DATA DEMOGRAFI DATA DEMOGRAFI A. Biodata

Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Usia / tanggal lahir : Jenis kelamin : Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Suku / bangsa : Status pernikahan : Agama / keyakinan : Pekerjaan / sumber penghasilan: Diagnosa medik: No. medical record : Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : Therapy medik

B. Penanggung jawab Nama : Usia : Jenis kelamin : Pekerjaan / sumber penghasilan : Hubungan dengan klien

KELUHAN UTAMAKELUHAN UTAMA

• Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya

RIWAYAT KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?

berangsur-angsur? : Keadaan penyakit, apakah sudah membaik,

parah atau tetap sama dengan sebelumnya : Usaha yang dilakukan untuk mengurangi

keluhan Kondisi saat dikaji P Q R S T

B. Riwayat kesehatan lalu Penyakit pada masa anak-anak dan

penyakit infeksi yang pernah dialami : Imunisasi : Kecelakaan yangpernah dialami : Prosedur operasi dan perawatan rumah

sakit Allergi ( makanan,obat-obatan,

zat/substansi,textil ) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan

bebas)

C. Riwayat kesehatan keluarga Identifikasi berbagai penyakit keturunan

yang umumnya menyerang : Anggota keluarga yang terkena alergi,

asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional

Buat bagan dengan genogram :

RIWAYAT PSIKOSOSIALRIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya • Identifikasi hubungan klien dengan yang lain

dan kepuasan diri sendiri :• Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan

kondisi RS :• Tanggapan klien tentang beban biaya RS :• Tanggapan klien tentang penyakitnya :

RIWAYAT SPIRITUALRIWAYAT SPIRITUAL

Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Support system dalam keluarga :Ritual yang biasa dijalankan :

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien Tanda-tanda dari distress : Penampilan dihubungkan dengan usia

Ekspresi wajah, bicara, mood : Berpakaian dan kebersihan umum : Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital Suhu : Nadi : Pernafasan : Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan Hidung : kesimetrisan, pernafasan

cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara

Leher : Pembesaran kelenjar, tumor Dada ,Bentuk dada

(normal,barrel,pigeon chest) : Perbandingan ukuran anterior-

posterior dengan transversi

…….lanjut.lanjut

Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :

Keadaan proxsesus xipoideus : Suara nafas (trakhea, bronchial,

bronchovesikular) : Apakah ada suara nafas tambahan ? : Apakah ada clubbing finger

D. Sistem kardiovaskuler Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat,

cyanosis) : Arteri carotis : Tekanan vena jugularis : Ukuran jantung : Ictus cordis/apex : Suara jantung

(mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :

Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan Sklera (ikterus/tidak) : Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio

skizis) : Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis,

jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : Abdomen (periksa sesuai dengan organ

dalam tiap kuadran) : Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem indra1. Mata

Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga : Visus (gunakan snellen card) : Lapang pandang :

2. Hidung Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : Sekret yang menghalangi penciuman :

3. Telinga Keadan daun telinga, operasi telinga : Kanal auditoris : Membrana tympani : Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :

b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :

Bicara (ekspresive dan resip)

…….LANJUT.LANJUT

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan

otot) :4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan

diskriminasi ) :5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan

keseimbangan) :6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan

superficial) :7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign,

kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal1. Kepala ( bentuk kepala ) :

2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :

4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)

5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :

6. Bahu :

7. Tangan :

I. Sistem integumen Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh,

texture, kelembaban, kebersihan ) : Kulit (perubahan warna, temperatur,

kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,

texture ) : Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah

patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin Kelenjar tiroid : Percepatan pertumbuhan : Gejala kreatinisme atau gigantisme : Ekskresi urine berlebihan , polydipsi,

poliphagi : Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat

berlebihan, leher kaku ) : Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan Edema palpebra : Moon face : Edema anasarka : Keadaan kandung kemih : Nocturia, dysuria, kencing batu : Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi

1. Wanita Payudara (putting, areola mammae, besar,

perbandingan kiri dan kanan) : Labia mayora dan minora : Keadaan hymen : Haid pertama : Siklus haid :

……..LANJUT..LANJUT

2. Laki-laki Keadaan gland penis (urethra) : Testis (sudah turun/belum) : Pertumbuhan rambut (kumis, janggut,

ketiak) : Pertumbuhan jakun : Perubahan suara :

M. Sistem immun Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat

kimia ) : Immunisasi : Penyakit yang berhubungan dengan

perubahan cuaca : Riwayat transfusi dan reaksinya :

AKTIVITAS SEHARI-HARIAKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi Selera makan : Menu makan dalam 24 jam : Frekuensi makan dalam 24 jam : Makanan yang disukai dan makanan pantangan Pembatasan pola makanan : Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang

digunakan ) : Ritual sebelum makan :

B. Cairan Jenis minuman yang dikonsumsi

dalam 24 jam : Frekuensi minum : Kebutuhan cairan dalam 24 jam

C. Eliminasi ( BAB & BAK ) Tempat pembuangan : Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : Konsistensi : Kesulitan dan cara menanganinya : Obat-obat untuk memperlancar

BAB/BAK

D. Istirahat Tidur Apakah cepat tertidur : Jam tidur (siang/malam) : Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga Program olahraga tertentu : Berapa lama melakukan dan jenisnya : Perasaan setelah melakukan olahra

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan

mulai merokok ? Apakah minum minuman keras ? berapa minum

/hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan,

mandiri/dibantu) : Cuci rambut : Gunting kuku : Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik Kegiatan sehari-hari : Pengaturan jadwal harian : Penggunaan alat bantu untuk aktivitas Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi Bagaimana perasaan anda saat bekerja Berapa banyak waktu luang ? : Apakah puas setelah rekreasi ? : Apakah anda dan keluarga menghabiskan

waktu senggang ? : Bagaimana perbedaan hari libur dan hari

kerja ? :

TEST DIAGNOSTIKTEST DIAGNOSTIK

Laboratorium (tulis nilai normalnya) :Ro foto :CT Scan :MRI, USG, EEG, ECG, dll.

Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

THERAPY THERAPY

• Therapy saat ini (tulis dengan rinci)