Spécificités des Pathologies de Patients Greffés.Écueils à éviter

RDV de l’UrgenceRDV de l’Urgence

25/03/201025/03/2010

Suivi Systématique des Patients Greffés�� Dépend du type de greffeDépend du type de greffe

�� Dépend de l’évolution postDépend de l’évolution post--opératoireopératoire

�� En moyenne :En moyenne :

-- Une Cs par semaine (parfois deux !) durantUne Cs par semaine (parfois deux !) durant

les six premiers moisles six premiers mois

-- Deux Cs par mois les six mois suivantsDeux Cs par mois les six mois suivants

-- Une Cs par mois six mois aprèsUne Cs par mois six mois après

-- Au final deux Cs annuellesAu final deux Cs annuelles

Suivi Systématique des Patients Greffés : nature du suivi

�� Examen cliniqueExamen clinique

�� Examens biologiquesExamens biologiques

�� ImagerieImagerie

�� Biopsie systématique (ou non) du greffonBiopsie systématique (ou non) du greffon

�� DermatologieDermatologie

�� CardiologieCardiologie

�� ORL, GynécologieORL, Gynécologie

�� Prévenir et traiter les complications Prévenir et traiter les complications médicalesmédicales

�� Prévenir et traiter les complications Prévenir et traiter les complications chirurgicaleschirurgicales

Suivi Systématique des Patients Greffés : but du suivi

Les complications médicales sont principalement liés aux immunosuppresseurs…….�� PROGRAFPROGRAF

�� NEORALNEORAL

�� CELL CEPTCELL CEPT

�� MYFORTICMYFORTIC

�� RAPAMUNERAPAMUNE

�� CERTICANCERTICAN

…..à leurs effets secondaires…

�� Métaboliques (Métaboliques (DyslipidémieDyslipidémieet diabète)et diabète)

�� NéphrotoxicitéNéphrotoxicité((InsIns. Rénale et HTA). Rénale et HTA)

�� Digestifs (Nausées, diarrhées, Digestifs (Nausées, diarrhées, mucitemucite, , gingivite ou hyperplasie gingivale)gingivite ou hyperplasie gingivale)

�� Hématologiques (3 lignées)Hématologiques (3 lignées)

�� Cutané (hirsutisme, rosacée, alopécie)Cutané (hirsutisme, rosacée, alopécie)

…et à leurs effets directs sur l’immunité 1 : les infections

�� Infections viralesInfections viralesHSV, CMV, HPVHSV, CMV, HPV

�� Infections fongiquesInfections fongiquesCandidoses, AspergillosesCandidoses, Aspergilloses

�� Infections bactériennesInfections bactériennesPneumocystose Pneumocystose jirovecijiroveci, Toxoplasmose, , Toxoplasmose, Cryptococcose Cryptococcose

…et à leurs effets directs sur l’immunité 2 : les cancers

��Cancers cutanésCancers cutanés

��Les lymphomes nonLes lymphomes non--hodgkinienshodgkiniens

��Cancers d’organes solidesCancers d’organes solides

Les autres complications médicales :

�� Rejet aigu ou chroniqueRejet aigu ou chronique

�� Récidive maladie initialeRécidive maladie initiale

�� Observance / Observance / ComplianceCompliance

�� GVHGVH

Quant aux complications chirurgicales, précoces ou tardives,….rappel :�� Greffe rénale :Greffe rénale :3 anastomoses (2 vx et 1 uretère)3 anastomoses (2 vx et 1 uretère)�� Greffe hépatique :Greffe hépatique :4 anastomoses (3 vx et 1 cholédoque)4 anastomoses (3 vx et 1 cholédoque)�� Greffe pancréatique :Greffe pancréatique :3 anastomoses (2 vx et l’intestin)3 anastomoses (2 vx et l’intestin)

�� Greffe cardiaqueGreffe cardiaque�� Greffe pulmonaireGreffe pulmonaire

The winners are…

�� Voie biliaire principaleVoie biliaire principale

�� UretèreUretère

�� LymphocèleLymphocèle

�� Artère HépatiqueArtère Hépatique

�� Artère RénaleArtère Rénale

�� Veine pancréatiqueVeine pancréatique

ARBRE DECISIONNEL

Traitement étiologique

Imagerie complémentaire

Anomalie

Traitement

Rejet

Surveillance

Sans particularité

Traitement

Récidive

Biopsie du greffon Surveillance Investigations compl.

