glomerulonefritis aguda postinfecciosa - aehr · caso clínico evolución y tratamiento inicial....
TRANSCRIPT
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Glomerulonefritis relacionada con infección
Países en vías de desarrollo
PostestreptocócicaNiñosInfección cutánea /via aéreaPeriodo latenciaPronóstico favorable
EpidemiologíaEpidemiologíaDisminución generalizada de la incidencia
Países desarrollados
Adultos/Ancianos Bacteriología variable.Foco de infección heterogéneoSin periodo latenciaPeor pronóstico
Factores de riesgoFactores de riesgo
Edad > 65 años
Hace 40 años: 4-6% GNPIActualidad: 34% GNPI
IncidenciaMayores de 60a: 0.9 pmpMenores de 60a: 0.4 pmpNiños <15a: 0.35 pmp
- Mayor esperanza de vida- Mayor frecuencia y
severidad de infecciones - Mas prevalencia de
comorbilidades : DM, neoplasias
Nasr SH. Medicine. 2008
Otros factores de riesgoOtros factores de riesgo
DiabetesAlcoholismoNeoplasiasMalnutrición InmunodeprimidosDrogas via parenteralSIDA
Foco de infecciónFoco de infecciónNiños:Infección estreptocócica tracto respiratorio superior/piel
Adultos:Infección tracto respiratorio
superior (32%) y neumonia (16%)
Mayores de 65 años:Infección cutánea (28%):
celulitis, de herida quirúrgica, abceso, flebitis
Alcoholismo:Infecciones dentales
Varios focos de infección (10%): AlcohólicosInfección inadvertida (10%)
MicrobiologíaMicrobiologíaInfección no estreptocócica: 60-85%
StaphylococoancianosDM
Streptococo (20%)EnterococoPropionibacteriumCorynebacterium
(20%)
E. ColiYersiniaPseudomonaHaemophilusSalmonellaCampylobacter
MycobacteriasChlamydiaBorreliaTreponemaVirus Hongos
Gram-positivosGram-negativos
Otros
Niños: Infección estreptocócica > 95%Adultos: Infección no estreptocócica 60-85%
PatogeniaPatogenia
ClínicaClínica
Síndrome nefrítico
- Hematuria (50% macroscópica)
- Proteinuria (25-40% nefrótica)
- HTA (60-84%). Encefalopatía
- Edemas (90/66%)-Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia renal- Oliguria
Anciano con EAP sin cardiopatia evidenteObligado mirar el sedimento de orina
Hematuria transitoria
ClínicaClínica
Insuficiencia renal- Oliguria
Mayores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (67%)
HD (46%)
Menores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (32%)
Peor función renal si: Síndrome nefrótico (26%)
Combinación con nefropatía diabética
Depósitos subendoteliales
Pruebas complementariasPruebas complementarias
C3 bajo: Niños 90%
Adultos 35-80%
C4 bajo: 15-30%
ANCA (MPO/PR3): 8%
Endocarditis: 25%
Hipocomplementemia precoz
Limitada a 6-8 semanas
Infección:
ASLO
ADNasa
Cultivos
P. imagen
Diagnóstico diferencial
ANA, AntiDNA, ANCA, antiMBG
Crioglobulinas
Serología VHC, VHB
Inmunoglobulinas
Anatomía Patológica. Microscopía ópticaAnatomía Patológica. Microscopía óptica
Endocapilar difusa (70%)
Endocapilar focal (12%)
Mesangial (8%)
Membranoproliferativo
Proliferación
Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22:187-195
©2011 by American Society of Nephrology
Infiltrado inflamatorio intersticial
Cilindros hemáticos y NTA
Semilunas focales : 25%difusas (>50%): 5%
Proliferación extracapilar
Patrón mas frecuente en endocarditis infecciosa
Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22:187-195
©2011 by American Society of Nephrology
Asociación de otras patologías
Glomerulonefritis relacionada con infección en paciente con glomeruloesclerosis diabética
InmunofluorescenciaInmunofluorescencia
C3
Patrón cielo estrellado
Patrón mesangialKanjanabuch T et al. (2009) Nat Rev Nephrol
Depósito C3 Depósito Ig G: 65%
Patrón guirnalda
Microscopía electrónicaMicroscopía electrónica
Depósitos electrodensos subepiteliales
Depósitos subendotelialesmesangialesintramembran.
Infección por Staphylococo
Diabetes con/sin
nefropatía diabética
GN postinfecciosa IgA dominanteGN postinfecciosa IgA dominante
Más de 60 casos
Síndrome nefrítico
Hipocomplementemia
proliferación endocapilar difusa exudativa
Variante: Depósito dominante IgAVariante: Depósito dominante IgA
IgA
Depósitos IgA (2-3+)Depósitos C3 (2-3+)
Depósitos subepiteliales y mesangiales
Diagnóstico GNRIDiagnóstico GNRI
- Síndrome nefrítico
- Evidencia de infección previa o
- coincidente con la nefritis
- Descenso C3
Confirmación: La remisión espontanea y
normalización de C3
Biopsia Biopsia
- Duda en el diagnóstico
- Deterioro progresivo de Función renal
- Insuficiencia renal establecida
- Persistencia de proteinuria, hematuria o
hipocomplementemia
- Proliferación endocapilar difusa exudativa
- Patrón de IF con tinción para C3
- Depósitos subepiteliales en ME
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial: Síndrome nefrítico
N. Lúpica GN Crio N. IgA ANCA
antiMBGGNMP GN C3
Hipocomplementemia Complemento normal
Sintomas sistémicosANA AntiDNAC3 y C4
Sintomas sistémicosCrioglobulinas
C4SerologíaVHC
Hematuria recurrenteComp normal
ANCAantiMBGComp normalSerología
VHC, VHB
Persiste C bajo
Seguimiento
IF: C3
GN C3
proliferación endocapilarMP
D. subendot. HumpsD.
mesangio
proliferación endocapilar
IF: C3 e Ig G
Humps
GN Postinfecciosa
IF: C3
Diagnóstico diferencial GN C3-GNRI
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
GN postinfecciosa �atípica�, �persistente�, �crónica�
Mantienen- Hematuria y proteinuria- Hipocomplementemia
Alteración de los mecanismos reguladores de la via alterna del
complemento
GN C3
TratamientoTratamiento
- Infección subyacente: Antibióticos,
antivirales
- Retención hidrosalina: Diuréticos, UF
- Antihipertensivos
- Insuficiencia renal: Diálisis
Proliferación extracapilar
Insuficiencia renal severa
Ausencia de mejoría de FR
Esteroides
EvoluciónEvolución
- Histología: Fibrosis intersticialAtrofia tubularNúmero de semilunas
- Edad- FR al diagnóstico- Necesidad de diálisis- Proteinuria residual- Comorbilidades
• Recuperación FR • I. Renal Crónica (30-45%)
• Diálisis (10-20%)
Niños
Mortalidad: 10-20 %
Resumen: Resumen:
- Cambio epidemiológico en países desarrollados
- La edad y la diabetes como principales factores de riesgo
- Predominan infecciones por Staphylococo y BGN
- Descartar foco infeccioso oculto si infección no evidente (endocarditis)
- Se presenta como Sdme nefrítico. En ancianos el FRA es mas severo
- Descenso de C3 transitorio. Si permanente descartar otra entidad
Resumen II: Resumen II:
- Frecuente combinación de patologías en estudio histológico
- Variante GNPI IgA dominante que plantea diagnóstico diferencial con nefropatía IgA.
- Histología: Proliferación difusa endocapilarIF: C3 (�IgG) y d. subepiteliales
- Puede ser indiferenciable de GN C3. Requiere Seguimiento.
- Tratamiento de soporte. Esteroides si gravedad
- Pronóstico variable
Historia actualHistoria actualCuadro de tres días de evolución:
−Astenia. Anorexia.
−Náuseas y vómitos ocasionales.
−Dos deposiciones diarreicas aisladas.
−Orina de aspecto normal y volumen conservado
−No fiebre, no lesiones cutáneas…
Caso clínicoVarón de 11 años. Sin antecedentes de interés
Exploración: Exploración:
− TA 120/80 (P96/P95). Afebril. Eupneico
− Buen estado general.
− Bien hidratado y perfundido
− Edema palpebral
− ACP: No soplos. MVC
− Abdomen anodino
− EEII con edemas
− No lesiones cutáneas
Caso clínico
• Hb 12.6 gr/dl, Leucos 8.500 con fórmula normal, plaquetas normales.
• Función renal: Cr 3 mg/dl (GFR 25 ml/min/1.73m2)
Urea 41 mg/dl• Iones en rango normal. Gasometría venosa
normal.• Proteínas totales 7 gr/dl, albúmina 3.6 g/dl• Perfil hepático y lipídico normal. • Orina:
Cr 820 mg/dl, Na 12 meq/l, prot 9 gr/l, hematies 162/µl, Leucos 350/µl
Caso clínicoAnalíticaAnalítica
¿Qué síndrome clínico presenta? ¿Qué síndrome clínico presenta?
1.- Síndrome nefrótico
2.- Síndrome hemolítico-urémico
3.- Síndrome nefrítico
4.- Síndrome nefrítico y nefrótico
1.- Anticuerpos antinucleares (ANA)
2.- Fracción C3 del complemento
3.- Estudio en heces de STEC (shiga toxin)
4.- Inmunoglobulina A
¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? ¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría?
- Complementos: C3 5 mg/dl (90-180), C4 22 mg/dl (10-40)
- ANA y ANCA negativos
- Urocultivo: Negativo- Coprocultivo convencional: Negativo- ASLO negativo
Caso clínicoAnalíticaAnalítica
1.- Nefropatía IgA
2.- Glomerulonefritis Crioglobulinémica
3.- Glomerulonefritis relacionada con infección
4.- Nefritis lúpica
¿Cuál es el diagnóstico mas probable? ¿Cuál es el diagnóstico mas probable?
Rx Torax: ECO abdominal: Sin alteraciones. Riñones de tamaño y aspecto normal
Pruebas complementariasPruebas complementarias
Ecocardiograma normal
• Afebril.
• Oliguria. Edematización progresiva
• Hematuria macroscópica �color coca-cola�
• HTA severa
• Deterioro progresivo de Función renal
• Diuréticos a alta dosis
• Tres drogas antihipertensivas
Caso clínicoEvolución y tratamiento inicialEvolución y tratamiento inicial
Caso clínico
1.- Sí, dado el fracaso renal agudo
2.- No, ya que está claro el diagnóstico
3.- Sí, ante la no recuperación de FR
4.- Sí, ante el deterioro progresivo de FR
? ¿ Está indicada la realización de biopsia renal?
à M.O: 39 glomérulos, 1 esclerosado. El
resto presentan incremento de la
celularidad endocapilar incluyendo
abundantes PMN que producen
borramiento de las luces capilares.
Vasos y túbulos sin alteraciones
Caso clínico
à IF: Intensa positividad C3 e IgG granular
difusa parietal y mesangial
Biopsia renal (5º dia)
1.- Si. La biopsia lo confirma
2.- No porque no se dispone de ME
3.- No podemos descartar una GNC3.
4.- Hay que esperar normalización de C3
Caso clínico
? ¿Podemos confirmar que estamos ante una GNRI?
- Recupera volumen de diuresis
- Mejoría de edemas (pérdida de 6 kg)
- Control tensional
- Mejora la función renal (en una semana)
Caso clínicoEvolución y tratamiento finalEvolución y tratamiento final
A los 6 meses:
- C3 112 mg/dl (90-180), C4 24 mg/dl (10-40)
- Orina : Proteinuria negativa. Microhematuria
1.- Se debe a una glomerulonefritis C3
2.- Recidiva de GNRI
3.- GN postinfecciosa persistente
4.- Evolución normal
Caso clínico
A los 8 meses:
Sedimento normal
? ¿A que se debe la microhematuria?
Mujer de 20 años remitida a consulta por hematuriay proteinuria persistente
Hace 6 meses por episodio de dolor faríngeoy orinas oscuras.
Exploración: TA 145/90 y edemas
Analítica: Cr 1.4 mg/dl, proteinuria 1 gr/24h, hties 3+C3 46 mg/dl y C4 23 mg/dl
Biopsia:MO: Proliferación endocapilar difusa. Sin semilunas
IF: C3 mesangial y paredes capilaresME: depósitos mesangiales, intramembranosos
y subepiteliales
Diagnóstico: GN aguda postinfecciosa
6 meses después….
Analítica: Hb 11.8 g/dl, Cr 1.3 mg/dl, proteinuria 2.2 gr/24h y hties 3+
¿Qué test de laboratorio debemos solicitar?C3 44 mg/dl, C4 22 mg/dl
¿Cúal es el diagnóstico de sospecha?Glomerulonefritis C3
¿Qué test debemos solicitar ahora?Estudio de la via alternativa del complemento
Caso Clínico
Antecedentes Personales - 70 años.
- HTA bien controlada- EPOC con reagudizaciones frecuentes
(último episodio hacía un año)
Historia Actual- Hematuria sin coágulos y �color coca-cola�- Expectoración con �hebras de sangre�- Intensa astenia
No fiebre, no aumento de disnea, no lesiones cutáneas10 días de evolución.
Caso ClínicoExploración
- TA 160/95. Afebril. Eupneico
- Buen estado general.
- Bien hidratado y perfundido
- ACP: Tonos ritmicos sin soplos.
Roncus dispersos
- Abdomen: blando, depresible, no doloroso
- Sin edemas distales
Caso ClínicoAnalítica inicial
- Hb 12.8 g/dl, Leucos 16.700/mm3, Plaquetas
159.000/mm3.
- Cr 3.2 mg/dl (un año antes Cr 1.1 mg/dl).
- Iones normales. Perfil hepático y lipídico
normales. Albúmina 2.8 g/dl
- PCR 61
- Orina: Hematíes 3+, leucocitos negativo,
proteinas 500 mg/g
Caso Clínico
Rx Torax
ECO abdomen: Riñones de tamaño y aspecto normal.
Próstata hipertrófica con impronta en pared vesical. Resto
sin alteraciones
Caso Clínico
Evolución inicial (primeras 72h)
- Persiste hipertenso.
- Afebril
- Diuresis: 1500 ml/dia, hematúrica
- Edematización progresiva
- Deterioro progresivo de FR:
Cr 3.2 à 7.3 à 8.1 mg/dl
Caso Clínico
¿Estamos ante un Síndrome nefrítico?
¿Con qué entidades nos planteamos el Dx
diferencial?
¿Qué estudios de laboratorio solicitamos?
N. Lúpica GN Crio N. IgA ANCA
antiMBGGNMP GN C3
Caso Clínico
Analítica ampliada
- Complemento: C3 132 mg/dl (90-180)
C4 40 mg/dl (10-40)
- ANCA y Ac AntiMBG: Negativos
- ANA: negativos
- VHB, VHC, VIH: Negativos
- Proteinograma normal
- Inmunoglobulinas normales
- Cultivo de esputo pendiente
Caso Clínico
Tratamiento
- Esteroides:
Metilprednisolona 500 mg, 3 dosis
Prednisona 60 mg/d
-Amoxicilina-Clavulánico
-Antihipertensivos
-Diuréticos de asa
Caso Clínico
Biopsia renal (3er dia de ingreso)
C3
Caso Clínico
à M.O: 10 glomérulos, 1 esclerosado. El resto
con proliferación endocapilar con
infiltración de PMN. Dos glomérulos tienen
semilunas focales. Túbulos con alteraciones
de carácter degenerativo del epitelio con
abundantes cilindros hemáticos.
à IF: Positividad C3 granular difusa
Negatividad para IgG, IgA, IgM.
Caso Clínico
? ¿Podemos confirmar que estamos ante una GNRI?
1.- Si. La biopsia lo confirma
2.- No porque no se dispone de ME
3.- No podemos descartar una GNC3.
4.- Hay que esperar normalización de C3
Caso ClínicoEstudios microbiológicos- Hemocultivo negativo
- Urocultivo negativo
- Cultivo de esputo: Pseudomona y Klebsiella
- Cultivo de exudado faríngeo: Pseudomona
- Ecocardiograma normal
- TAC torácico :
Enfisema centrolobulillar y
Paraseptal. No consensaciones
Caso Clínico
Tratamiento y Evolución - Cambio de antibioterapia por Meropenen
- Esteroides: 8 semanas
- Diuresis conservada. Inicio de hemodiálisis.
A los 2 meses:
Recuperación lenta de Función renal.
Tras 8 sem se retira HD. IRC: Cr 2.6-3 mg/dl (FG 20 ml/m).
A los 8 meses: Sedimento Normal.
Caso clínico
Varón de 70 años. HTA con regular control. Diabetes Mellitus en tratamiento con ADO. Sin complicaciones y bien controlada (HbA1c 5.9%)
Lumbalgia crónicaExfumador
Tratamiento habitual: Adiro 100mg/24h, Metformina 850mg/8h, Gliclazida 30mg/d, Bisoprolol 10mg/HCTZ 25mg/24h
Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
Historia actualHistoria actual
• Astenia• Algias generalizadas• Fiebre• Tos seca y odinofagia. • Disminución de la ingesta hídrica.• Orina de aspecto normal y volumen
conservado
Una semana de evolución
Caso clínico
Exploración: Exploración:
TA 90/60. PVC 10. Afebril. EupneicoRegular estado general Hiperemia faríngeaACP: No soplos.
Hipoventilación en basesAbdomen anodinoEEII con edemas
Caso clínico
Diuresis 500 ml/24h
Analítica: Analítica:
- Hb 9.9 gr/dl, Leucos 11.000 con neutrofilia (80%), plaquetas normales.
- PCR 263 mg/dl- Función renal: Cr 5.2 mg/dl, Urea 193
mg/dl (Tres meses antes Cr 1 mg/dl)- Iones en rango normal. Acidosis metabólica- Perfil hepático y lipídico normal. - Orina: Cr 235 mg/dl, Na 18 meq/l,
prot 1.2 g/24h, hematies 640/µl, Leucos 35/µl
Caso clínico
Pruebas complementarias Pruebas complementarias
Rx Torax:
ECO abdominal: Riñones de tamaño y aspecto normal
Caso clínico
¿ Qué síndrome clínico presenta? ¿ Qué síndrome clínico presenta?
1.- Sindrome nefrótico
2.- Alteraciones urinarias asintomáticas
3.- Sindrome nefrítico
4.- Fracaso renal agudo prerrenal
Hipotenso al ingreso
¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? ¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría?
Hemocultivo: negativoUrocultivo: negativoCultivo exudado faríngeo: negativo
- Proteinograma sin monoclonalidad. - Albúmina normal. - Inmunoglobulinas:
IgA 533 mg/dl (70-400), IgG e IgM normales. - Complementos: C3 47 mg/dl (90-180)
C4 26 mg/dl (10-40)
- Serología para VHB, VHC, VIH negativas
¿Cuál es la principal sospecha clínica? ¿Cuál es la principal sospecha clínica?
1.- Nefropatía IgA
2.- Nefropatía lúpica
3.- Es necesario realizar más estudios
4.- Glomerulonefritis relacionada con infección
Tratamiento Tratamiento FluidoterapiaAmoxicilina-clavulánicoTratamiento deplectivoHTA: Losartan y amlodipino
Caso clínico
Afebril. Normaliza Presión arterialDiuresis conservada. Leucocitosis y PCR en descenso.Mejora la función renal: Cr 5.2à2 mg/dl
EvoluciónEvolución
¿Cuál es la actitud a seguir?¿Cuál es la actitud a seguir?
1.- Biopsia renal
2.- Solicitar ANCA
3.- Iniciar esteroides
4.- Sospechar foco infeccioso oculto
Biopsia renal (2 semanas)Biopsia renal (2 semanas)
C3
IgG
IgG
à M.O: Máximo de 10 glomérulos con proliferación
difusa y global endocapilar, con presencia de
abudantes polimorfonucleares neutrófilos y algunos
eosinófilos. Infiltrado intersticial agudo de distribución
parcheada a nivel cortical y medular. Hialinosis
arteriolar focal.
à IF: Intensa positividad C3 (3+) de patrón granular.
IgG y albúmina con leve tinción lineal en membranas
basales glomerulares y tubulares.
Negatividad IgA, fibrinógeno, kappa y lambda.
Ante éstos hallazgos…..Ante éstos hallazgos…..
1.- Se diagnostica E. por Ac antiMBG.
2.- E. por Ac antiMBG sobreimpuesta a GN postinfecciosa
3.- Se puede descartar GN C3 (C3 e IgG)
4.- GN proliferativa endocapilar difusa en paciente diabético
A los dos meses: - Buen control tensional y glucémico
- Función renal con Cr 1.8 mg/dl, FG 36 ml/m
- Sin proteinuria ni alteraciones del
sedimento
- C3 90 mg/dl (90-180mg/dl)
Evolución: Evolución: