PROTOCOLO  DE  TRATAMIENTO  Y  DERIVACIÓN  DE  LA  CRISIS  ASMÁTICA    Palop  Cervera  M*,  Noceda  Bermejo  JJ**  *SECCIÓN  DE  NEUMOLOGÍA  **SERVICIO  DE  URGENCIAS  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

   

2013  

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1.  INTRODUCCIÓN    

El   asma   es   una   enfermedad   respiratoria   crónica   caracterizada   por   la  inflamación   de   las   vías   aéreas   en   la   juegan   un   papel   importante   diversas   células   y  mediadores  que  condicionan    hiperrespuesta  bronquial.  La  hiperrespuesta  bronquial  se  manifiesta  con  episodios  recurrentes  de  sibilancias,  disnea,  opresión  torácica  y  tos,  con   síntomas   predominantemente   nocturnos.   Estos   episodios   se   asocian  generalmente     a   un   mayor   o   menor   grado   de   obstrucción   al   flujo   aéreo,  generalmente  reversible,  de  forma  espontánea  o  con  tratamiento.  

 

 

2.    DIAGNÓSTICO      

Ante  la  sospecha  clínica  de  asma  es  imprescindible  realizar  una  espirometría  forzada  con  prueba  broncodilatadora.  En   la  espirometría  forzada  (mide  el  volumen  de  aire  de  una  espiración  forzada  en  función  del  tiempo,  a  partir  de  una  inspiración  máxima)   las  variables  a  considerar  son   la  relación  FEV1/FVC,  el  volumen  espiratorio  máximo   en   el   primer   segundo   (FEV1)   y   la   capacidad   vital   forzada   (FVC).   La   prueba  broncodilatadora   consiste   en   repetir   la   espirometría   forzada   a   los   15   minutos   de  haber   administrado   salbutamol   o   terbutalina   inhalados.   Se   considera   positiva   si   el  FEV1  aumenta  más  de  un  12%  del  valor  prebroncodilatador  y  un  mínimo  de  200  ml  en  valor  absoluto.  Si  se  confirma  un  patrón  obstructivo  con  PBD  positiva  y  una  clínica  sugestiva,   tenemos   el   diagnóstico.   En   caso   contrario,   se   realizaran   otras   pruebas  como   la  medición  de   la  variabilidad  del   flujo  espiratorio  máximo  (FEM),  pruebas  de  broncoprovocación  con  sustancias  broncoconstrictoras  como  metacolina  o  manitol.    

Los  alérgenos  inhalados  son  agentes  desencadenantes  del  asma  alérgica,  por  tanto,  se  recomienda  realizar  prick  test  o  en  su  defecto,  determinaciones  in  vitro.  La  IgE  es  un   componente   clave  en  muchos  pacientes  asmáticos,   ya  que  cuánto  mayor  sea   la   concentración   sérica   de   IgE,   mayor   es   la   probabilidad   de   desarrollar   asma.  Independientemente  del  estado  alérgico  o  grupo  de  edad,  la  prevalencia  del  asma  se  relaciona   estrechamente   con   los   niveles   séricos   de   IgE   (p<0.0001).   La   IgE   se   une   a  receptores   de   alta   y   baja   afinidad   de   células   efectoras.   La   cascada   inflamatoria   se  inicia  cuando  a  esta  unión,  se  añade  un  alérgeno.  Este  hecho  ocasiona  degranulación  de   las   células   efectoras,   y   la   liberación   de   un   amplio   catálogo   de   mediadores,  vinculados  íntimamente  con  la  fisiopatología  del  asma.  

 

 

 

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3.    CLASIFICACIÓN  Y  TRATAMIENTO  DE  MANTENIMIENTO    

Para  establecer  e   iniciar  el  tratamiento  adecuado  debemos  clasificar  el  asma  en  función  de  la  gravedad:      

  Intermitente   Persistente  leve  

Persistente  moderada  

Persistente  grave  

Síntomas  diurnos   ≤2  días  semana   >2  días  semana   A  diario   Varias  veces  al  

día  Medicación  alivio  (β2-­‐adrenérgico  de  acción  corta)  

≤2  días  semana   >2  días  semana   Todos  los  días   Varias  veces  al  día  

Síntomas  nocturnos   ≤2  veces  al  mes   >2  veces  al  mes   >1  vez  semana   Frecuentes  

Limitación  de  la  actividad   Ninguna   Algo   Bastante   Mucha  

FEV1  (%  teórico)   >80%   >80%   60-­‐80%   ≤60%  Exacerbaciones   Ninguna   ≤1  al  año   ≥2  al  año   ≥2  al  año    

Para  cada  nivel  de  gravedad  alcanzado,  existe  un  escalón  terapéutico  asociado:  

GRAVEDAD   Intermitente   Persistente  leve  

Persistente  moderada  

Persistente  grave  

Necesidades  mínimas  de  tratamiento  para  mantener  el  control   Escalón  1   Escalón  2   Escalón  3-­‐4   Escalón  5-­‐6  

 

46G

EMA

2009

Figura 3.1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.

03_gema_cambio 17/3/09 12:50 Página 46

 

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Como  toda  enfermedad  crónica,  el  paciente  debe  ser  evaluado  periódicamente  y  ajustar  el   tratamiento  en   función  del  grado  de  control  de   la  enfermedad.  Según  el  grado   de   control   alcanzado,   el   tratamiento   debe   ser   revisado   al   alza   o   la   baja,  recomendándose  realizar  una  medida  objetiva  del  control  de   la  misma  (por  ejemplo,  los  test  de  control  del  asma  ACT  o  ACQ).  

 

 

4.    TRATAMIENTO  DE  LAS  EXACERBACIONES    

Las   exacerbaciones   (ataques   o   crisis)   de   asma   son   episodios   agudos   o  subagudos  caracterizados  por  un  aumento  progresivo  de  unos  o  más  de  los  síntomas  típicos  (disnea,  tos,  sibilancias  y  opresión  torácica)  acompañados  de  una  disminución  de  flujo  espiratorio  (PEF  o  FEV1).  

En   función  de   la   rapidez  de   instauración  de   las   crisis,   existen  dos   tipos,   con  etiología,   pronóstico   y   tratamiento   diferentes3,4:   las   de   instauración   rápida   (en   <3  horas)  y  las  de  instauración  lenta  (días  o  semanas).  Estas  últimas  constituyen  más  del  80%   de   las   que   acuden   a   Urgencias   y   se   deben   frecuentemente   a   infecciones   del  tracto  respiratorio  superior  o  a  un  mal  control  de  la  enfermedad  por  mala  adhesión  terapéutica.  

La  gravedad  de   la  exacerbación  determina  el  tratamiento  y  se  realiza  en  dos  etapas:  evaluación  inicial  (valoración  de  factores  de  riesgo,  identificación  de  signos  y  síntomas  de  compromiso  vital)  y  evaluación  dinámica  tras  la  respuesta  al  tratamiento  (clínica,  SaO2).  

  Crisis  leve  

Crisis  Moderada  

Crisis  Grave  

Parada  respiratoria  inminente  

Disnea   Al  andar   Sentado   Al  hablar   Reposo  Habla   Párrafos   Frases   Palabras   No  Nivel  de  consciencia   Normal   Normal   Normal   Disminuido  Frecuencia  respiratoria   Aumentada   Aumentada   >24-­‐30   Disminuida  

Frecuencia  cardiaca   <100   100-­‐120   >120   Bradicardia  Musculatura  accesoria   No   Uso   Uso,  aleteo  

nasal  Movimiento  paradójico    

Sibilancias   Espiratorias   Insp+Esp   Insp+Esp   Silencio  auscultatorio  SaO2   >95%   90-­‐95%   <90%   <90%  PaO2  (mmHg)   Normal   80-­‐60   <60   <60  PaCO2  (mmHg)   <45   <45   >45   >45    

 

 

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4.1.  TRATAMIENTO  TRAS  EVALUACIÓN  INICIAL  

• Crisis  leve:  Salbutamol  2-­‐4  puffs  cada  20  minutos  (3  veces).  