Sans particularité

IMAGERIE

Evènement clinique et/ou biologique

Application pratique…un crash clinique

�� Mme M. 59 ansMme M. 59 ans�� Greffe hépatique en 2003 pour cirrhose post Greffe hépatique en 2003 pour cirrhose post

VHCVHC�� Pas de récidive virale C (pour l’instant !)Pas de récidive virale C (pour l’instant !)�� Décembre 2009 : K mammaire Décembre 2009 : K mammaire TisNoMoTisNoMo�� Début Février 2010 Début Février 2010 switch Rapamuneswitch Rapamune�� Une semaine après consulte aux Urgences Une semaine après consulte aux Urgences

pour diarrhées : traitement symptomatiquepour diarrhées : traitement symptomatique

Consultation systématique début Mars …�� Clinique :Clinique :�� Diarrhées persistent, douleurs Diarrhées persistent, douleurs abdoabdo., inappétence, ., inappétence,

maux de gorge, pas de fièvre mais importante maux de gorge, pas de fièvre mais importante asthénieasthénie

�� Biologie :Biologie :�� InsufInsuf. R. Réénalenaleaigueaigue, biologie h, biologie héépatique SPpatique SPet pas d’anémieet pas d’anémieDosage Dosage RapamuneRapamuneen attente…en attente…

Hospitalisation car IRA

�� Biologie = idemBiologie = idem

�� Imagerie Imagerie

-- Spécifique : Doppler greffon SPSpécifique : Doppler greffon SP

-- Systématique : ASP et Thorax SP (?)Systématique : ASP et Thorax SP (?)

COMMENTAIRES

Biologie ?Biologie ?

Imagerie complémentaire ?Imagerie complémentaire ?

Autres ?Autres ?

Evolution clinique

�� Apparition d’un syndrome fébrileApparition d’un syndrome fébrile

�� Majoration de l’asthénieMajoration de l’asthénie

�� Persistance des diarrhéesPersistance des diarrhées

�� MuciteMucite et et odynophagieodynophagie

Evolution clinique

�� Apparition d’un syndrome fébrileApparition d’un syndrome fébrilePics à 39°, CRP 30, ADN CMV Pics à 39°, CRP 30, ADN CMV negneg, H1N1 , H1N1 negneg, , hémochémocet et

sabouraud negsabouraud neg

�� Majoration de l’asthénieMajoration de l’asthéniePas de cytopéniePas de cytopénie

�� Persistance des diarrhéesPersistance des diarrhéesCoprocultures Coprocultures negneg//GastroGastro--colono spcolono sp

�� MuciteMucite et et odynophagieodynophagieCs ORL : Cs ORL : gingivogingivo--stomatite herpétique ?stomatite herpétique ?

Enfin le dosage de Rapamunenous parvient : « surdosage » !

�� Pneumopathie interstitielle diffuse avec Pneumopathie interstitielle diffuse avec fièvrefièvre

�� MuciteMucite / / Aphtose Aphtose

�� DiarrhéesDiarrhées

Adaptation des doses de Rapamune …sans résultats !

Que fait-on ?Biologie ?Biologie ?

Imagerie complémentaire ?Imagerie complémentaire ?

Autres ?Autres ?

12-03-2010

En Urgence !!!

�� Scanner Scanner AbdominoAbdomino--pelvien et Thoraciquepelvien et ThoraciqueA l’étage abdominal et pelvien : RASA l’étage abdominal et pelvien : RAS

A l’étage thoracique : syndrome interstitielA l’étage thoracique : syndrome interstitiel

�� L.B.AL.B.A

Présence de Présence de staphstaph., pas de ., pas de pneumocystispneumocystis……

Et la suite …

�� Présence de Présence de Pneumocystis jiroveci Pneumocystis jiroveci en PCRen PCR

�� Mis en route BACTRIM IV (100 mg/kg/24 Mis en route BACTRIM IV (100 mg/kg/24 heures)heures)

�� Apyrexie obtenue en 72 heuresApyrexie obtenue en 72 heures

�� Mais Mais hématotoxicité hématotoxicité du du BactrimBactrim

�� Traitement par Traitement par WelwoneWelwone

Conclusion 1

�� La forêt cache l’arbreLa forêt cache l’arbre�� Si pas de PCR , pas de diagnostic et donc ne Si pas de PCR , pas de diagnostic et donc ne

pas hésiter à contacter les « greffeurs »pas hésiter à contacter les « greffeurs »�� Rôle de Rôle de l’immunosuppression l’immunosuppression dans dans

l’enchaînement des évènements cliniques :l’enchaînement des évènements cliniques :��CancerCancer��SSwitchwitch Rapa Rapa ��Effets indésirables et majoration Effets indésirables et majoration immunosuppression immunosuppression ��InfectionInfection

Conclusion 2

URGENCE