manejo de la crisis asmática[1]

Montserrat Maldonado. José María Vilanova

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MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

jueves, 27 de marzo de 2014 Montserrat Maldonado Palacio. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. José María Vilanova Juanola, Pediatra APS Unitat de Gestió L'Hospitalet Nord Servei d'Atenció Primària Delta del Llobregat. EAP Florida Sud [email protected]

JUSTIFICACION.

La prevalencia de asma infantil oscila entre el 5-20 % de los menores de 14 años, un 10% en nuestra población mayor de 6. Aproximadamente un 20% de las visitas en los Servicio de Urgencias Pediátricos se deben a “ crisis de broncoespasmo”. Las crisis asmáticas son muy variables en severidad, desde leves que se manejan fácilmente, hasta aquellas que pueden progresar en pocos minutos hacia el fracaso respiratorio. La protocolización del manejo facilita la asistencia y mejora los resultados. Hay novedades en las presentaciones de salbutamol para nebulización y cambios en la dosificación del mismo (por grupo de peso en lugar de por mg/Kg).

ASMA.

Inflamación crónica de las vías respiratorias en las que desempeña un destacado papel determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche y la madrugada. Estos episodios se asocian a un menor o mayor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. DEFINICION DE CRISIS O EXACERBACION DEL ASMA.

Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (FEV1 < 80% del teórico, FEM < 80% del mejor FEM del paciente o del teórico). FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS.

El hecho fisiopatológico principal es el estrechamiento de la vía aérea con obstrucción al flujo aéreo, y se produce por contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa. Contracción del músculo liso bronquial: es el mecanismo predominante del estrechamiento de la vía aérea y revierte con broncodilatadores. Edema: debido al exudado microvascular por acción de mediadores inflamatorios. Hipersecreción de moco: por aumento en el número de las células caliciformes en el epitelio y del tamaño de las glándulas submucosas. Además se acumulan exudados inflamatorios que pueden formar tapones. mucosos.


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TIPOS DE CRISIS.

Según la rapidez de instauración existen dos tipos: las de instauración lenta (normalmente en días) y las de instauración rápida (en pocas horas). Esta diferenciación es importante porque el factor desencadenante, la patogenia y la respuesta al tratamiento son diferentes. Crisis de instauración lenta o subagudas. Representan más del 80% de las atendidas en Urgencias. Los factores desencadenantes más frecuentes son las infecciones respiratorias altas y el mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica. El mecanismo fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento es también lenta. Crisis de instauración aguda. Los factores precipitantes más frecuentes son la exposición a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos β-bloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrés emocional. El mecanismo fundamental es el broncoespasmo y, aunque tienen una mayor gravedad inicial, la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida. Son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CRISIS DE ASMA, “BRONCOESPASMO”.

El diagnóstico diferencial se plantea principalmente en el primer episodio y con más frecuencia en niños < 2 años. Los cuadros que con más frecuencia pueden presentar similitudes con una crisis asmática son: Bronquiolitis. En un primer episodio de sibilancias en niños <2 años se considerará inicialmente este diagnóstico, especialmente si se acompaña de fiebre y durante la “temporada VRS”, octubre-marzo. Laringitis. El estridor inspiratorio, la tos ronca, la afonía y el inicio brusco, definen esta entidad. Aspiración de cuerpo extraño. El inicio brusco y una historia de atragantamiento previo son las claves diagnósticas. Ante la sospecha se debe practicar radiografía de tórax en inspiración y espiración, que pondrá de manifiesto un enfisema selectivo o atelectasia de la zona donde se halla enclavado el cuerpo extraño (más frecuente en bronquio principal derecho, seguido del principal izquierdo y de la tráquea). Episodios de hiperventilación, bien primarios,como cuadros psicógenos, o secundarios a trastornos metabólicos, como la cetoacidosis diabética. EXPLORACIONES COMPLENTARIAS.

No es necesario practicar de forma rutinaria radiografía de tórax ante una crisis de asma, aunque se trate de un primer episodio. Las indicaciones para practicar esta exploración son la sospecha de escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), la existencia de fiebre elevada o cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un tratamiento adecuado. La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y la auscultación de estertores crepitantes son frecuentes en las crisis asmáticas y no justifican por sí solas la práctica de una radiografía de tórax.


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MANEJO La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. Anamnesis: enfermedad actual. Momento de inicio de la crisis

Posibles desencadenantes. Gravedad de los síntomas y comparación con episodios anteriores. Tratamiento recibido y tiempo desde la última dosis. Tratamiento de fondo. Otros síntomas.

Anamnesis: antecedentes personales.

Antecedente de crisis agudas de asma amenazantes para la vida. Hospitalizaciones previas y visitas al servicio de urgencias. Alergenos. Otras enfermedades concomitantes, como enfermedad cardíaca o

pulmonar. Tratamiento habitual de fondo.

Exploración física.

- Determinar la gravedad de la crisis según los parámetros clínicos de los scores. - Hacer el diagnóstico diferencial

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD.

Disponemos de tres herramientas para la valoración de la severidad: score clínico, peak flow (PEF) y saturación de O2 (Sat O2). SCORES CLÍNICOS

Existen múltiples escalas clínicas para la valoración de la gravedad de la crisis asmática y la respuesta al tratamiento, siendo especialmente difícil encontrar un score idóneo para el niño menor de 5 años. Escala de Wood-Downes (modificada por J. Ferres y autores) para pacientes menores de 4 años

Puntos Sibilantes Tiraje F. R F. C. Ventilación Sat O2

0 No No < 30 <120 Buena y simétrica > 95%

1 Final esp Subcostal,

intercostal

31-45 > 120 Regular y simétrica 91-94%

2 Toda esp. +Supraclav.

Aleteo nasal

46-60 Disminuida ≤ 91%

3 Insp.y esp. + Intercostal.

Supraestern

> 60

<20

Tórax silente ≤ 91% con O2

Crisis leve: 1 - 3 puntos

Crisis moderada: 4 - 7 puntos

Crisis grave: 8 - 14 puntos


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SATURACIÓN DE O2.

Parámetro objetivo que guarda una buena correlación con la gravedad, especialmente en niños de más de 5 años. La correlación entre la clínica y la Sat O2 es más baja en menores de 2 años, siendo frecuente encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y Sat O2 >95%. Una Sat O2 inicial < 90% aconseja la derivación del paciente, independientemente de la respuesta inicial al tratamiento porque existe una clara relación entre este dato y una alta tasa de recaídas. Cuando la Sat O2 > 94% en la mayoría de los casos podremos enviar al paciente a domicilio. No se debe dar el alta hasta que la Sat O2 se mantenga > 94%. FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO, PEF (PEAK FLOW METER).

En muchos asmáticos conocidos mayores de 6 años podemos conocer su flujo espiratorio máximo peak-flow (PEF). Si disponemos de este parámetro podemos valorar el grado de obstrucción comparando el registro obtenido durante la crisis con el mejor registro personal.

Valoración de la gravedad según flujo espiratorio máximo, PEF

Crisis leve ≥ 80%

Crisis moderada

50-80%

Crisis grave

< 50%

Un PEF > 75% antes o después del tratamiento permite, en general, el alta del enfermo.


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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento del asma aguda pueden resumirse en: Mantener una Sat O2 adecuada mediante el suplemento de oxígeno. Revertir la obstrucción del flujo aéreo con la administración de

broncodilatadores inhalados (β2-agonistas y anticolinérgicos). Reducir la inflamación de la vía aérea y prevenir futuras recaídas

mediante la administración precoz de corticoides sistémicos. OXÍGENO.

Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de los broncodilatadores y disminuye el trabajo respiratorio. La hipoxemia es generalmente leve o moderada, se produce por una alteración ventilación/perfusión, y para corregirla son suficientes pequeños aportes de oxígeno. El oxígeno se administra humidficado con cánula nasal ( 1-3 lpm) o máscara facial con flujos altos 6-8 lpm para mantener Sat O2 ≥ 94% ( FiO2 28-30%). Todos los broncodilatadores se administran con O2 a un flujo de 6-8 lpm. AGONISTAS ß2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN RÁPIDA NEBULIZADOS E INHALADOS.

Son el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas, el más empleado es salbutamol. Se puede administrar por vía oral, subcutánea, intravenosa, nebulizada e inhalada. Se aconseja utilizar estas dos últimas vías porque por su mayor rapidez de acción y menos efectos secundarios. La acción broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su máximo efecto a los 10-15 minutos y dura entre 2 y 6 horas. Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el temblor. Suelen aparecer Inmediatamente después de la inhalación, son transitorios, duran menos de 30 minutos. y aunque pueden ser algo molestos no suponen ningún riesgo. En las crisis puede observarse una caída discreta de la Sat O2 tras su administración por un efecto combinado de aumentar el gasto cardiaco y la reversión de la vasoconstricción en áreas hipoventiladas. Dosificación de salbutamol inhalado. Para el tratamiento de las crisis leves se recomienda una dosificación estándar dependiendo del peso.

< 20 Kg: 5 puffs (2+2+1), total 500 mcg. > 20 Kg: 10 puffs.( 2+2+2+2+2), total 1.000 mcg.

En crisis graves sino se dispone de nebulizador pueden doblarse esta dosis. Dosificación de salbutamol nebulizado. El uso de salbutamol en envases monodosis es una de las principales recomendaciones para la prevención de errores del Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).En febrero de 2011, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AMPS) autorizó la comercialización de salbutamol en solución para respirador en monodosis en las siguientes presentaciones: Salbuair® 2,5 mg, cada ampolla contiene 2,5 mg de salbutamol disueltos en 2,5 mL de solución salina isotónica estéril. Concentración de 1 mg/mL. Salbuair® 5 mg, cada ampolla contiene 5 mg de salbutamol disueltos en 2,5 ml de solución salina isotónica estéril. Concentración de 2 mg/mL.


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El servicio de farmacia suministra envases monodosis de Salbulair® (2,5 mg/2,5 mL). En las consultas ya no se dispone de Ventolin® solución para nebulizador, ni de Buto-Asma envases multidosis con 5mg/mL. En la actualidad se recomienda una dosificación estándar dependiendo del peso del niño. La tabla recoge las dosis recomendada de salbutamol nebulizado y sus equivalencias con Salbulair®.

PESO Dosis Salbulair® ( 2,5 mg mg/2,5 mL)

< 10 Kg 1,5 mg 1,5 mL*

11 – 20 Kg 2,5 mg 2,5 mL ( 1 amp)

> 20 Kg 5 mg 5 mL ( 2 amp) El envase de Salbuair® permite depositar la dosis prescrita directamente en el dispositivo de nebulización presionando con los dedos la monodosis. * La dosis de 1,5 mg (pacientes de peso < 10 Kg), que no se ajusta a la presentación comercial, se prepara vertiendo el contenido de la ampolla en el dispositivo de nebulización y seguidamente se retira con jeringuilla 1 mL (= 1mg), quedando una dosis de 1,5 mg. AGONISTAS ß2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN RÁPIDA, Y SITUACIONES ESPECIALES.

Las vías subcutánea se reserva para las crisis severas con riesgo de parada respiratoria, escasa eficacia de la vía inhalatoria y en pacientes con tos incoercible que dificulta el depósito pulmonar de los fármacos nebulizados. En estos casos es útil la administración subcutánea de adrenalina 1:1000 (sin diluir), 0,01 mg/Kg (máximo 0,3 mg = 0,3 mL). Si esta disponible se utilizará salbutamol subcutáneo por su efecto más selectivo sobre los receptores ß2 adrenérgicos. La dosis es de 8 mcg/Kg, dosis máxima 500 mcg. Ventolin® Inyectable 1 mL con 500 mcg (0,5 mg). Adrenalina 1:000 1 mL con 1 mg. Cuando el broncoespasmo es secundario a una reacción anafiláctica hay que utilizar adrenalina 1:1000 (sin diluir) por vía IM aplicada en el vasto externo. La dosis es de 0,01 mg/Kg (máximo 0,5 mg = 0,5 mL). Esta dosis se puede repetir cada 5-15 minutos. BROMURO DE IPRATROPIO.

Broncodilatador menos potente que los ß2-adrenérgicos.Su efecto es más tardío (a los 30-60 minutos)pero con una acción más prolongada (6-8 horas). Actúan sinérgicamente con los ß2-adrenérgicos potenciando su acción sin incrementar los efectos secundarios. Indicaciones. Si respuesta parcial a la primera dosis de salbutamol. Crisis moderada y grave. Si aparecen efectos secundarios de los B2 inhalados.

Dosis de bromuro de ipratropio nebulizado. La tabla especifica las dosis de bromuro de ipratropio nebulizado y sus equivalencias con Atrovent® monodosis 500 mcg 2 mL y Bromuro de Ipratropio® Aldo-Unión, las dos presentaciones con 250 mcg/mL


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PESO Dosis 250mg/mL

< 10 Kg 125 mcg 0.5 mL*

11 – 20 Kg 250 mcg 1 mL **

> 20 Kg 500 mcg 2 mL*** Dosis de bromuro de ipratropio inhalado En caso de no disponer de nebulizador, según la gravedad pueden administrarse 4-8 puffs (80-120 mcg) con cámara espaciadora. CORTICOIDES SISTÉMICOS, LA “TCCO” (TANDA CORTA DE CORTICOIDES ORALES).

Los glucocorticoides por su efecto antiinflamatorio aceleran la resolución de las exacerbaciones. y reducen hospitalizaciones. Requieren entre 2 y 4 horas para iniciar su efecto, por lo deben administrarse precozmente, “cuando pasen por la puerta”. Indicaciones. Excepto en crisis muy leves, deben administrarse siempre. Crisis moderadas y graves. Crisis leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos. En pacientes con antecedentes de asma grave y otros factores de riesgo. Vía de administración. Son igualmente eficaces por vía oral y parenteral ( IM o EV) por lo que sólo estaría justificado su uso inyectable si no se dispone de un acceso venoso o no tolera por vía oral. Por vía oral sus efectos aparecen entre 2 y 4 horas después de su administración. Dosis La dosis inicial es de 1-2 mg/Kg de prednisona, prednisolona o 6-metilprednisolona, con una dosis máxima de 60 mg. La dosis de mantenimiento es 1-2 mg/Kg/día en 2 dosis durante 3-7 días, la mayoría de tratamientos duran 5 días. No es preciso reducir la dosis progresivamente para evitar la insuficiencia suprarrenal, cuando el tratamiento dura menos de 10 días. Corticoides orales Prednisolona Estilsona® gotas 0,15 mL /Kg = 1 mg/Kg. Prednisona: Dacortin® comp 30 mg, Prednisona® comp 10mg. Corticoides IM 6-metilprednisolona: Urbason® 20 y 40 mg. GLUCOCORTICOIDES INHALADOS.

Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis en pacientes que los reciben habitualmente. No se deben suspender durante la crisis. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS Se debe plantear el traslado al hospital siempre que se trate de una crisis grave, aunque en principio responda al tratamiento, y se debe realizar en una ambulancia medicalizada. Crisis moderadas que no responden al tratamiento.


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Durante el transporte se garantizará la administración de oxígeno a altas concentraciones y fármacos broncodilatadores nebulizados. IBUPROFENO EN LA CRISIS ASMÁTICAS. No hay evidencia de efectos nocivos en el uso de ibuprofeno en comparación con paracetamol en la mayoría de los niños asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS. Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas. En niños con crisis asmáticas y fiebre hay evidencia en un ECA grande (n: 1879) de que el ibuprofeno a dosis de 5-10 mg/kg reduce el riesgo de nuevas visistas médicas en un 44% (95% CI 5,66).


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TRATAMIENTO DE LA CRISIS LEVE. Valoración. Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), PEF y saturación de O2. Medidas generales. Sentar al paciente. Tranquilizarlo e intentar que realice respiraciones abdominales. Salbutamol inhalado con cámara espaciadora.

< 20 Kg: 5 puffs ( 2+2+1). ≥ 20 Kg: 10 puffs( 2+2+2+2+2).

Valorar corticoides orales. Prednisona o prednisolona: 1 mg/Kg. Dosis máxima: 60 mg.

Revaloración 30 min. Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2 > 95%. Alta a domicilio. Tratamiento al alta Salbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs q 4-6 h, a demanda. Control por su pediatra en 48-72 horas. Prednisona o prednisolona oral 1 mg/Kg/día en 2 dosis x 3-5 días.

Revaloración 30 min. Respuesta parcial. Ver manejo de crisis moderada.


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TRATAMIENTO DE LA CRISIS MODERADA.

Medidas generales

Sentar al paciente. Tranquilizar al paciente e intentar que realice respiraciones

abdominales. Monitorizar Sat O2.

Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 94% Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizado 2 dosis separadas por 30 minutos.

PESO Dosis Salbutamol + BI

Salbulair® ( 2,5 mg mg/2,5 mL)

Bromuro de Ipratropio ( 250 mcg/mL)

< 10 Kg 1,5 mg + 125 mcg 1,5 mL 0,5 mL

11 – 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL

> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL Diluir dosis en 3 mL de SF. Administrar con oxígeno 6-8 lpm. Prednisona o prednisolona: 1,5 – 2 mg/Kg. Dosis máxima: 60 mg. Revaloración 60 minutos Buena respuesta Mejoría del score y Sat O2 > 95%. Alta a domicilo. Tratamiento al alta Salbutamol con cámara espaciadora: 3 puffs cada 4-6 h. Prednisona o prednisolona: 2 mg/Kg/día en 2 dosis x 5-7 días. Si el paciente recibe corticoides inhalados doblar la dosis x 10 días. Control por su pediatra en 24 h. Normas de observación y signos de alarma para acudir al servicio de Urgencias si empeora o reaparece la sintomatología. Respuesta parcial Mejoría clínica parcial, sin cambios en el score. Sat O2 ≤ 94% respirando aire ambiente. Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizado como en dosis de crisis grave. Activar traslado a hospital. Hasta la llegada del SEM: Repetir dosis de salbutamol y bromuro de ipratropio cada 30 minutos. Oxigenoterapia para mantener Sat O2 94%


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TRATAMIENTO DE LA CRISIS GRAVE

ESTABILIZAR Posición semincorporada. Oxigeno para mantener Sat O2 >90%.Cánula nasal 2 – 2,5 lpm o Ventimask 30 – 40 %. Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados

PESO Dosis Salbutamol + BI

Salbulair® ( 2,5 mg mg/2,5 mL)

Bromuro de Ipratropio ( 250 mcg/mL)

< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL

> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL

Diluir dosis en 3 mL de SF. Administrar con oxígeno 8-10 lpm. Valorar adrenalina1:1000 SC (sin diluir) Dosis 0,01 mg/Kg. (Dosis máxima 0,3 mg = 0,01 mL/Kg, Dosis máxima 0,3 mL). Si se dispone de acceso venoso: 6- metilprenisolona EV 2 mg/Kg (Dosis máxima 60 mg). Activar traslado a hospital. Hasta la llegada del SEM: Salbutamol y bromuro de ipratropio nebulizados contínuos. Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 90%.


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ANEXOS


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BIBLIOGRAFIA

Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil [En linia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible en: ECAP documentación. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-73. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-273. Grupo Español para el manejo del asma (GEMA). Guía Española para el Manejo del Asma. 2009. Disponible en: www.gemasma.com (accedido el 23/04/2014). Busquets Monge RM, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García-Marcos L, Garde Garde J, Ibero Iborra M, et al. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatria. An Pediatr (Barc) 2006; 64: 365-378. The British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guideline on the Management of Asthma. Revised 2012. [en línea] [consultado el 30-11-2012]. Disponible en http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/ asthma-guidelines.aspx Benito Fernández J. Tratamiento con broncodilatadores en urgencias de pediatría: nebulización versus inhalación con cámara espaciadora. Arch. Pediatr. Urug 2003; 74: Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222. Pellegrini Belinchón J, de Arriba Méndez S. Tratamiento del asma. Crisis aguda. Tratamiento.de fondo. Pediatr Integral 2012; XVI(2): 131-140. Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002,109(2): E20.

manejo de la crisis asmática[1]

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