• Crisis  moderada  (en  Sala  de  Medicación  Rápida):  o Oxigenoterapia  (FiO2  0.40)  si  SaO2<92%.  o Metilprednisolona  40-­‐60mg  im.  o 3  Nebulizaciones  de  Salbutamol  2.5mg  +  Ipratropio  0.5mg  (cada  20  minutos).  

• Crisis  grave  (en  Sala  de  Observación):  o Oxigenoterapia  (FiO2  0.40-­‐0.60).  o Metilprednisolona  60-­‐80mg  iv.  o 3  Nebulizaciones  de  Salbutamol  5mg  +  Ipratropio  0.5mg  (cada  20  minutos).  o Nebulización  de  Budesonida  1mg  (1  amp  monodosis  0.5mg/ml).  o Considerar  Sulfato  de  Magnesio  1.5mg  iv.  o Considerar   Aminofilina   iv   6mg/Kg   en   30   minutos,   seguido   de   dosis   de  

mantenimiento  0.2-­‐0.7  mg/Kg/h.  

• Parada  cardiorrespiratoria  inminente  (en  Box  de  Críticos):  o Oxigenoterapia.  o Metilprednisolona  80mg  iv.  o Nebulización  de  Salbutamol  5mg  +  Ipratropio  0.5mg  +  Budesonida  1mg.  o Sulfato  de  Magnesio  1.5mg  iv.  o Aminofilina   iv   6mg/Kg   en   30  minutos,   seguido   de   dosis   de  mantenimiento  

0.2-­‐0.7  mg/Kg/h.  o Considerar  Salbutamol  0.25-­‐0.5mg  sc.  o Considerar  VMNI/IOT  e  Interconsulta  a  UCI.  

 

 

4.2.  TRATAMIENTO  TRAS  EVALUACIÓN  DINÁMICA  (1-­‐3  horas)  

• Buena  respuesta:  ALTA  o Prednisona  40-­‐60mg  vo  durante  10-­‐14  días.  o Inhalador  con  combinación  de  agonistas  β2-­‐adrenérgicos  y  Glucocorticoides.  o Medicación  a  demanda:  Salbutamol  2  puffs  cada  4-­‐6  horas.  o Entregar  Recomendaciones  de  Uso  de  Inhaladores.  o Citar  a  Atención  Primaria  o  a  Neumología  según  criterios.  

• Mala  respuesta:  HOSPITALIZACIÓN  o Cama  60º.  o Oxigenoterapia  (FiO2  0.40)  si  SaO2<92%.  o Metilprednisolona  20-­‐40mg  iv  cada  8h.  o Nebulizaciones  de  Salbutamol  2.5mg  +  Ipratropio  0.5mg  cada  4-­‐6  horas.  o Inhalador  con  combinación  de  agonistas  β2-­‐adrenérgicos  y  Glucocorticoides.  o Considerar  Sulfato  de  Magnesio  1.5mg  iv.  

 

 

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5.    CRITERIOS  DE  DERIVACIÓN    

Recientemente   se  ha  creado  una  consulta  dirigida  al  Asma  de  Control  Difícil  (ACD),   definida   como  un   grupo   de   pacientes   en   quienes   no   es   posible   controlar   el  asma   pese   a   recibir   dosis   altas   de   los   medicamentos   recomendados   por   las   guías  clínicas,   sin   mejoría   de   los   síntomas   y   la   función   pulmonar,   con   la   consiguiente  afectación   de   la   calidad   de   vida.   Además   se   valora   el   asma   mal   controlada   por  diversos  factores  como  el  mal  cumplimiento  terapéutico.  

 

5.1.  CRITERIOS  DIAGNÓSTICOS  DEL  ASMA  DE  CONTROL  DIFÍCIL  (ACD)  

Se  establece  cuando  se  constatan   los  2  criterios  mayores  ó  1  de  éstos   junto  con  2  menores.      

• Criterios  mayores:  o Empleo  de  esteroides  orales  continuos  o  durante  >  6  meses  en  el  último  año.  o Empleo   continuo   de   esteroides   inhalados   a   dosis   elevadas,   budesonida  

>1200μg/día  (o  equivalente),  o  fluticasona  >880μg/día,  junto  a  otro  fármaco  antiasmático,  habitualmente  un  β2-­‐adrenérgico  de  acción  prolongada.  

• Criterios  menores:  o Necesidad  diaria  de  un  β2-­‐adrenérgico  (de  acción  corta)  de  rescate.  o FEV1  <  80%  del  teórico,  o  variabilidad  del  FEM  >  20%.  o Una  o  más  visitas  a  urgencias  en  el  año  previo.  o Tres  o  más  ciclos  de  esteroides  orales  en  el  año  previo.  o Episodio  de  asma  de  riesgo  vital  previo.  o Rápido  deterioro  de  la  función  pulmonar.  

 5.2.  CRITERIOS  DE  DERIVACIÓN  DEL  PACIENTE  ASMÁTICO  

  El   paciente   asmático   debe   ser   valorado   por   Neumología   en   las   siguientes  situaciones:    

• Neumología  en  Centro  de  Especialidades:  o Sospecha  clínica  de  asma.  o Mal  control  de   la  enfermedad  pese  a  tratamiento  correcto  o  empeoramiento  

clínico  y/o  espirométrico.  o Asma  persistente  moderada.  

• Consulta  Externa  de  Asma  en  Hospital:  o Agudizaciones   frecuentes   (≥  2  ciclos  de  corticoides  orales  al  año,  >  3  visitas  a  

Urgencias).  o Corticodependencia.  o Asma  persistente  grave.  

 

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6.    HOJA  DE  RECOMENDACIONES  DE  USO  DE  INHALADORES    

Hospital de Sagunto

Servicio de Urgencias

Terapia con inhaladores Recomendaciones al alta para pacientes

Cuestiones importantes

Este tipo de tratamiento se emplea fundamentalmente en el asma y en enfermedades pulmonares crónicas.

Supone una gran ventaja frente a otras formas de administración de medicamentos, ya que logra un efecto rápido con menor cantidad de dosis, disminuyéndose así

los posibles efectos secundarios.

Consiste en la administración de fármacos por vía respiratoria directa para así conseguir una respuesta más eficaz y rápida.

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Es conveniente que revise periódicamente las técnicas de inhalación con su enfermera del Centro de Salud, para comprobar que se aplica la medicación correctamente o corregir posibles fallos.

Se recomienda un buen enjuague bucal tras cada toma de inhalador para prevenir la aparición de micosis o disfonía.

       

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Hospital de Sagunto

Servicio de Urgencias

Técnica para los inhaladores de polvo seco: !"#$%&'()**+,'-%.(• !"#$#%&'%($)*+)$,$-+%./),/%(+0(&%./1/%,+*&2%• 3&)'$4/#%'/%*/'/05/%./),/%+6#%70%)+0$(+%85'$59:%&'%($)*+)$,$-+%&),;%*#&*/#/(+%*/#/%)7%7)+2%%• <)*$#/#%*#+=70(/>&0,&%>/0,&0$&0(+%&'%($)*+)$,$-+%/'&?/(+%(&%'/%"+5/2%• @+'+5/#%'/%"+A7$''/%&0%'/%"+5/:%$0)*$#/#%*#+1#&)$-/%&%$0,&0)/>&0,&%/%,#/-B)%(&'%($)*+)$,$-+2%• C/5/#%&'%($)*+)$,$-+%(&%'/%"+5/%D%>/0,&0&#%EF%)&170(+)%'/%$0)*$#/5$G0%=/5$'$,/0(+%/)6%&'%>;H$>+%(&*G)$,+%(&%'/)%

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Cómo utilizar los inhaladores

presurizados: