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7/23/2019 TCC Nios Adolescentes
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Terapia Cognitivo Conductual
en Nios y AdolescentesDra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente
Profesor AsistenteFacultad de MedicinaUniversidad de Chile
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Terapia Cognitivo Conductual
en Nios y Adolescentes
Aspectos generales TCC en Trastornos Internalizables
Depresin Trastornos de Ansiedad
TCC en Trastornos Externalizables
Trastorno de conducta Dficit atencional
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Similitudes con TCC enadultos
Empiricismo colaborativo Descubrimiento guiado
Estructura de la sesin Establecer agenda Favorecer retroalimentacin Tareas Enfocada en problemas Activa Orientada a metas
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Diferencias con TCC enadultos
Pocos nios acuden a la terapia por supropia voluntad
Nios no controlan el trmino de la terapia Adulto es visto en posicin de autoridad Dificultades psicolgicas crean problemas
para algn sistema (ej. Familiar, escolar)
Involucramiento de la familia y el colegio sonnecesarios para el inicio la mantencin y lageneralizacin de los logros teraputicos
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Diferencias con TCC enadultos
Distintas capacidades, limitaciones,preferencias e intereses
Adaptar el nivel de la intervencin a laedad y las capacidades evolutivas ej.Lenguaje verbal
Especial importancia de refuerzoexplcito
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Generalidades de TCC en nios
Existe un debate en relacin a si los nios tienen elnivel de madurez cognitiva para ser capaces depensar acerca del pensamiento
TCC es frecuentemente utilizada en nios 79% de una revisin de 101 intervenciones de TCC
en nios y adolescentes inclua a nios menores de7 aos (Durlak et al., 1998)
Meta-anlisis concluye que los nios menores sebenefician menos de TCC (Durlak et al., 1991) Es posible adaptar los conceptos de las tcnicas de
TCC al nivel cognitivo de los nios (Ronen, 1992)
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Generalidades de TCC en nios
Se ha usado en: Encopresis (Ronen, 1993) Enuresis (Ronen et al., 1995) Fobia escolar (King et al., 1998) Dolor abdominal (Sannders et al., 1994) Trastorno de ansiedad generalizada (Dadds et al., 1997,
Silverman et al., 1999a) Fobias (Silverman et al., 1999b)
Abuso sexual (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger et al.,1990) Problemas conductuales preescolares (Douglas, 1998)
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Generalidades de TCC en nios
El pensamiento operacional concreto (7-12 aos) essuficiente para muchas de las tareas bsicas de laTCC (Verduyn, 2000)
Desafo: Traducir conceptos abstractos en ejemplos simples y
concretos de la vida diaria TCC entretenida, que logre interesar, con materiales y
conceptos presentados en el nivel apropiado a la edad(Young & Brown, 1996)
Uso de juegos, dibujo, metforas (Ronen, 1992) Uso de imaginera ej. para fobia a la oscuridad(Jackson and King, 1981; King et al, 1998; Rosentiel& Scott, 1977)
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Generalidades de TCC en nios
Requisitos: Nios deben ser capaces de comunicar sus
pensamientos
Tareas claves (Doherr et al., 1999): Habilidad para generar atribuciones alternativas acercade los eventos
Reconocer las diferentes emociones Conectar pensamientos y emociones en diferentes
situaciones
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Generalidades de TCC en nios
Accediendo y comunicando pensamientos(atribuciones)
Preguntas directas: describe lo que est
pensando o qu pensamientos se te pasaronpor tu cabeza? Nios hasta de 3 aos pueden dar informacin
acerca de sus pensamientos (Hughes, 1988) Algunos pueden reportar pensamientos
relacionados a la triada cognitiva (s mismos, elmundo, el futuro) Algunos pueden responder no s o nada, se
debe intentar mecanismo indirecto
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Generalidades de TCC en nios
Accediendo y comunicandopensamientos (atribuciones)
Aproximacin indirecta: describe una
situacin difcil reciente Describir o dibujar y que despus describa
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Generalidades de TCC en nios
Carlos, 7 aos ha peleado recientemente con unnio en el colegio
T: Me puedes contar acerca de tu pelea en elcolegio?
C: Diego empez, l me empuj y me peg.T: Cmo empez Diego?C: Me dijo tontoT: l frecuentemente te dice tonto?
C: NoT: Por qu crees que l te dijo tonto?C: No s. Creo que me odia
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Generalidades de TCC en nios
T: Slo a ti o hay otra gente a la que l odia?C: Slo a mT: l pelea con otros nios?
C: S, l siempre est peleandoT: Crees que a l le gusta la otra gente con la quepelea?
