Arthur Schopenhauer ermahnt uns,nicht zu vergessen, “daß Gegenwartallein real und allein gewiß ist, hin-gegen die Zukunft fast immer andersausfällt, als wir denken.” Die Ge-schichte der Medizin (ja der ganzenMenschheit) ist dafür ein offensicht-licher Beweis.

Wer hätte vermutet, dass eine derhäufigsten Operationen der Gefäß-chirurgie der 50er und 60er Jahre,nämlich die lumbale Sympathekto-mie, zur Bedeutungslosigkeit herab-sinken würde? Wer hätte gewagt,vorauszusagen, dass der von Kunlinals Außenseitermethode 1948 erst-mals durchgeführte Bypass mit derV. saphena magna einst die häufigsteGefäßoperation überhaupt werdenwürde und wer hätte zu Beginn der70er angenommen, dass die mikro-vaskuläre Chirurgie nur wenige Jah-re später eine so breite Anwendung,z.B. in der femorodistalen Chirurgie,finden würde?

Die Gefäßchirurgie der 80er Jahrewar charakterisiert durch die Aus-dehnung der Rekonstruktionen in dieperiphersten Bereiche unter Einbe-ziehung mikrochirurgischer Techni-ken. Die der 90er Jahre wurde we-sentlich durch eine Abnahme klassi-scher invasiver Eingriffe geprägt.

Das Konzept der interventionel-len Behandlungsverfahren respektiveder endovaskulären Chirurgie hat in-zwischen so große Verbreitung ge-funden, dass es täglich unsere thera-peutischen Entscheidungen beein-flusst. Insbesondere die technischenWeiterentwicklungen der letzten Jah-re, wie intraluminale Stents unter-schiedlichster Eigenschaften und en-dovaskuläre Prothesen für verschie-dene arterielle Versorgungsgebietehaben wesentlich dazu beigetragen,die Gefäßchirurgen davon zu über-zeugen, dass endovaskuläre Techni-ken ihr Instrumentarium bereichern,um Patienten mit chronisch arteriel-ler Verschlußerkrankung zu behan-deln.

Da das Interesse an den trans-luminalen Verfahren zur Gefäßchir-urgie in den vergangenen 5 Jahrenexponentiell angestiegen ist und dieFachindustrie die Entwicklung sehrentschlossen vorantreibt, werden dieneuen Techniken (leider) auch vonvielen ungenügend ausgebildetenÄrzten übereilt, unkritisch und mehremotional als rational begründet ein-gesetzt. Die neuen Verfahren sindnur selten durch adäquate klinischeStudien untermauert, und man kann

sich des Eindruckes nicht erwehren,dass die Entwicklung zu schnellgeht.

Dieser, z.T. undifferenzierte, Ein-satz der Verfahren verändert bisherklare Indikationen (schafft sich be-dauerlicherweise auch eigene) unddroht die durch die Weiterbildungs-ordnung klar definierten Fachgren-zen zu überschreiten.

Die einst diagnostische Radiolo-gie hat sich um interventionell-therapeutische Bereiche erweitert.Dem Radiologen fehlen aber für ge-wöhnlich, allein schon aufgrund sei-ner Weiterbildungsstruktur, profundeklinische und pathophysiologischeKenntnisse, weshalb er eher dieKooperation suchen wird (wenn ernicht zur Kategorie der “Röntgen-bildtherapeuten” zählt).

Für wirklich bedrohlich, sowohlfür gefäßkranke Patienten als auchfür die Zukunft der Gefäßmedizin,ist das aggressive und expansiveVorgehen vieler Kardiologen anzuse-hen, die, ohne dass das in ihren klardefinierten Tätigkeitsbereich fallenwürde, sich der sog. “peripheren Ge-fäße” bemächtigen. Kardiologen füh-ren bei Herzkatheteruntersuchungen,sozusagen im nebenbei und unab-hängig vom Beschwerdebild einesPatienten, Dilatationen der Becken-und Beinarterien, der Nierenarterienund auch der Halsschlagadern durch.Von welchen Vorstellungen undWünschen Kardiologen träumen,geht aus einer “Todesanzeige” mitfolgendem Text hervor: “Vascular

Gefässchirurgie (2000) 5:1–3© Springer-Verlag 2000 E D I T O R I A L

E D I T O R I A LPeter C. MaurerHermann Berger

Gefäßchirurgie – Quo vadis?

