáló tünetei vannak (NYHA II–IV osztály), amennyiben a MRA nem tolerált.

I A

Evidenciák: Dózisok:valsartan: Val-HeFT 2x40 mg – 2x160 mg VALIANTcandesartan: CHARM-Added 4-8 mg – 32 mg CHARM-Alternativelosartan: HEAAL 50 mg – 150 mg

HypotóniaHypotónia– Tünetmentes Tünetmentes

rendszerint nem igényel teendőtrendszerint nem igényel teendőt

– Tüneteket okozó Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok, nitrátok, egyéb vazodilatátorok) diuretikumok, nitrátok, egyéb vazodilatátorok) dózisának csökkentése vagy elhagyásadózisának csökkentése vagy elhagyása

Az ARB kezelés kapcsán felmerülő Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák I.problémák I.

Az ARB kezelés kapcsán Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák II.felmerülő problémák II.

Vesefunkció romlás, hyperkalaemiaVesefunkció romlás, hyperkalaemia– EllenőrzésEllenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A minden dózisemelést követően 1 héttel. A

fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente.fél évente.

– Enyhe fokban – törvényszerűEnyhe fokban – törvényszerű– Kreat Kreat 265 265 mol/l, Kmol/l, K++ 5,5 mmol/l – elfogadható 5,5 mmol/l – elfogadható– Nefrotoxikus szerek Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek és egyéb K szintet emelő szerek

elhagyásaelhagyása megfontolandó megfontolandó– Kreat>265 Kreat>265 mol/l, Kmol/l, K++>5,5 mmol/l– az ARB >5,5 mmol/l– az ARB dózisát meg dózisát meg

kell feleznikell felezni– Kreat>310 Kreat>310 mol/l, Kmol/l, K++>6,0 mmol/l – az ARB-t >6,0 mmol/l – az ARB-t el kell el kell

hagynihagyni

Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intoleranciaintolerancia– Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát)

adása javasoltadása javasolt

IvabradinIvabradin

Evidenciák: Dózisok:SHIFT 2x5 mg – 2x7,5 mgBEAUTIFUL

Ajánlás Osztálya Szintb Ivabradin Meg kell fontolni a SzE miatti hospitalizáció rizikócsökkentésére amennyiben az ajánlott (vagy a maximálisan tolerált) dózisú béta-blokkoló, ACE inhibitor (vagy ARB), és MRA (vagy ARB) kezelés ellenére szinuszritmus mellett EF ≤35% , a szívfrekvencia ≥70 ütés/perc, és a betegnek perzisztáló tünetei vannak (NYHA II–IV osztály).

IIa B

Megfontolható a SzE miatti hospitalizáció rizikócsökkentésére béta-blokkoló intolerancia esetén, amennyiben szinuszritmus mellett EF ≤35% és a szívfrekvencia ≥70 ütés/perc. Egyidejűleg ACE inhibitor (vagy ARB) és MRA (vagy ARB) terápia is szükséges.

IIb C

Digoxin

Evidencia: DIG

Ajánlás Osztálya Szintb Digoxin Megfontolható a SzE miatti hospitalizáció rizikócsökkentésére béta-blokkoló intolerancia esetén, amennyiben szinuszritmus mellett EF ≤45% (az ivabradin alternatíva, ha a szívfrekvencia ≥70 ütés/perc). Egyidejűleg ACE inhibitor (vagy ARB) és MRA (vagy ARB) terápia is szükséges.

IIb B

Megfontolható a SzE miatti hospitalizáció rizikócsökkentésére amennyiben béta-blokkoló, ACE inhibitor (vagy ARB), és MRA (vagy ARB) kezelés ellenére EF ≤45% és a betegnek perzisztáló tünetei vannak (NYHA II–IV osztály).

IIb B

Perzisztens/permanens PF kamrafrekvencia kontrolljára BK szisztolés diszfunkcióval járó tünetes SzE-ben (NYHA II-IV osztály), amennyiben nincs akut dekompenzáció

Sinusritmus, tünetes SzE, NYHA II-IV osztály

1. lépésként

2. lépésként

Direkt vazodilatátor Direkt vazodilatátor (hydralazin + nitrát) kombináció(hydralazin + nitrát) kombináció

Ajánlás Osztálya Szintb H-ISDN Megfontolható a SzE miatti hospitalizáció és a korai halál rizikócsökkentésére, alternatívaként ACE inhibitor vagy ARB helyett, ha egyik sem tolerálható, EF ≤45% és dilatált BK (vagy EF ≤35%) esetén. Egyidejűleg béta-blokkoló és MRA terápia is szükséges.

