Crisis AsmáticaJairo García Rodríguez9º SemestreUrgencias Pediátricas2012

» Episodio agudo/subagudos de: » Asociado a ↓ del flujo espiratorio:

Flujo espiratorio Pico (FEP)

Vol espiratorio forzado en 1er

seg (VEF1)

Definición

Infección viral

Estrés

Mal uso del medicamento

Exposición a alérgeno conocido

Suspensión del medicamento

Causas indeterminadas

FisiopatologíaDesencadenantes

Fisiopatología» Reclutamiento y act de MФ, cel detríticas, neutrófilos, eosinófilos

y linfocitos » (T-helper cells) inflamación subyacente y persistente» Inflamación en infiltración de la vía aérea» Liberación de mediadores que causan remodelación de la vía

aérea˃ Deposición de proteínas˃ Hipertrofia de musculo liso˃ ↑ producción de cel caliciformes˃ Epitelio delgado y frágil˃ Extravasación de plasma

» El sistema NA y parasimpático también esta implicado

Fases del AsmaFase de Rta Temprana

(EAR)

• Inmediato luego de la exposición al alérgeno

• Liberación de leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4)

Fase de Rta Tardía (LAR)

• 4h luego de la exposición, dura 12-24h

• 50% de los pacientes• Mediado por los TH2

Evaluación Clínica» Evaluar para determinar severidad del cuadro» Es mas importante en Niños que en adultos

˃ ↑ FR+ Signo mas común

˃ Uso de músculos accesorios˃ Respiración paradójica

+ Correlaciona con obstrucciones de vías aéreas˃ Cianosis

» Usar el sistema de Puntaje Pulmonar

ClasificaciónLeve• Sintomático por pequeño periodo (EAR)• Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio• SaO2 >95%• VEF1 >80%

Moderada• Síntomas duran de horas a días (LAR)• ↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios• Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad• SatO2 y VEF1 < a lo normal

Severa• Similar a la moderada en inicio y duración• Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal• Sibilancias durante toda la respiración• Ansioso, agitado, somnoliento• Hipoxia que no responde a la suplementación• VEF1 < 50%

Puntaje de 0: no crisis

Puntaje de 1-3: Leve

Puntaje de 4-6: Moderado

Puntaje de 7-9: Severa

Evaluación de Fx PulmonarFlujo espiratorio Pico (FEP)

Oximetría de Pulso

Gases Arteriales

Rx de Tórax

Otros

Flujo Espiratorio Pico» Recomendado en

niños > 5 a» Determina el grado

de obstrucción y severidad de la crisis

» Evalúa necesidad de tratamiento

» Predice la Necesidad de Hospitalizar

Flujo Espiratorio Pico» Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal

predictor de obstrucción de la vía aérea

» Eid y col sugieren que debido a que ptes son capaces de producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP normal es posible obtener falsos negativos.

» El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de obstrucción en pte con Asma mod/sev

» EL FEP DEBE SER TOMADO CON CAUTELA, debe seguir siendo utilizado en ptes con crisis de asma.

Oximetría de Pulso» Recomendado en niños < 5 a y quienes no

puedan realizar FEP» Medida útil de la severidad del asma» Determina evolución y rta a tto» Valor pronóstico importante» Se debe monitorear periódicamente a los

lactantes» Valores:

˃ Normal > 95%˃ < 92% a <2000 msnm˃ <90% a 2000 msnm

Hospitalizar

Gases Arteriales» Evalua la PaCO2 e ptes con

˃ Sospecha de hipoventilación (hipercapnia)˃ Dificultad respiratoria Severa˃ Falla Respiratoria (lactantes)˃ Sat O2 ≤ 90% (lactantes)˃ Deterioro del cuadro (lactantes)˃ FEP predicho ≤ 30%

» La mejor medida de ventilación tanto en lactantes como en adultos

PaCO2 normal(40mmHg <2000msnm

35mmHg >2000 msnm)

Dificultad Respiratoria

Severa

Falla Respiratoria

PaCO2Normal o ↑

PaO2<60mmHg

Posible Insuf respiratoria (monitorizar)

Rx de Tórax» No se practica rutinariamente» Se justifica en:

˃ Primera crisis de broncoespasmo˃ Ddx con otras enf (Neumonía, edema

pulmonar, atelectasia, neumotórax, neumomediastino)

˃ Cuando el pte va para UCI

TratamientoObjetivos Generales

Manejo en Casa

Manejo en Urgencias/Hospital

Manejo en UCI

Objetivos Generales1. Corrección de la Hipoxemia• Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso)

2. Corrección rápida de la Obstrucción

• Admon continua de β agonista • Uso temprano de Corticoesteroides Sistémicos (Ptes con crisis

asmática mod/sev y los que no responden a β agonistas)

3. Disminuir Probabilidad de Recaídas

• Intensificacion de la terapia • Uso corto de Esteroides sistémicos• Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)

Manejo en Casa» El asma leve/mod se puede manejar en casa» Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por

parte del medico» El medico da un plan de manejo escrito, basado en

síntomas y en FEP que indique como y cuando:• Reconocer signos de

Deterioro• Modificar el Tto• Determinar Severidad de la

Crisis• Saber cuando acudir al

medico

Fármacos AmbulatoriosBroncodilata

dores(β2agonistas)

• Para exacerbaciones leves/mod• 2 inhalaciones cada 20min x 1h• Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h• No hay buena rta Ir a Urgencias

Glucocorticoides

• Utilizar si la rta de los Broncodilatadores no es rápida ni sostenida en la 1ra hora

• Como la recuperación es gradual, continuar con los medicamentos por varios días para lograr una mejoría sostenida

Prednisona2mg/kg x 3-5 d o mejoría

Manejo en Casa» Ir al Medico Cuando:˃ Pte con riesgo de asma fatal˃ Crisis Severa˃ Rta al broncodilatador NO

rápido NI sostenida, por lo menos durante 3h

˃ No hay mejoría luego de 2-6h con corticoides orales

˃ Deterioro del cuadro clínico

Manejo en URG» Depende de la severidad del

cuadro

» Realizar evaluación funcional (FEP, VEF1)

» Las crisis severas requieren de O2, β agonistas y Esteroides tempranos

» Monitorizar signos de empeoramiento, oximetría

O2Esteroides Sistémicos

βagonistas

Criterios de Hospitalización» Mala rta en el servicio de urgencias» Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa» Difícil acceso al hospital» SaO2 < 92% a <2000 msnm» SaO2 < 90% a >2000 msnm» VEF1 o FEP pre-tto <25%» VEF1 o FEP pos-tto <40%

Fármacos en URGOxigeno» Por cánula nasal o por mascara para mantener Sat >90%» Se recomienda por tasas de flujo altas» Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores

β agonistas de acción corta» Indicación: todo pte con crisis de asma» Vía inhalada en forma repetida en forma de Nebulización o en Inhalador» Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de acción mas

rápido y < efectos colaterales» Se requiere de una buena técnica

Técnica de Inhalación» Espaciador en <4años » Boquilla >= 4 años

1. Niño sentado 2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del fármaco. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador 10. Enjuagar la boca con agua.

1. El niño debe estar incorporado o semiincorporado

2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del fármaco. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador y taparlo. 10. Enjuagar la boca con agua.

Técnica de Nebulización» En algunos niños se prefiere» Se da con O2» 3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol» Intervalo de 20 minutos» 10% de la droga llega al pulmón

» 5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min

Fármacos en URG

• Efecto broncodilatador mas débil e inicio de acción mas lento que los β2 agonistas • Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatación• ↓ el edema de la mucosa• ↓ las secreciones

• Múltiples dosis: Manejo inicial de niños con crisis de asma severa (VEF1 <= 55%) MEJORIA en : • Pruebas de función pulmonar • ↓ 25% riesgo de admisión al hospital • ↓ 19% necesidad de broncodilatador .

• Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un β2 agonista• Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera línea

Bromuro de Ipratropium250-500μg agregado al salbutamol

Sulfato de AtropinaAnticolinérgicos

Fármacos en URGCorticoides SistémicosIndicaciones:

Dosis inicial de B2 agonista de corta acción no ha producido mejoría rápida. La exacerbación se produjo cuando el paciente ya había iniciado cortico esteroides

orales . La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides

• Aceleran la resolución de la crisis y disminuyen la tasa de hospitalización

Prednisona2mg/kg (max 80mg)Continuar con 0.5-

1mg/kg c/6-12h

Metilprednisolona

o Vía oral efectividad = Vía IV, pero induce vomito

o Vía IV: marcada dificultad respiratoria , intolerancia VO , vomito , empeoramiento del cuadro clínico

o ↓ # de recaídas y necesidad de B2 agonista

Fármacos en URGCorticoides InhaladosUso controvertidoEstudios demuestran

resultados inconsistentesPor el momento NO están

indicados para el manejo de asma mod/severa en URG

Metilxantinas Estudios recientes sugieren que la

aminofilina ↓ tasa de intubación en asma severa que requiere UCI

Mas pruebas son necesarias para confirmar el beneficio de la teofilina en reducir la tasa de admisión a la UCI

Otros• No son recomendados a menos que haya signos de

neumonía, fiebre esputo purulentoAntibióticos

• Indicada en lactantes y niños pequeños Deshidratación por ↑ FR

• Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar)Hidratación

• No recomendados• En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos

y el flujo de aire

Mucolíticos y Sedación

•Hemodinámicamente estable

•Disminución progresiva del índice espiratorio

•Fluxómetro

•Oximetría de pulso : recaída

•Desaturación de Hb.

Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo corto de esteroides y control en 1 semana

Criterios de Alta

Manejo en UCI

» Indicaciones de Intubación˃ Apnea o coma (posiblemente única

indicación absoluta)˃ Hipercapnia progresiva y persistente˃ Hipoxemia refractaria˃ Alt del estado de conciencia

Fármacos en UCI

Β2 agonistas

Sulfato de Mg

Helio-Oxigeno

Fármacos en UCIΒ2 Agonistas» En estos casos es mejor nebulizaciones» El deposito local juega un papel importante (nebulización)» Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda línea

Nebulización Continua• TERBUTALINA (1-2mg/h)

• 0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN• SALBUTAMOL (0.5mg/kg/h)

• (5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h

Intravenosa Continua• SALBUTAMOL

• Inicial: 0.5-5 μg/kg/min• ↑ 1μg/kg/min hasta PaCO2 normal• Max: 20μg/kg/min

• TERBUTALINA• Inicial: 0.1-10μg/kg/min x10min• 0.2μg/kg/min con ↑ hasta mejoría

Fármacos en UCISulfato de Mg» Produce una relajación del musculo liso ((-) entrada el Ca++)» Broncodilatador puro (en casos con poca edema)» Pocos estudios en Pediatría» Dosis

˃ 25-75mg/kg/IV x 20 min

» RAM˃ Enrojecimiento˃ Nauseas˃ Debilidad˃ Arreflexia˃ Arritmias

Fármacos en UCIHelio-Oxigeno» ↓ la dificultad respiratoria tanto en niños como adultos» Al hacer que la densidad ↓, la resistencia al flujo ↓» Fracción del helio del 60-80%» Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial

de la crisis

Gracias…