Bab 1

Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Penggunaan kata granuloma piogenik (GP) dirasa kurang tepat karena pada

penykit kulit ini tidak ditemukan adanya gambaran granuloma maupun gambaran

piogenik, walaupun lesi ini sering mengalami infeksi sekunder1.

Nama lain dari granuloma piogenik adalah hemangioma kapiler lobular, kerena

merupakan subtipe dari hemangioma kapiler. Granuloma piogenik bisa mengenai segala

usia orang terutama bayi, dewasa muda dan ibu hamil2.

Granuloma piogenik tergolong dalam tumor kapiler yang sering dijumpai pada

anak angka kejadiannya 0,5% dari semua nodul kulit pada anak dan pada wanita hamil

tercatat angka kejadiannya 5%3,4.

Lesi kulit yang muncul berupa adanya papul atau nodul soliter berwarna merah

terang yang mudah mengalami perdarahan dan ulserasi. Lesi pada granuloma piogenik

cenderung berkembang dengan cepat1.

Lesi pada granuloma piogenik umumnya mengganggu secara kosmetika dan

sering diduga sebagai lesi maligna. Banyak keganasan muncul dengan gambaran seperti

granuloma piogenik maka perlu dipastikan apakah lesi tersebut benar-benar maligna.

Granuloma piogenik merupakan tumor jinak dan kasusnya jarang ditemui pada

klinis sehari-hari namun komplikasinya antara lain perdarahan hebat dan ulserasi

menjadikan granuloma piogenik perlu diperhatikan. Refrat ini dibuat untuk membahas

mengenai granuloma piogenik secara umum, kriteria diagnosa, gambaran klinis dan

tatalaksana berdasarkan kepustakaan

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Untuk memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik di

bagian ilmu kesehatan kulit dan kelamin Rumah Sakit Umum Daerah

Syamsudin, Sukabumi.

1

1.2.2. Tujuan Khusus

Tujuan penulisan refrat ini untuk mempelajari dan mengetahui definisi,

etiologi, patofisiologi, gambaran klinis, tatalaksana serta prognosis dari kelainan

kulit granuloma piogenik.

2

Bab 2

Tinjauan Pustaka

2.1. Definisi1,2

Granuloma piogenik (GP) atau sering disebut sebagai hemangioma kapiler lobular

(lobular capillary hemangioma) merupakan suatu hemangioma tipe kapiler yang

penyebabnya sering dihubungkan dengan trauma.

Penggunaan istilah granuloma piogenik ini kurang tepat digunakan karena tidak

terdapat gambaran suatu granuloma (peradangan) maupun adanya proses piogenik.

Granuloma piogenik adalah merupakan tumor kapiler jinak pada kulit dan

mukosa akibat gangguan proliferasi kapiler. Lesi tampak sebagai papul atau nodul eritem

dengan pembesaran cepat dan mudah terjadi perdarahan atau ulserasi.

2.2. Epidemiologi3,4

Granuloma piogenik dapat terjadi pada segala usia namun lebih sering terjadi

pada anak-anak dan dewasa muda. GP juga dapat muncul pada kehamilan atau

penggunaan obat kontrasepsi oral sering disebut dengan pregnancy tumor.

Angka kejadian GP secara international tercatat cukup sering, prevalensi GP

mencakup 0,5% dari semua nodul kulit pada anak. Pada granuloma piogenik yang terjadi

pada kehamilan tercatat prevalensinya mencapai 5%.

GP lebih banyak menyerang ras kulit putih namun hal ini belum sepenuhnya

dapat dibuktikan, sehingga angka kejadian GP masih dianggap sama pada semua ras.

Rasio kejadian GP pada wanita lebih tinngi daripada pria dikarenakan adanya

granuloma piogenik pada kehamilan dan penggunaan obat kontrasepsi oral.

Walaupun GP merupakan tumor jinak tapi sering menyebabkan perdarahan hebat,

bila parah dapat mengakibatkan anemia.

2.3. Etiologi3

Penyebab granuloma piogenik masih belum diketahui secara pasti, namun

beberapa yang memiliki berhubungan bermakna dengan timbulnya GP, antara lain :

- Trauma

- Pengaruh hormonal (kehamilan dan penggunaan obat kontrasepsi oral)

3

- Infeksi bakteri (Bartonella sp.) dan virus

- Pembentukan anastomosis arteriovenous mikroskopik

- Adanya pembentukkan angiogenic growth factor

- Delesi cytogenetic clonal yang abnormal

- Pengaruh pengobatan (retinoid, protease inhibitor, dan kemoterapi)

namun tidak ada bukti yang cukup mendukung untuk membuktikannya sebagai faktor

penyebab yang utama.

Pada 7% kasus perkembangan lesi berasal akibat adanya trauma sebelumnya,

sehingga adanya riwayat trauma diduga sebagai faktor predisposisi utama dalam

pembentukkan GP.

Adanya infeksi Bartonella sp. hanya terdapat pada satu penelitian yang menyatakan

ditemukannya hubungan antara pembentukkan GP dengan infeksi tersebut.

Beberapa pengobatan seperti penggunaan sistemik atau topikal retinoid, indinavir

protease inhibitor, 5-fluorouracil, capeciabine (flouropyrimidine), mitoxantrone,

docetaxel, faktor pertumbuhan reseptor inhibitor epidermal, dan erythropoietin

dilaporkan dapat menyebabkan terbentuknya GP namun mekanisme terjadinya belum

dapat dijelaskan.

Pada beberapa kasus adanya nevus flammeus atau spider angioma dilaporkan

dapat menjadi faktor pencetus timbulnya GP. Granuloma piogenik juga dilaporkan dapat

berkembang pada tempat cherry angioma yang mengalami terapi dengan pulsed-dye

laser.

2.4. Patofisiologi1,2,3,4

Mekanisme pembentukkan granuloma piogenik adalah kelainan angiogenesis

yang etiologi dasarnya masih berlum diketahui secara pasti.

Granuloma piogenik umumnya berkembang dengan cepat dalam kurun waktu

beberapa minggu, bisa terjadi di semua bagian tubuh tapi yang menjadi tempat tersering

adalah tempat-tempat yang sering tekena trauma seperti kepala, leher, ekstrimitas dan

batang tubuh bagian atas.

Trauma, pengaruh hormonal, onkogen virus, malformasi mikroskopik dari

arteriovenous yang mendasari, produksi faktor pertumbuhan angiogenik, dan kelainan

cytogenetic semuanya telah dilaporkan memiliki peranan. Adanya ekspresi berlebih dari

faktor transkrips P-ATF2 dan STAT3 juga berperan dalam pembentukkan tumor.

4

2.5. Diagnosis

2.5.1. Anamesa3,4

Pada pasien dengan GP biasanya muncul sebuah lesi berbentuk papul atau

nodul soliter berwarna merah mengkilat yang mudah mengalami perdarahan dan

ulserasi. Ada atau tidaknya perdarahan atau ulserasi perlu dicatat karena GP

merupakan salah satu lesi yang sangat mudah perdarahan dan ulserasi hanya

dengan trauma ringan.

Lesi GP berkembang dengan cepat dalam kurun waktu beberapa minggu

oleh karena itu onset timbulnya lesi perlu ditanyakan untuk mengetahui

perkembangan lesi.

Usia pasien penting untuk ditanya karena GP biasanya terjadi pada anak-

anak atau dewasa muda. Walaupun bisa terjadi pada semua umur namun angka

kejadian GP pada usia tersebut cukup tinggi. Pada remaja dan dewasa muda juga

lebih rentan terjadi lesi berulang setelah proses pengangkatan terutama dibagian

tubuh atas.

GP yang terjadi pada kehamilan biasanya ditemukan pada trimester ke dua

atau ke tiga maka usia kehamilan pasien perlu ditanyakan.

Pada anamnesa perlu ditanyakan adanya riwayat trauma pada pasien

terutama di daerah sebelum timbulnya lesi. Lesi terjadi di semua bagian tubuh,

tapi yang menjadi tempat tersering adalah tempat-tempat yang sering tekena

trauma seperti kepala, leher, ekstrimitas dan batang tubuh bagian atas.

Tanyakan pada pasien atau orangtua riwayat penyakit seperti adanya

infeksi virus atau bakteri, ataupun adanya infeksi HIV. Lakukan pencatatan

pengobatan yang didapat sebelumnya oleh pasien seperti adanya penggunaan

retinoid, indinavir ataupun pernah mengalami kemoterapi.

Penggunaan indinavir sebuah protease inhibitor berhubungan dengan

perkembangan granuloma piogenik terutama di daerah jari-jari kaki. Selain itu GP

tipe varian juga berkembang pada pengobatan dengan erytropoietin, sistemik

kemoterapi dengan 5-fluorouracil, capecitabine (fluoropyrimidine), mitoxantone,

docetaxel, dan faktor pertumbuhan reseptor inhibitor epidermal.

Penggunaan retinoid seperti yang telah dikatakan sebelumnya perlu

ditanyakan, karena penggunaan retinoid sistemik maupun topikal kadang dapat

memicu lesi serupa dengan granuloma piogenik. Angka kejadiannya meningkat

5

terutama setelah adanya isotretinoin. Pada prakteknya lesi ini jarang terjadi pada

pemberian dosis awal yang rendah.

2.5.2 Gambaran Klinis3,4

Status dermatologikus

Efloresensi primer : papula atau nodule dengan permukaan yang licin

Efloresensi sekunder : ada atau tidaknya krusta, ada atau tidaknya erosi

Warna : merah terang, merah pucat, coklat kehitaman

Ukuran : 1cm. Berbentuk kubah atau bertangkai

Penyebarannya : lesi soliter

Tempat : seluruh bagian tubuh, terutama kepala,

leher, ekstrimitas dan batang tubuh bagian atas.

Dari pemeriksaan fisik harus difokuskan pada lokasi dan ukuran lesi dari

papul/nodul kapiler yang muncul pada kulit atau membran mukosa. Gambaran

lesi biasanya biasanya berupa papul atau nodul eritem soliter dengan pembesaran

cepat. Ukuran lesi beragam dari milimeter sampe beberapa sentimeter (rata-rata

ukuran lesi 6,5 mm). Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat

bertangkai.

Seperti yang telah dikatakan sebelumnya lesi dapat muncul di seluruh

bagian tubuh, namun tersering terdapat pada kepala dan leher (gingiva, bibir,

mukosa hidung, dan wajah), ekstrimitas bagian distal seperti jari-jari, serta batang

tubuh bagian atas,.

Pada bayi atau anak-anak biasa terjadi pada bagian distal tubuh yang

sering mengalami trauma. Pada remaja dan dewasa muda sering terjadi pda

bagian tubuh atas akibat lesi berulang setelah proses pengangkatan.

GP yang muncul saat kehamilan biasanya ditemukan sepanjang mukosa

intraoral bagian maxilla, namun dapat berhubungan dengan jaringan intraoral,

perioral dan non-oral lainnya.

Lesi GP intraoral yang diakibatkan oleh kehamilan atau penggunaan obat

kontrasepsi oral memiliki gambaran yang menyerupai Kaposi sarkoma. Lesi ini

mudah mengalami perdarahan hebat bila dibiopsi, test HIV dapat diindikasikan

bila terdapat pasien dengan intraoral lesi dengan gambar granuloma piogenik. GP

yang besar sekitar 25 cm pernah dilaporkan pada penderita HIV positif.