IIb B

Megfontolható a SzE miatti hospitalizáció és a korai halál rizikócsökkentésére amennyiben béta-blokkoló, ACE inhibitor (vagy ARB), és MRA (vagy ARB) kezelés ellenére EF ≤45% és dilatált BK (vagy EF ≤35%) és a betegnek perzisztáló tünetei vannak (NYHA II–IV osztály).

IIb B

Evidenciák:V-HeFT-IA-HeFTV-HeFT-II

Omega-3 többszörösen telítetlen Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakzsírsavak

Evidenciák:GISSI-HFGISSI-PrevenzioneOMEGA

Ajánlás Osztálya Szintb Az n-3 PUFA készítmények megfontolhatóak a halálozás rizikójának és a kardiovaszkuláris hospitalizáció csökkentésére ACE inhibitor (vagy ARB), béta-blokkoló, és MRA (vagy ARB) mellé.

IIb B

Diuretikumok• Nincs evidencia a diuretikumok mortalitást és hospitalizációt csökkentő hatására, azonban csökkentik a dyspnoet és az oedémát, így kulcsfontosságúak a tünetes SZE kezelésében. • SZE-ben a folyadékretenció megszüntetése és a folyadékretenció visszatérésének megakadályozása céljából diuretikum adása javasolt.• Ehhez a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. • Szekvenciális nefron blokád szükséges (a distalis tubularis hypertophia elkerülése céljából).• El kell kerülni a gyakori diuretikum abusust!• Diuretikus kezelést csak neurohormonális antagonistákkal optimálisan kezelt beteg esetében alkalmazzunk!

A konvencionális diuretikus terápia lehetséges kedvezőtlen hatásai szívelégtelenségben

Neurohormonális rendszer aktivációja

Elektrolit abnormalitások (hypo-, hyperkalaemia)

- K-pótlás nem szükséges:

- K-vesztő diur.+ACE-i+MRA komb. (v.ARB)

- ACE-i + MRA + ARB komb. nem ajánlott!

Pre-renalis azotemia kifejlődése

Diuretikum rezisztencia kifejlődése (betegek 20%–30%-ában előfordulhat)

Morbiditás és mortalitás növelése

A diuretikus kezelés jellemző klinikai A diuretikus kezelés jellemző klinikai gyakorlata és következményei súlyos gyakorlata és következményei súlyos

szívelégtelenségbenszívelégtelenségbenPerzisztáló

folyadékretenció

Diuretikum dózis növelés

Veseperfúzió ↓ Tubuloglomerularis feedback ↑

Neurohormonális aktiváció ↑

Vesefunkció ↓

Nagyobb diuretikum dózis = magasabb halálozásNagyobb diuretikum dózis = magasabb halálozás1. Neuberg et al. AHJ, 2002;144:31-38, 2. Eshaghian et al. AJC 2006;97:1759-64, 3. Hasselblad et al. EJHF 2007;9:1064-69.

Csak annyi gyógyszert alkalmazzunk, amennyi feltétlenül szükséges,

DE használjunk ki minden lehetőséget, amivel a

beteg állapotát jobbá tudjuk tenni!

Általános szabály a gyógyszeres kezelésre

A SZE nem sebészi, eszközös kezeléseA SZE nem sebészi, eszközös kezeléseICD, CRTICD, CRT

Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD)

Evidenciák:SCD-HeFTMADIT IIDEFINITE

Ajánlás Osztálya Szintb Szekunder prevenció ICD javasolt a hirtelen halál rizikócsökkentésére hemodinamikai instabilitással járó kamrai aritmia esetén, ha a várható túlélés jó funkcionális állapotban >1 év.

I

A

A

Primer prevenció ICD javasolt a hirtelen halál rizikócsökkentésére tünetes SzE-ben (NYHA II–III osztály) ha ≥3 hónapos optimális gyógyszeres kezelés ellenére az EF ≤35% és a várható túlélés jó funkcionális állapotban >1 év (i) Iszkémiás etiológia esetén, >40 nappal az akut miokardiális infarktust követően (ii) Nem iszkémiás etiológia esetén

I I

B

Kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT)

OMT legalább 3 hónapigOMT legalább 3 hónapig

NYHA II-IVaNYHA II-IVa

LVEF ≤ 35%LVEF ≤ 35%

LBBBLBBB

QRS ≥ 150 msecQRS ≥ 150 msec

Jó funkcionális állapotban a várható túlélés > 1év Jó funkcionális állapotban a várható túlélés > 1év

SZE kezelési algoritmusa

A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

A szívelégtelenség gondozása

Ajánlás Osztálya Szintb Szívelégtelenségben ajánlott a rendszeres aerob tréning a funkcionális kapacitás és a tünetek javítására.

I A

Szívelégtelenségben ajánlott a betegek multidiszciplináris gondozási programba vétele a szívelégtelenség miatti hospitalizáció rizikójának csökkentésére.

I

A

Nephrológiai vonatkozásokNephrológiai vonatkozások

Cardiorenalis Syndroma (CRS)

Általános definíció:

A szív és a vese egyidejű patofiziológiai

zavara amelyben az egyik szerv akut v.

krónikus diszfunkciója a másik szervben

akut v. krónikus diszfunkciót indukál.

A cardiorenalis syndroma klasszifikációja

CRS CRS I. tíI. típpusus (Acut Cardiorenal (Acut Cardiorenalisis Syndrom Syndromaa))

A cardialis functio hirtelen romlása (pl. acut cardiogen shock v. ADHF)

következtében kialakuló acut vese károsodás

CRS CRS II. tíII. típpusus (Chronic (Chronicusus Cardiorenal Cardiorenalisis Syndrom Syndromaa))

Chronicus cardialis dysfunctio (pl. chronicus CHF) okozta progresszív és potenciálisan permanens chronicus vesebetegség

CRS III. típus (Acut Renocardialis Syndroma)

Abrupt Abrupt vesevese functio functio romlás romlás ( (plpl. acut . acut vesevese ischaemia ischaemia v.v. glomerulonephritis) glomerulonephritis)

okoztaokozta acut cardia acut cardialislis zavar zavar ((plpl. . HFHF, arrhythmia, ischemia), arrhythmia, ischemia)

CRS IV. típus (Chronicus Renocardialis Syndroma)

Chronicus vesebetegség (pl. chronicus glomerularis v. interstitialis betegség), amely hozzájárul a csökkent cardialis functióhoz, cardialis hypertrophiához és/vagy a fokozott cardiovascularis rizikóhoz

CRS V. típus (Secunder Cardiorenalis Syndroma)

Systemiás állapot (pl. diabetes mellitus, sepsis), mely mind cardialis mind renalis dysfunctiót okoz

Ronco C et al JACC 2008;52:1527–39.

Csökkent perctérfogat

Károsodott renalis functio

Csökkent renalis perfusio

Fokozott só- és vízretenció

Csökkent véráramlás

Neurohormonalisactivatio

Cardiorenalis Syndroma szívelégtelenségben (CRS I-II.)

VasoconstrictioPangás

Csökkent szívteljesítmény

Szívelégtelenség és veseelégtelenség együttes előfordulása

Összefoglalás

A renális diszfunkció/romló vesefunkció A renális diszfunkció/romló vesefunkció gyakori szívelégtelenségbengyakori szívelégtelenségbenA cardiorenalis syndroma a rossz prognózis A cardiorenalis syndroma a rossz prognózis predictora és okozójapredictora és okozójaÚj (korai) biomarkerekre és hatásos Új (korai) biomarkerekre és hatásos kezelésre van szükség (randomizált kezelésre van szükség (randomizált vizsgálatok)vizsgálatok)Fontos a multidisciplináris együttműködés Fontos a multidisciplináris együttműködés (kardiológus-nephrológus-intenzívológus(kardiológus-nephrológus-intenzívológus))

Köszönöm a figyelmet !