crisis asmática en niños y adolescentes
TRANSCRIPT
Montserrat Maldonado Palacio. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. José María Vilanova Juanola, Pediatra APSUnitat de Gestió L'Hospitalet Nord Servei d'Atenció Primària Delta del Llobregat. EAP Florida Sud. Marzo 2014
MANEJO DE LA CRISIS MANEJO DE LA CRISIS
ASMÁTICA EN NIÑOS Y ASMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTESADOLESCENTES
JUSTIFICACION - 1
Servicios de Urgencias ( 20%) se deben “ crisis de broncoespasmo”.
Las crisis son muy variables en severidad, desde leves que se manejan fácilmente, hasta aquellas que pueden progresar hacia el fracaso respiratorio.
La protocolización facilita la asistencia y mejora los resultados.
Novedades en las presentaciones de salbutamol para nebulización y cambios en la dosificación.
JUSTIFICACION - 2
Novedades en las presentaciones de salbutamol para nebulización y cambios en la dosificación.
“3 son asmáticos”
*
En una clase de 30 niños…
Asma
Inflamación crónica de las vías aéreas que se asocia a hipereactividad bronquial.
• Episodios recurrentes de sibilancias• Disnea• Opresión torácica• Tos, particularmente durante la noche
La clínica se debe a la obstrucción al flujo aéreo, reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Crisis o exacerbación del asma.
Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (FEV1 < 80% del teórico, FEM < 80% del mejor FEM del paciente o
del teórico).
Fisiopatología
Estrechamiento de la vía aérea con obstrucción al flujo aéreo por:
Contracción del músculo liso : mecanismo fundamental y revierte con broncodilatadores.
Edema: exudado microvascular por mediadores inflamatorios.
Hipersecreción de moco: por aumento en el número de las células caliciformes en el epitelio y del tamaño de las glándulas submucosas
Tipos de crisis
Crisis de instauración lenta o subagudas (80%) Factores desencadenantes: infecciones respiratorias altas y el mal control de la enfermedad.Mecanismo fundamental: inflamación y la respuesta al tratamiento es lenta.
Crisis de instauración agudaFactores desencadenantes: exposición a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos β-bloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrés emocional. Mecanismo fundamental: broncoespasmo. Mayor gravedad inicial, la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida. Son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes.
Diagnóstico diferencial
Se plantea principalmente en el primer episodio y en < 2 años.
• Bronquiolitis. Primer episodio de sibilancias en <2 años. Fiebre y durante la “temporada VRS”.• Bronquitis aguda.• Laringitis. El estridor inspiratorio, la tos ronca, la afonía y el inicio brusco.• Aspiración de cuerpo extraño. Inicio brusco y historia de atragantamiento previo “crisis de sofocación”.• Episodios de hiperventilación, cuadros psicógenos y cetoacidosis diabética.
Exploraciones complementarias.
No es necesario practicar de forma rutinaria RX de tórax, aunque se trate de un primer episodio.
Indicaciones: sospecha de escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), la fiebre elevada y evolución tórpida a pesar de un tratamiento adecuado.
La presencia de asimetría en la ventilación y la auscultación de estertores crepitantes son frecuentes en y no justifican la RX de tórax.
Anamnesis: enfermedad actual.. Tiempo de evolución. Posibles desencadenantes. Gravedad de los síntomas y comparación con episodios anteriores. Tratamiento recibido y tiempo desde la última dosis (β2-adrenérgicos y corticoides). Tratamiento de fondo. Otros síntomas, fiebre…
Anamnesis: antecedentes personales
Crisis agudas amenazantes para la vida.
Hospitalizaciones previas y visitas al servicio de urgencias.
Alergenos.
Otras enfermedades concomitantes, como enfermedad cardíaca o pulmonar.
Valoración de gravedad: SCORE
Escala de Wood-Downes (modificada por J. Ferres y autores) para menores de 4 años
Puntos Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Sat O2
0 No No < 30 <120 Buena y simétrica > 95%
1 Final esp Subcostal, intercostal
31-45 > 120 Regular y simétrica
91-94%
2 Toda esp. +supraclav. Aleteo nasal
46-60 Muy disminuida ≤ 91%
3 Insp. Y esp. + intercostal. Supraestern
> 60< 20
Tórax silente ≤ 91% con O2
Crisis leve: 1 - 3 puntos Crisis moderada: 4 - 7 puntos Crisis grave: 8 - 14 puntos
Valoración de gravedad: SCORE > 2 añosModificada de Global Initiative for asthma
Valoración de gravedad: Sat O2
Buena correlación con la gravedad, especialmente en > 5 años.
Correlación entre la clínica y la Sat O2 es más baja < 2 años, lactantes con gran trabajo respiratorio pueden mantener Sat O2 >95%.
Sat O2 inicial < 90% → derivación. Sat O2 inicial > 94% → domicilio.
No se debe dar el alta hasta que la Sat O2 se mantenga > 94%.
Crisis leve: ≥ 95% Crisis moderada: 91-94% Crisis grave: < 91%
Valoración de gravedad: PEF
En asmáticos conocidos > 6 años podemos conocer su flujo espiratorio máximo (PEF).
El PEF permite valorar el grado de obstrucción comparando el registro obtenido durante la crisis con el mejor registro personal.
Crisis leve: ≥ 80% Crisis moderada: 50-80% Crisis grave: < 50%
Objetivos del tratamiento.
Mantener una Sat O2 adecuada → Oxígeno.
Revertir obstrucción del flujo aéreo → broncodilatadores inhalados (β2-agonistas y anticolinérgicos).
Reducir la inflamación de la vía aérea y prevenir futuras recaídas → administración precoz de corticoides sistémicos.
Oxígeno
Una buena oxigenación ↑ la eficacia de los
broncodilatadores y ↓ el trabajo respiratorio.
La hipoxemia es generalmente leve o moderada para corregirla son suficientes pequeños aportes de O2.
El oxígeno se administra humidificado con cánula nasal ( 1-3 lpm) o máscara facial con flujos altos, 6-8 lpm para mantener Sat O2 ≥ 94% ( FiO2 28-30%).
Todos los broncodilatadores se administran con O2 a un flujo de 6-8 lpm.
Agonistas ß2-adrenérgicos de acción rápida nebulizados e inhalados
Tratamiento de primera línea (salbutamol).
Acción broncodilatadora casi inmediata, máximo efecto a los 10-15 min y dura entre 2 y 6 h.
Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el temblor. Aparecen inmediatamente después de la inhalación, son transitorios, duran < de 30 min, no suponen ningún riesgo.
Puede observarse una ↓ discreta de la Sat O2 tras su administración al aumentar el gasto cardiaco y la revertir la vasoconstricción en áreas hipoventiladas.
Bromuro de ipratropio.
Broncodilatador menos potente que los ß2-adrenérgicos.
Su efecto es más tardío (30-60 min) pero más prolongado (6-8 horas).
Actúan sinérgicamente con los ß2-adrenérgicos potenciando su acción sin incrementar los efectos secundarios.
Corticoides sistémicos
Por su efecto antiinflamatorio aceleran la resolución de las exacerbaciones y ↓ hospitalizaciones.
Requieren entre 2 y 4 h para iniciar efecto → precoces.
Indicaciones: “Casi siempre”. Crisis moderadas y graves. Crisis leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos.
Son igualmente eficaces por vía oral y parenteral.Por vía oral sus efectos aparecen entre 2 y 4 horas después de su administración.
Glucocorticoides inhalados (GCI)
No existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento en las crisis, ni para recomendar doblar la dosis en pacientes que los reciben habitualmente.
No se deben suspender durante la crisis.
Tratamiento de la crisis leve
Salbutamol inhalado con cámara espaciadora. < 20 Kg: 5 puffs ( 2+2+1) ≥ 20 Kg: 10 puffs ( 2+2+2+2+2) Valorar corticoides orales. Prednisona o prednisolona: 1 mg/Kg. Dosis máxima: 60 mg. Revaloración 30 min.Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2> 95% → Alta. Tratamiento en domicilioSalbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h, a demanda.Prednisona o prednisolona oral 1 mg/Kg/día en 2 dosis x 3-5 días.
Control por su pediatra en 48-72 horas.Normas de observación, signos de alarma y reconsulta.
Tratamiento de la crisis moderada 1
Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 94% Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados 2 dosis separadas por 30 min. Diluir dosis en 3 mL de SF.Administrar con oxígeno 6-8 lpm
PESO DosisSalbutamol + BI
Salbulair®( 2,5 mg mg/2,5 mL)
Bromuro de Ipratropio
( 250 mcg/mL)
< 10 Kg 1,5 mg + 125 mcg 1,5 mL 0,5 mL
11 – 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL
Tratamiento de la crisis moderada -2
Revaloración 60 minutos Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2 > 95% → Alta. Tratamiento en domicilioSalbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h.Prednisona o prednisolona: 1,5 – 2 mg/Kg/día en 2 dosis x 5-7 días.¿Corticoides inhalados doblar la dosis x 10 días en pacientes ya tratados?.
ControlesControl por su pediatra en 48-72 horas.Normas de observación, signos de alarma y reconsulta.
Tratamiento de la crisis moderada -3
Revaloración 60 minutos → Respuesta parcialSin cambios en el score.Sat O2 ≤ 94% respirando aire ambiente.Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados como en crisis grave.
Activar traslado a hospital. Hasta la llegada del SEM: Repetir dosis de salbutamol y bromuro de ipratropiocada 30 min.Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 90%
PESO DosisSalbutamol + BI
Salbulair®( 2,5 mg mg/2,5 mL)
B. Ipratropio( 250 mcg/mL)
< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL
Tratamiento de la crisis grave
Oxigeno para Sat O2 > 90%.
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados
Valorar adrenalina1:1000 SC (sin diluir)Dosis 0,01 mg/Kg. D.max: 0,3 mg ( 0,3 mL)Si acceso EV: 6- metilprednisolona 2 mg/Kg. D. máx 60 mgActivar traslado a hospital.Hasta la llegada del SEMBroncodilatadores continuos. Oxigeno para mantener Sat O2 > 90%
PESO DosisSalbutamol + BI
Salbulair®( 2,5 mg mg/2,5 mL)
B. Ipratropio( 250 mcg/mL)
< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL
