Grossesse et irradiation Grossesse et irradiation

mméédicaledicale

Dr Marie-Noëlle RoedlichPraticien HospitalierRadiologie I CHU Hautepierre

Dr Marie-Noëlle RoedlichPraticien HospitalierRadiologie I CHU Hautepierre

Grossesse et irradiation

� La principale source d’exposition aux radiations ionisantes est médicale : c’est une avancée technologique très importante mais qui nécessite certaines précautions

� Toute utilisation des r.X doit être justifiée : bénéfice> préjudice

� Quand elle ne l’est pas, elle fait courir au fœtus un risque accru injustifié

Grossesse et irradiation

� Beaucoup de ? soulevées par l’irradiation fœtale et une grande anxiété générée

› Circonstances pour lesquelles une femme enceinte peut être irradiée?› Doses délivrées par les procédures de radiodiagnostic?› Risques encourus par le fœtus? La mère?› Part dans les risques généraux de la grossesse?› Quelle information communiquer?

Commission Internationale de Protection Radiologique : publication 84

› Point des connaissances

› Nouvelles recommandations

› Réponses pratiques et comportement approprié

Grossesse et irradiation

Grossesse et irradiation

� La responsabilité initiale de recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au radiologue

� Dans la mesure où l’examen peut être différé, il sera reporté après l’accouchement ou l’exclusion d’une grossesse

� L’exposition d’une grossesse aux radiations ionisantes, en particulier dans un contexte d’urgence, est source› d’incertitude › de question chez le médecin› d’angoisse chez la patiente

� Ce problème concerne les examens avec rayons X incluant l’utérus dans le champ étudié› Embryon/fœtus dans le faisceau primaire

› Utérus exposé au diffusé d’1 TDM abdominopelvienne

� L’irradiation transmise par une exploration àdistance de l’utérus est très faible pour le fœtus› Protection utérine par un tablier plombé

Grossesse et irradiation

Quantification des rayons X

� Unités de mesure› Gray : dose d’énergie absorbée› Sievert : effets biologiques du

rayonnement absorbé

� 1 Gy correspond à 1 Sv

� Radiodiagnostic :doses faibles, exprimées en milli-unités

Effets des rayons X sur la grossesse

� Risque tératogène

� Risque de carcinogénèse

Risque tératogène

� Effet déterministe : effet seuil

› Mort cellulaire au-dessus d’un seuil de 200 mGy

› Limite de dose sans effet néfaste à 100 mGy

� Incidence spontanée de malformations : 3%

Risque tératogène

� Sensibilité variable au cours de la grossesse› J0-J8 post conception : pré implantation (morula)

� Loi du tout ou rien

› J9-9ème sem. de conception : organogénèse� Radiosensibilité +++

� Malformation majeure si dose > 200 mGy

� Cerveau sensible entre 8-15è sem : RM si > 100 mGy

� Retard mental (QI<70) spontanément observé : 3%

› Semaine 9-9ème mois : maturation fœtale� Malformation mineure ou partielle

Risque de carcinogénèse

� Risque stochastique (aléatoire) : modification non létale de la cellule

� Ce risque augmente avec la dose reçue

� Incidence spontanée des cancers de l’enfant de 0,25% : présenter positivement les chiffres› 997,5 enfants sains sur 1000

� Risque de cancer spontané (leucémie+) augmente avec la dose reçue (pas de seuil)› À 10 mSv : 0,3% soit 997 enfants sains sur 1000

› < 100 mS : 0,4%

› À 1oo mSv : 0,5%

Examens radiologiques

4,5 à 13,5 ans10 à 25TDM AP

3,6 ans8TDM thorax

1 an2,3TDM crâne

6 mois1ASP

4 mois0,7Bassin

3 jours0,02Thorax F

<-> EXPOS NATURELLEDOSE EFFICACE mSvEXAMENS

� L’irradiation utérine d’une grossesse DOIT ETRE EVITEE

� L’exploration doit être pensée en termes du rapport bénéfice / risque› le risque encouru par la mère par non réalisation de l’examen est-il plus grand que le risque de préjudice potentiel sur le fœtus?

� Un autre examen sans R.ionisant peut fournir les informations diagnostiques souhaitées?

� Discuter avec le médecin qui a demandé l’examen

Démarche diagnostique et grossesse

� Examen clinique� Examen obstétrical� Biologie› Leucocytes < 15 000 / mm3 (hyperleucocytose physiologique)

› Hémodilution physiologique Hb > 10.5 g / 100 ml› Augmentation des phosphatases alcalines (d'origine placentaire)

� Examen radiologique de la région abdomen pelvis› Échographie abdominopelvienne +++

TDM et grossesseTDM et grossesse

� L’exploration n’a pas concerné la cavité AP› Dose délivrée à l’utérus < 1 mSv› Pas de calcul de dose reçue à l’utérus› Pas de risque supplémentaire pour l’enfant› Rappel du risque spontané de malformations et deretard mental de 3%

� L’exploration a concerné la cavité AP› Calcul de la dose reçue à l’utérus (radiophysicien)car elle est significative

› < 100 mSV : pas de risque malformatif, mais augmentation du risque de cancer

› > 100 mSv : risque augmenté de RM et de cancer

TDM et grossesseTDM et grossesse

� Contraste iodé injecté en cas de nécessité

› Après 12 SA surcharge ponctuelle d’iode pouvant entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire

› Avertir le pédiatre car risque de dysfonctionnement thyroïdien à la naissance (hypothyroïdie)

IRM et grossesseIRM et grossesse

� 1er trimestre› 100 cas rapportés dans la littérature : pas de conséquence particulière à la naissance

› Attendre la fin du 1er trimestre = principe de précaution(FDA)

� 2-3 ème trimestres : pas de contre indication à l’IRM (1,5 Tesla)

� Contraste en IRM : pas d’AMM› Chélates de Gadolinium passent la barrière placentaire en 10 min et restent > 2H dans le liquide amniotique

› Toxicité animale pour MultihanceR et TeslascanR

28 SA 28 SA -- douleurs flancdouleurs flanc GGPyPyéélonlonééphrite G traitphrite G traitééee

13 SA 13 SA -- caractcaractéérisation risation dd’’une masse abdominaleune masse abdominale

Kys te

dermoïde

Scanopelvimétrie spiralée

Adaptation technique et doses : Low dose <1 mSv et limitée au bassin obstétrical

A EMPORTER

� L’irradiation utérine d’une grossesseDOIT ETRE EVITEE

� L’exploration doit être pensée selon le rapport bénéfice / risque

� Un autre examen sans R.ionisant peut fournir les informations diagnostiques souhaitées?

� Discussion radiologue/médecin demandeur selon le tableau clinique et biologique

� Information claire à la patiente et renseignements consignés dans son dossier (dose délivrée à l’utérus si TDM AP)