6

GP dengen lesi satelit varian disseminated dan subcutaneous biasa muncul

pada batang tubuh bagian atas terutama sekitar skapula. GP varian subcutaneous

sering ditemukan di ekstrimitas atas. Pada GP intravenous ditemukan adanya

polip kapiler pada leher atau ekstrimitas atas. Lesi GP pada penggunaan indinavir

berkembang terutama di daerah jari-jari kaki.

Granuloma piogenik terdiri dari kapiler-kapiler darah membuat lesi rentan

mengalami perdarahan. Pada lesi GP sering terjadi perdarahan, erosi, ulserasi dan

berkrusta, adanya hal-hal tersebut perlu dicatat untuk menggambarkan keadaan

lesi. Pada lesi yang regresi akan terbentuk fibroma lunak.

Gambar 13

Granuloma piogenik pada leher

Gambar 23

Multipel rekuren granuloma piogenik pada leher

7

Gambar 33

Granuloma piogenik pada jari

Gambar 4

Granuloma piogenik pada pungung kaki di poli RSUD Syamsyudin, SH

2.5.3. Komplikasi1,3

a. Perdarahan

Perdarahan merupakan komplikasi tersering dibandingkan komplikasi lainya.

Penyebab utamanya adalah traumadari luar maupun ruptur spontan pembuluh

darah akibat tipisnya kulit di atas permukaan, sedangkan pembuluh darah di

dalamnya terus menerus tumbuh.

b. Ulkus

8

Ulkus terjadi lanjutan akibat adanya ruptur yang menimbulkan ulserasi.

c. Anemia

Anemia biasanya terjadi akibat komplikasi dari perdarahan yang masif.

2.5.4. Gambaran Histologi3

Gambaran histopatologi pada semua subtipe granuloma pyogenic serupa.

Ditemukan adanya papul dengan erosi dan ulserasi di permukaan atas lesi.

Lesi mirip jaringan granulasi, terdiri dari banyak kapiler dan venula. Terjadi

penipisan secara pada lapisan epidermis dan tersususun radial disekitar proliferasi

pembuluh darah.

Pada bagian dermis terdapat adanya kapiler-kapiler kecil yang berisi

eritrosit yang tersusun dalam lobulus dan terdapat campuran limfosit,histiosit, dan

neutrofil.

Gambar 5

Gambaran Histologi terdapat ektravasasi pembuluh darah

Diunduh http://www.medscape.com/viewarticle/717964

2.5.5. Differential Diagnosis

Bacillary Angiomatosis5

BA biasanya terjadi pada pasien yang mengalami mengalami penurunan

sistem imun. BA timbul akibat infeksi dari Bartonella sp yang didapat dari

kucing. Lesinya mirip dengan GP yaitu papul vaskular berukuran 1mm-1cm,

9

berwarna merah agak pucat, dikelilingi skuama dan terdapat lesi satelit

disekitarnya. Lesi berbatas tegas, mudah berdarah, dan biasanya tidak keras.

Gambar 65

Bacillary Angimatosis

Lesi multipel, berkelompok, berwarna merah pucat

Basal Cell Carcinoma6

BCC merupakan keganasan kulit yang sering pada manusia, biasanya

mengenai usia muda. BCC disebabkan oleh paparan sinar ultraviolet yang

menyebabkan terjadinya mutasi tumor suppressor gen. Pasien dengan BCC

datang dengan keluhan adanya lesi kulit yang mudah berdarah lalu sembuh

secara berulang.

10

Gambar 76

Basal Cell Carcinoma

Cherry Hemangioma7

Cherry hemangioma adalah tumor jinak yang terbentuk akibat pembentukkan

pembuluh darah vena kecil yang berlebih. Lesi cherry hemangioma ditandai

dengan timbulnya bintik kecil kemerahan seperti petechie biasanya muncul di

bagian badan.