Herrn Univ.Prof.Dr.med.J. Rüdiger Siewert mit bestem Dankund herzlichen Glückwünschenzum 60. Geburtstag gewidmet.

P.C. MaurerAbteilung für Gefäßchirurgie, Chirurgische Klinik der Technischen Universität München,Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, 81675 München

H. BergerAbteilung für Interventionelle Radiologie,Institut für Röntgendiagnostik der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, 81675 München

2

surgery was buried on Wednesday 21 May 1997. Condolences to allsoon retired vascular surgeons.” (Daily News, Endovascular TherapyCourse Paris, Mai 1997).

Den Patienten wird bei Durchfüh-rung all der vorerwähnten interven-tionellen Eingriffe vermittelt, dassdie Ballondilatation (mit und ohneStentimplantation) ihnen eine Opera-tion erspare und mindestens genausogut und sicher sei. Wir Gefäßchirur-gen sehen die Morphologie erkrank-ter Arterien Tag für Tag und deshalbwissen wir auch, dass dies nicht soist, ja gar nicht so sein kann.

Sowohl für gefäßkranke Patientenals auch für die Zukunft einer opti-malen Gefäßmedizin (Gefäßchirur-gie, interventionelle Gefäßtherapieund Angiologie) ist unabdingbar,dass die behandelnden Ärzte umfas-sende Erfahrungen in Indikation undTechnik der neuen Therapieformenhaben.

Die interdisziplinäre Zusammen-arbeit von Gefäßchirurgen, interven-tionellen Radiologen und Angiolo-gen in der Behandlung gefäßkrankerPatienten hat sich vielerorts bewährt.In Anbetracht der weiter im Zuneh-men begriffenen degenerativen Er-krankungen des Gefäßsystems undder Veränderungen respektive Hoch-rechnungen der Alterspyramide derBevökerung (Statistisches Bundes-amt Jahrbuch 1997), stellt sich dieFrage, inwieweit sich interdisziplinä-re Zusammenarbeit stärker struktu-rieren und institutionalisieren lässt.

Diese Entwicklung ist vor demHintergrund wachsender gesund-heitspolitischer Einflüsse zu sehen.Klinikstrukturen werden zunehmendvon den Gesichtspunkten der Wirt-schaftlichkeit geprägt.

“Es bedarf keiner prophetischenGaben, um vorauszusagen, dass unsder Zwang zur Wirtschaftlichkeitüber das nächste Jahrzehnt undwahrscheinlich noch länger dominie-rend begleiten wird. Wirtschaftlich-keit bedeutet Orientierung der Medi-zin an den zur Verfügung stehendenRessourcen. Es bedeutet gleichfallseinen zunehmend stärkeren Einfluss

des Krankenhausträgers bzw. desKostenträgers auf die Struktur einesKlinikums und schliesslich erfordertes unabdingbar eine Marktorientie-rung. Im Zentrum künftiger Überle-gungen wird deshalb der Patient mitseinem individuellen Problem – dieNachfrage – und nicht mehr die hi-storische methodengeprägte Fächer-gliederung als starres Angebot ste-hen. Die Zukunft wird deshalb in derSchaffung sogenannter “Problemori-entierter Zentren” bestehen” (ZitatJ.R. Siewert [7]).

In diesem Zusammenhang wird inletzter Zeit intensiv über die Bildungvon Gefäßzentren diskutiert 1–6, 8].In einigen wenigen Krankenhäusernsind solche Gefäßzentren bereits eta-bliert, bisher allerdings in keinemdeutschen Universitätsklinikum. Er-folgreiche Zentrumsbildungen (“Pro-blemorientierte Zentren”), die bereitsin der Vergangenheit realisiert wur-den, sind z.B. Perinatalzentren, On-kologische Zentren, sogenannteKopfkliniken, Neurozentren, Herz-zentren und a.m.

Solche Zentrumsbildungen findeneine hohe Akzeptanz. Sie führenzwangsläufig auch zu einer Zentrali-sierung der Patientenströme: “Dieje-nigen Institutionen, die spezialisierteLeistungen in größeren Zahlen bis-her bereits angeboten haben, werdendiese Leistungen in noch größeremUmfang nach der Zentrumsbildungerbringen. Aus medizinisch-ökono-mischen sowie aus Qualitätsaspektenheraus ist dieser Konzentrationspro-zess sinnvoll..” (Zitat Gross-Fengelset al. [1]. Eine solche Zentrumsbil-dung würde also nicht nur der Be-treuung unserer Patienten zugutekommen, sowie Forschung und Leh-re intensivieren, sondern wäre auchim Interesse der ständig knapperwerdenden wirtschaftlichen Ressour-cen sinnvoll.

Soweit derzeit erkennbar, plantder Gesetzgeber eine Verzahnungvon ambulanter und stationärer Ver-sorgung. Krankenhäuser sollen ins-besondere für hochspezialisierte Lei-stungen und die Betreuung schwerbzw. chronisch kranker Patienten

(chronisch degenerative arterielleVerschlusserkrankung!) zur Teilnah-me an der fachärztlichen Versorgungzugelassen werden.

Hier eröffnen sich vermutlich bis-her so nicht vorstellbare Kooperati-onsmodelle mit in freier Praxis nie-dergelassenen Gefäßspezialisten.

Aufgrund der schon erwähntenepidemiologischen Daten über dieZunahme von Gefäßerkrankungen inder Zukunft wird innerhalb der näch-sten 20 Jahre mit einer Verdoppelungder operativen und interventionellenGefäßeingriffe gerechnet.

Bei der Bildung eines Gefäßzen-trums ist, ähnlich wie bei anderenZentren, “mit den Egoismen zahlrei-cher Beteiligter zu rechnen, die ra-tionalen Entscheidungen oder tole-rantem Miteinander nicht förderlichsind” [5].

In der Tat besteht zwischen denBeteiligten vielerorts eine gehörigePortion Mißtrauen, nicht zuletzt auswirtschaftlichen Gründen und denunleugbar unterschiedlichen Menta-litätsstrukturen von Gefäßchirurgen,interventionellen Radiologen undAngiologen.

Bei objektiver Betrachtungsweisekann jedoch wenig Zweifel daran be-stehen, dass gefäßkranke Patientenin einer miltidisziplinär strukturier-ten, als Arbeitsgemeinschaft geführ-ten Abteilung am besten versorgtwürden. Das Ziel einer solchen Ar-beitsgemeinschaft bzw. eines Zen-trums ist die gemeinsame umfassen-de Diagnostik, Behandlung und Füh-rung der Patienten mit allen therapie-bedürftigen Gefäßerkrankungen.

Bei Patienten mit der Grunder-krankung Arteriosklerose werden invielen Fällen Wiederholungseingriffenotwendig. Nur durch Langzeitbeob-achtung lassen sich z.B. drohende Re-verschlüsse frühzeitig erfassen undkann so, mit häufig kleinem Auf-wand, die Funktion des Versorgungs-gebietes und die Integrität des Patien-ten möglichst lange erhalten werden.

Die Wandlung des diagnostischenRadiologen zum interventionellenTherapeuten hat zu weitreichendenund in ihren Auswirkungen für die

Zukunft noch gar nicht endgültig be-urteilbaren Veränderungen geführt.

Durch die Weiterentwicklung dertechnischen Möglichkeiten und dieEinführung weniger invasiver Be-handlungsverfahren werden inzwi-schen von mehreren Disziplinen An-sprüche auf die Behandlung von Ge-fäßpatienten erhoben (von Gefäßchir-urgen, Radiologen, Angiologen, Kar-diologen, Phlebologen, Dermatolo-gen und anderen sich berufen fühlen-den “Spezialisten”), woraus sich be-reits heftige Verteilungskämpfe ent-wickelt haben, wie z.B. um die Be-handlung der Stenosen der A. carotis.

Largiadèr und Schneider habendieses Problem in einem Editorialangesprochen [6]: “Die vorgetäusch-te Leichtigkeit mit der die Kathe-terrevaskularisation durchgeführtwerden kann, der Druck von Seitender Patienten aufgrund unzulängli-cher und falscher Information über Sicherheit, Risiko und Erfolgs-chancen, die z.T. fragwürdigen Mar-ketingstrategien einiger Herstellerund nicht zuletzt finanzielle Gründehaben dazu geführt, dass diese Me-thoden von ungenügend ausgebilde-ten Ärzten, unkritisch, undifferen-

ziert und manchmal auch mit fehlen-der Indikation und zu hohen Kom-plikationsraten zur Anwendung ka-men, z.T. auch bei Patienten, dievon einer primär-gefässchirurgi-schen Revaskularisation mehr profi-tiert hätten.”

Um sich gegen die zunehmendeKonkurrenz zu behaupten, hat nachunserer Meinung eine qualifizierteund gut formierte Gruppe gleichge-sinnter Vertreter verschiedener Ge-biete die besten Erfolgsaussichten.Die Mitglieder des Zentrums könn-ten über einen gemeinsamen Haus-halt finanziert werden. Das Zentrumsollte profitorientiert arbeiten, Über-schüsse sollten dem Gesamtzentrum,z.B. für Neuanschaffungen, Mitar-beiterfinanzierung u.a. mehr zugutekommen.

Die wissenschaftliche Arbeit undDrittmittelaquisition würde besserkoordiniert und effizienter gestaltet.Es steht zu erwarten, dass Drittmit-telgeber die Kooperation in und miteinem Gefäßzentrum attraktiv findenund nicht zuletzt wird auch die Öf-fentlichkeitsarbeit in Bezug auf Pati-enten, zuweisende Ärzte und Ko-stenträger erleichtert.

3

Zusammenfassung

Durch die Bildung eines interdiszi-plinären Zentrums für Gefäßerkran-kungen soll eine individuellere Be-treuung der Patienten erzielt werden,d.h. die Organisationsstruktur wirdpatientengerechter, die Abläufe derOrganisation werden verbessert unddie Logistik effizienter, was schließ-lich zu einer höheren Wirtschaftlich-keit führt.

Die Verbindung ambulanter, sta-tionärer, prä- und poststationärer Be-handlungsformen über Abteilungs-und Sektionsgrenzen hinweg, führtzu einer qualitativ verbesserten undkostengünstigeren Patientenversor-gung.

Last not least werden die Be-dingungen für Forschung und Lehreverbessert.

Wo also die Möglichkeiten beste-hen, d.h. also wo entsprechendes Ex-pertenwissen der beteiligten Diszi-plinen vorhanden ist und wo es diemenschlichen Voraussetzungen er-möglichen, sollten solche Arbeitsge-meinschaften als Modelle erprobtwerden.

Literatur

1. Gross-Fengels W, Imig H, SchulenburgB (2000) Gefäßcentrum: Behandlungs-abläufe mit schonendem Ressourcen-einsatz sachgerecht optimieren.Gefäßchirurgie 5 (zur Publikationeingereicht)

2. Imig H, Schröder A, Gross-Fengels W(1998) (Hrsg) Gefäßchirurgie – So wares, So ist es, Wird es so sein? Steinkopff,Darmstadt

3. Imig H (1998) Neue Organisationsfor-men in der Gefäßchirurgie. In: Imig H,Schröder A, Gross-Fengels W (Hrsg)Gefäßchirurgie. Steinkopff, Darmstadt,S 143–145

4. Kniemeyer H (1998) Stand und Zukunftder Gefäßchirurgie – Zentrumsbildungaus der Sicht der Universitäten. In: ImigH, Schröder A, Gross-Fengels W (Hrsg)Gefäßchirurgie. Steinkopff, Darmstadt,S 151–156

5. Lackner K (1998) Zentrumsbildung anUniversitäten aus radiologischer Sicht.In: Imig H, Schröder A, Gross-FengelsW (Hrsg) Gefäßchirurgie. Steinkopff,Darmstadt, S 147–150

6. Largiadèr J, Schneider E (1996) Die Be-handlung der arteriellen Durchblutungs-störung. Eine Zentrumsaufgabe? Gefäß-chirurgie 1:133–134

7. Siewert JR (1998) Viszeralchirurgie –Schrittmacher problemorientierter Zen-tren? 23. Symposium Aktuelle Chirur-gie. Benjamin-Franklin-Lecture, FreieUniversität Berlin Sonderdruck. Ethi-con, Hamburg, S 12–20

8. Spengel FA (1998) Zur Lage der Angio-logen in Deutschland. Mitteil Angiol4:10–14