C: No s, yo pienso que l me odiaT: Qu piensas que pasar la prxima vez que
veas a Diego?C: l me va a pegar, por eso yo le voy a pegar
primero-Carlos percibe ser odiado por Diego y prediceque lo va a golpear otra vez
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Generalidades de TCC en
nios Accediendo y comunicando pensamientos
(atribuciones)
Qu puede estar pensando? Los nios ms chicos tienen dificultad para acceder a
sus propias cogniciones, les es ms fcil describir loque otro est pensando (Kane & Kendall, 1989)
Tteres y juegos pueden ser usados para crear y
representar una situacin difcil y se le pregunta qupuede estar pensando el personaje
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Generalidades de TCC en
nios Accediendo y comunicando pensamientos
(atribuciones)
Qu puede estar pensando? Una alternativa ms estructurada es darle opciones de
respuesta
Cuestionario de estilo atribucional: 12 vietas y 4opciones de respuesta que explique el evento (ej. falta
de habilidades, falta de esfuerzo, mala suerte, tareacompleja). Se accede a cmo el nio construye sumundo (Fielstein et al., 1985)
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Generalidades de TCC en
nios Accediendo y comunicando
pensamientos (atribuciones) Nubes de pensamiento
Cmics o caricaturas en que el nio sugiere loque est pensando el personaje
Ej. Programa Coping Cat (Kendall, 1992)
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Generalidades de TCC en
nios Generando atribuciones alternativas
Situaciones hipotticas para evaluar si el nio es
capaz de identificar atribuciones alternativas paralos eventos (Doherr et al., 1999)Ej. un nio saluda a su amigo y l no le respondeQu explicaciones hay para esta situacin?
Tambin puede ser usado para habilidades de
resolucin de problemasEj. Inventario de Resolucin de Problemas parapreescolares (Spivack et al., 1976) Se les da elinicio y el final de la historia y se pregunta cmose puede llegar al final
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Generalidades de TCC en
nios Generando atribuciones alternativas
Generando cmics o caricaturas,
personajes con varias nubes Tteres y representaciones. Una situacin
difcil puede ser actuada y preguntar pordistintos pensamientos que puede tener el
personaje
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Generalidades de TCC en
nios Reconocer las emociones
A travs de juegos, representaciones, dibujos
Puede referir estar enojado y esto puedeexplorarse mejor ej. enojado-enojado, enojado-triste, enojado-asustado
Cuadros de personas con distintas emociones ylistas de emociones
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Generalidades de TCC en
nios Conectar emociones con pensamientos y
situaciones
Cartas con emociones y preguntarle que sienteen distintas situaciones Conectar emociones con pensamientos
Involucrar a adultos significativos
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Generalidades de TCC en
adolescentes Tomar en cuenta el egocentrismo cognitivo
del adolescente
Transmitir mensaje de que es escuchado yrespetado Presentar distintas alternativas metodolgicas
para que escojan Ej. registrar pensamientos enhoja estructurada, en diario, grabadora
Promover la colaboracin Relacin de equipo
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Generalidades de TCC en
adolescentes Promover la objetividad Uso del cuestionamiento Socrtico
Adolescentes estn acostumbrados a lasrespuestas buenas o malas, por lo tanto,introducir las preguntas con: probablemente haymuchas maneras de ver esto
Preguntas en relacin a situaciones concretas
Reflejar en forma de pregunta las inconsistenciasy distorsiones Ej. Djame ver si te estoyentendiendo bien. Me dijiste que no tienesamigas, pero Carolina te invit a su casa, ella noes tu amiga?
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Generalidades de TCC en
adolescentes Desafo al pensamiento dicotmico
Pensamiento todo o nada
Fluctuaciones de humor Uso de escalas graduadas para intensidad deemociones, creencias
En el lenguaje en vez de bueno o malo, utilizarmejor o peor (Belsher & Wilkes, 1994)
Involucrar a otras personas significativas
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Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes Nios no comunicativos
Adaptar los materiales
Materiales no verbales Dar opciones de respuesta Cambiar de setting
Rechazo a participar
Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991) Empata, respeto, escucha activa TCC, reestructuracin cognitiva
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Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes Sin responsabilidad para el cambio
Nac as
Me tienen mala los profesores Involucrar a los padres
Facilitador Co-terapeuta
Cliente primario o secundario Disfuncin familiar (enfoque sistmico)
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Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes Dificultad en acceder a los pensamientos
Terapeuta en rol de cazador de pensamientos
Distinguir emociones de pensamientos No hacen tareas
Llamarlos experimentos Explorar alternativas No es pre-requisito para TCC
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Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes Habilidades cognitivas y verbales limitadas
Informacin ms visual
Lenguaje ms simple Conceptos presentados de manera ms concretaEj. semforo: para y piensa (rojo), plan (amarillo),prueba (verde)
Intervenciones breves
Programas de 12-16 sesiones Foco cognitivo ms limitado
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Criterios para tratamientos basados en
evidencia de Task Force (Chambless et al.;1998)
Eficacia bien establecida: Al menos dos estudios experimentales (distintos
grupos de investigacin) que demuestre eficaciaen: Superior a placebo u otro tratamiento o Equivalente a un tratamiento ya establecido como
eficaz
Manualizado Caractersticas detalladas de la muestra
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Criterios para tratamientos basados en
evidencia de Task Force
Probablemente eficaz: Dos estudios experimentales que demuestren
que la intervencin es ms efectiva que grupocontrol sin tratamiento Como eficacia bien establecida, pero un solo
grupo de investigadores Manualizado
Caractersticas detalladas de la muestra
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Criterios para tratamientos basados en
evidencia de Task Force
Posiblemente eficaz: Al menos un estudio bueno que muestra la
eficacia del tratamiento en ausencia de conflictode evidencia
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Criterios para tratamientos basados en
evidencia de Task Force
Experimentales: Intervenciones que demuestran efectos
significativos en slo un RCT
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TCC en Depresin Probablemente eficaces (David-Ferdon &
Kaslow, 2008):
Penn Prevention Program (Gillham et al., 1994,1995) Self-Control Therapy (Stark, Reynolds & Kaslow,
1987; Stark, Rouse & Livingston, 1991) Coping with Depression-Adolescent (Lewinsohn
et al., 1990, 1996) http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html
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TCC en Depresin
TCC individual y TCC grupal
TCC con y sin Componente parental Sin farmacoterapia en depresiones
leves
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TCC en Trastornos de Ansiedad Probablemente eficaces (Silverman et al.,
2008):
TCC individual y grupal TCC con y sin padres TCC grupal para fobia social
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TCC en
Trastorno Obsesivo-Compulsivo Probablemente eficaz (Barret et., al, 2008):
TCC basada en la exposicin, remisiones de 40%a 85%
Individual o grupal con componente familiar Con y sin farmacoterapia
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TCC en
Trastorno de Conducta Alimentaria Posiblemente eficaz (Keel & Haedt,
2008):
TCC bulimia, trastorno por atracn ytrastorno alimentario no especificado
En anorexia nervosa en adolescentes:terapia familiar
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TCC en
Trastorno de Conducta Probablemente eficaz (Eyberg et al., 2008):
Anger Control Training (Lochman et al.,
2003) Problem-Solving Skills Training (Kazdin,2003)
Frmacos en segunda lnea
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TCC en
Trastorno de Dficit Atencional Bien establecidos (Pelham & Fabiano, 2008)
Entrenamiento parental conductual
Manejo conductual en la sala de clases Intervenciones conductuales enfocada en larelacin de pares implementadas en lugaresrecreacionales
Psicoestimulantes
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TCC en
Abuso de Sustancias Eficacia bien establecida (Waldron &
Turner, 2008):
TCC grupal (meta-anlisis) Se desestima efecto de contagio
propuesto anteriormente
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Conceptualizacin del caso Es el primer paso Crear un marco conceptual general
que permita flexibilidad Le indica a los terapeutas cundo y
cmo usar las tcnicas
Compartir con los nios y sus familias
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Conceptualizacin del caso Va ms all que una clasificacin
diagnstica
Ofrece una hiptesis explicativa de porqu los sntomas emergen
Factores: Ambiental
Interpersonal Intrapersonal
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Componentes de la
formulacin del caso Problemas presentes (5 clusters de
sntomas)
Fisiolgico Anmico Conductual Cognitivo Interpersonal
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Conceptualizacin del caso Test (autorreportes, checklists) Variables contextuales culturales Hitos del desarrollo Historia escolar Relacin con pares y actividades Realciones familiares Prcticas disciplinarias
Condiciones mdicas y tratamientos previos(personal y familiar)
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Conceptualizacin del caso Uso de sustancias y problemas legales Antecedentes de experiencias traumticas
Variables cognitivas Antecedentes: gatillantes, estresores, evento
o situacin Consecuencias: reforzadores, castigo
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Plan teraputico Formulacin provisoria Tcnicas ms apropiadas para cada etapa
Posibles obstculos
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Empiricismo colaborativo y
descubrimiento guiado Alianza teraputica es elemento esencial Trabajo en equipo
Los datos vienen directamente del nio oadolescente Detectives en busca de claves Cuestionamiento socrtico, experimentos
conductuales, tareas (evidencia,explicaciones alternativas, ventajas ydesventajas)
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Estructura de la sesin Revisin del estado de nimo Revisin de tareas
Establecer la agenda Contenido de la sesin Asignacin de tarea Favorecer retroalimentacin
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TCC en nios y adolescentes Introducir el modelo de tratamiento Identificar problemas
Identificar y conectar emociones ypensamientos Termmetros Caritas
Pensamientos oruga-mariposa Burbujas Completar oraciones
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TCC en nios y adolescentes Tcnicas
Relajacin Desensibilizacin sistemtica
Entrenamiento en habilidades sociales Role playing Manejo de contingencias Horario de actividades placenteras Prediccin de ansiedad-placer
Tcnicas de resolucin de problemas Prediccin en el tiempo Evaluacin de ventajas y desventajas
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TCC en nios y adolescentes Tcnicas
Auto instrucciones cambiando el contenido del pensamiento Decastatrofizar (lo peor, lo mejor, lo ms probable que
podra suceder) Test de la evidencia Reatribucin (torta de responsabilidad) Terapia de exposicin (desarrollo de autoconfianza)
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Terapia Cognitivo Conductualen Nios y Adolescentes
DeprimidosDra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del AdolescenteProfesor Asistente
Facultad de MedicinaUniversidad de Chile
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Depresin en nios y adolescentes Subdiagnstico Irritabilidad vs. Tristeza
Estilo cognitivo negativo Baja autoestima Aislamiento social Disminucin de rendimiento escolar
Anhedonia Quejas somticas
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Depresin en nios y adolescentes Cambios en el apetito y el peso Suicidalidad
Comorbilidad Diferencias culturales Diferencias de gnero Evaluacin mdica
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Tratamiento de depresin en nios y
adolescentes Tratamiento combinado Evaluar riesgo suicida e implementar plan de
seguridad si se requiere Disponibilidad de mtodos Involucrar a padres Escala de 1-10 ideacin suicida Contrato (incluir soluciones alternativas) Solucin permanente para problema temporal (prediccin
en el tiempo)
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Tratamiento de depresin en nios y
adolescentes Determinar nivel cognitivo y uso del lenguaje Intervenciones iniciales: tcnicas de activacin conductual Aumento de actividades placenteras
Identificar, involucrar a los padres Calendario (dibujos, recortes, fotos, incluir nimo de antes y
despus) Prediccin del nivel de diversin, reconocer pensamientos y
emociones involucrados
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Tratamiento de depresin en nios y
adolescentes Entrenamiento en habilidades sociales
instruccin directa Modeling
role playing Historietas trabajo grupal aumentar el desafo (en el peor escenario) evaluar pensamientos y emociones antes, durante y
despus)
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Tratamiento de depresin en nios y
adolescentes Entrenamiento en habilidades sociales Hacer preguntas
Responder preguntas Compartir intereses
Contacto visual Expresin facial Dar cumplidos Tener una conversacin Resolucin de conflictos Pedir a otros que detengan una conducta inadecuada
Adolescentes: claves no verbales, observar a otros
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Tratamiento de depresin en nios y
adolescentes Resolucin de problemas
Distanciarse de la situacin (una migo, un superhroe)
Automonitoreo Identificar las distorsiones cognitivas
Autoinstrucciones Cofre del tesoro Reemplazo de billetes viejos por nuevos
Reatribucin Pizza o torta
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Tratamiento de depresin en nios y
adolescentes Probando la hiptesis
Reportero, detective
Evidencia a favor y en contra Tcnicas de continuo Ej. Totalmente loser y totalmente cool
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Terapia Cognitivo Conductualen Nios y Adolescentes
AnsiososDra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del AdolescenteProfesor Asistente
Facultad de MedicinaUniversidad de Chile
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Ansiedad en nios y adolescentes Trastornos
Sntomas
Intervenciones Automonitoreo
Intervenciones simples
Intervenciones complejas Anlisis racional a la exposicin
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7/23/2019 TCC Nios Adolescentes
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Ansiedad en nios y adolescentes Automonitoreo
Burbujas
La ruta de mis miedos
Termmetro de miedo
Inventarios de autorreporte
Relajacin Relajacin muscular progresiva
Control de la respiracin
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7/23/2019 TCC Nios Adolescentes
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Ansiedad en nios y adolescentes Desensibilizacin sistemtica Entrenamiento en habilidades sociales
Tcnicas de autocontrol cognitivas Hablndole al miedo Alarmas Reales vs. Falsas
Experimentacin conductual
Test de evidencia Exposicin