Gambar 8

Cherry Hemangioma

Diunduh : http://www.skinsight.com/adult/cherryHemangioma-

whosAtRisk.htm

Melanoma Maligna8

Melanoma Maligna adalah keganasan yang cukup jarang ditemui, namun

sering menjadi penyebab kematian oleh karena itu diteksi dini perlu

dilakukan. Melanoma malignan adalah keganasan sel melanosit yang tidak

hanya terdapat di kulit, tapi di mata, telinga, saluran penceranaan, mukosa

oral dan genital. Gambarannya nodul asimetri dengan batas tidak jelas dan

warnanya bervariasi

11

Gambar 98

Melanoma Maligna

Metastatic Carcinoma of the Skin9

Umumnya metastasis secara cutaneous terdapat dekat dengan tumor

utamanya. Lesi yang biasanya muncul berupa nodul yang tidak sakit,

bulat/oval, batas tegas, mobile, berwarna seperti daging walaupun kadang ada

yang berwarna coklat sampai hitam kebiruan. Ukurannya biasanya beragam.

Squamous Cell Carcinoma10

SCC merupakan tumor ganas tersering kedua setelah BCC yang berasal dari

sel keratinosit epidermis suprabasal. Lesi awal SCC biasanya adanya riwayat

ulcer yang tidak sembuh sembuh atau tumbuh secara abnormal di daerah yang

terpapar sinar matahari.

Gambar 10

Squamous Cell Carcinoma

12

2.6. Terapi3,11

Bila faktor pencetus terbentuknya granuloma piogenik jelas maka faktor-faktor

tersebut harus dihilangkan. Pada kejadian GP akibat penggunaan obat-obatan dihentikan,

lesi akan mengalami regresi seiring dengan dihilangkanya agen penyebab tersebut.

Krim Imiquimod topikal dan gel alitretinoin dapat digunakan untuk pengobatan

granuloma piogenik. Imiquimod topikal fungsinya sebagai immune response modifier,

obat ini menginduksi sitokin namun mekanisme kerja obat itu masi belum jelas diketahui

tapi obat ini bagus digunakan untuk anak. Sebuah laporan dari Turki adanya perbaikan

pasien GP dengan menggnakan pengobatan eritromisin oral.

Lesi tidak bisa hilang dengan sendirinya, eksisi kuratif dapat menjadi salah satu

cara untuk benar-benar menghilangkan lesi GP. Bila digunakan shaved biopsy dilakukan

juga kuretase dengan eletrokuretase untuk menurunkan kemungkinan kekambuhan.

Kuretase dan kauterisasi menghilangkan lesi dengan cara menangkat lesi dengan

kuret dan mengkauter pembuluh darah agar tidak terjadi pertumbuhan kembali. Laser

sugery (carbondioxide atau pulse dye) juga dikenal baik untuk menghilangkan lesi GP,

dengan laser surgery lesi di hilangkan dan dibakar bagian dasarnya, pulse dye laser

biasanya digunakan untuk menghilangkan lesi-lesi kecil. Cryoteraphy cocok digunakan

pada lesi kecil.

Granuloma piogenik dengan lesi satelit yang berulang setelah eksisi diberikan

steroid intralesi dan sistemik. Sebuah GP besar yang berulang di telapak dilaporkan

berhasil diobati dengan bleomycin intralesi.

Pada lesi yang terjadi saat kehamilan, angka lesi mengalami kekambuhan masih

tinggi sehingga banyak ahli merekomendasikan untuk menunda penghapusan sampai

setelah melahirkan karena lesi pada umumnya akan hilang setelah partus.

2.7. Prognosis3,4

Kejadian rekuren pada GP cukup tinggi yaitu 40-50%. Eksisi kulit yang cukup

tebal dimungkinkan dapat mencegah rekurensi terkecil.

Bila terdapat trauma yang jelas sebagai penyebab terjadinya GP, maka sebaiknya

trauma tersebut dihindari. Edukasi pasien untuk menghindari konsumsi dari kontrasepsi

oral dan retinoid bila kasusnya behubungan dengan agen-agen tersebut.

13

Bab 3

Kesimpulan

Granuloma piogenik atau hemangioma kapiler lobular merupakan subtipe dari

hemangioma kapiler yang sering terjadi pada bayi, anak, dan dewasa muda terutama

wanita hamil. Lesi muncul dapat bentuk papul atau nodul soliter berwarna merah terang

yang mudah mengalami perdarahan dan ulserasi. Granuloma piogenik umumnya

berkembang dengan cepat dalam kurun waktu beberapa minggu, bisa terjadi di semua

bagian tubuh tetapi yang menjadi tempat tersering adalah tempat-tempat yang sering

tekena trauma seperti kepala, leher, ekstrimitas dan badan bagian atas.

Penyebab terjadinya granuloma piogenik masih belum dapat dipastikan namun

biasanya dikaitkan dengan adanya trauma sebelum terbentuknya lesi. Granuloma

piogenik juga dapat muncul pada kehamilan atau penggunaan obat kontrasepsi oral,

umumnya mengenai gingiva atau mukosa oral lainnya, karena itu sering disebut juga

“Pregnancy Tumor”. Varian lain dari granuloma piogenik antara lain disseminated,

subcutaneous, intravenous, dan systemic medication (retinoid, protease inhibitor, dan

kemoterapi).

Penanganan pada Granuloma Piogenik diindikasikan untuk mencegah perdarahan,

kurang nyaman, kepentingan kosmetika dan ketidakpastian diagnosis. Beberapa

keganasan muncul dengan gambaran granuloma piogenik, untuk memastikan gambaran

yang atipikal diperlukan pengecekan secara histopatologi.

Bila tidak ditangani, granuloma piogenik cenderung menetap. Terapi dilakukan

dengan kuret sederhana dengan elektrokuretase, selain itu bisa dilakukan eksisi, bedah

laser (carbondioxide atau pulse dye) atau cryotheraphy.

14

Daftar Pustaka

1. Mochtar Hamzah. Hemangioma. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima.ed 5

Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2010. Hal 242-4.

2. Jennifer Z.Cooper, dan Marc D.Brown. Tumor And Hyperplasias Of The Dermis And

Subcutaneoys Fat. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine.ed 7. Michigan :

McGraw-Hill, 2008. Hal 1171-2.

3. Joseph C Pierson. Dermatlogic Manifestations of Pyogenic Granuloma (Lobular

Capillary Hemangioma). Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1084701-

overview. Tanggal 27 Maret 2011.

4. Richard Lichenstein. Annulare and Pyogenic Granuloma Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/763200-overview. Tanggal 27 Maret 2011.

5. Timothy G. Berger, dan Francisco G. Bravo. Bartonellosis. Fitzpatrick’s Dermatology In

General Medicine.ed 7. Michigan : McGraw-Hill, 2008. Hal 1752-3.

6. John A. Carucci, dan David J. Leffell. Basal Cell Carcinoma Fitzpatrick’s Dermatology

In General Medicine.ed 7. Michigan : McGraw-Hill, 2008. Hal 1036-9.

7. Clarence William Brown Jr. Cherry Hemangioma Clinical Presentation. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/1101058-overview. Tanggal 5 April 2011

8. Susan M Swetter. Dermatologic Manifestation of Malignant Melanoma. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/1100753-overview. Tanggal 5 April 2011.

9. Thomas N Helm. Dermatologic Manifestation of Metastatic Carcinoma of the Skin.

Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1101058-overview. Tanggal 5 April

2011

10. 10.Arlen D Meyers. Head and Neck Squamous Cell Carcinoma Clinical Presentation.

Diunduh dari

11. http://emedicine.medscape.com/article/1965430-clinical. Tanggal 5 April 2011.

12. Vanessa Ngan. Pyogenic Granuloma. Diunduh dari

http://www.dermnet.org.nz/vascular/pyogenic-granuloma.html. Tanggal 6 April 2011.

15