Lampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

.

N A M A: ...............

N I M : ...........................

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan .

telah dilaksanakan pada tanggal ................................

di .

.........................., ..

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )

Kepala Ruangan ,

( )

PRAKTEK BELAJAR LAPANGANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL1. Identitas

Nama klien:

Umur :

Pekerjaan : ...

Pendidikan :

Agama : ...

Suku : ...

Alamat : ...

Status perkawianan: ..

Bahasa yang digunakan: ..

Status obstetrik: ..

2. Keluhan utama : ......................................................

3. Riwayat-riwayat :

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Alasan mencari pertolongan: ..

Keluhan yang dirasakan: ..

Persepsi terhadap kesehatan: ..

Upaya yang sudah dilakukan: ..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil:

Imunisasi :

Riwayat MRS

Kapan

Penyebab

Lama

Pengobatan :

:

:

:

:

Upaya yang dilakukan bila sakit: ...............................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keluarga yang mempengaruhi kehamilan :

Penyakit kardiovaskuler

Penyakit ginjal

Kelainan darah

Gangguan mental

Penyakit endokrin

Kelainan kongenital

TBC

Preeklampsia/eklampsia: ..................................................................

: ..................................................................

: ..................................................................

: .................................................................

: ..................................................................

: .................................................................

: .................................................................

: .................................................................

Penyebab meninggalnya anggota keluarga: .................................................................

Keturunan kehamilan kembar: .................................................................

d. Riwayat Obstetri

1) Riwayat obstetric yang lalu

Jumlah anak:

Jenis kelamin anak:

Tempat persalinan:

Penolong persalinan:

Tanggal persalinan:

Kehamilan direncanakan/tidak:

Komplikasi selama kehamilan:

Kompliksai selama nifas:

Jenis persalinan

Spontan pervaginam

Forceps

Vakum

Oksitosin drip

Section caesaria:

:

: ..

:

:

:

Pengobatan selama :

Kehamilan

Persalinan

nifas:

: ..

:

Alasan diberi pengobatan

: ..

Riwayat ANC

Tempat

Pemeriksa

Keteraturan

Imunisasi :

:

:

: ..

2) Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan keberapa:

Menstruasi terakhir:

Keluhan perdarahan, nyeri, spotting sejak menstruasi teakhir:

Persepsi klien tentang mulainya kehamilan:

Kehamilan direncanakan/tidak:

Test kehamilan:

Keluhan lain selama kehamilan:

e. Riwayat Ginekologi

1) Riwayat menstruasi

Menarche : ..

Siklus : ..

Teratur/tidak teratur: ..

Lama : ..

Banyaknya : ..

Keluhan selama menstruasi: ..

HPHT: ..

2) Riwayat seksual

Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............

Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) : ............................................................................................

Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............

Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................

Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan seksual:...........................................................................

Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............

3) Riwayat kontrasepsi

Alat kontrasepsi yang digunakan: ...

Lama menggunakan: ...

Masalah yang timbul karena kontrasepsi: ...........................................

Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi: ...........................................

Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi: ...........................................

Jumlah anak yang diharapkan: ...........................................

4) Riwayat penyakit kandungan

Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami :

Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :

Pemeriksaan pap smear terakhir :

Masalah yang timbul dari hasil pap smear :

4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi

Frekuensi makan: .

Komposisi/jenis makanan:

Jumlah makanan: .

Alergi makanan: .

Budaya makanan/pantangan:

b. Merokok

Jumlah perhari: .

Mulai mengkonsumsi rokok: .

Jenis rokok: .

c. Penggunaan alcohol/obat terlarang

Jumlah konsumsi alcohol: .

Sejak kapan/lamanya: .

d. Konsumsi kaffein

Jumlah konsumsi kaffein/hari: .

Sejak kapan/lamanya: .

e. Aktifitas /istirahat

Kegiatan fisik dalam sehari: .

Jumlah waktu istirahat/tidur: .

Masalah yang timbul saat melakukan aktivitas/istirahat: .

f. Eliminasi

Kebiasaan BAB/BAK: .

Keluhan yang berhubungan dengan eliminasi :

Oliguria

Konstipasi/diare

Nyeri waktu BAK: .

: .

: .

5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan

Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan : ..................................................................................................................

Perubahan peran menjadi orangtua : .......................................................

Upaya mengatasi stress : ........................................................................

b. Social ekonomi

Support system :

Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :

Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan : .................................................................................................................

Sumber penghasilan keluarga : ..............................................................

Pengeluargan ekonomi selama sebulan : ...............................................

Kondisi tempat tinggal : .........................................................................

Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan : .................................................................................................................

Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan : .................................................................................................................

c. Budaya

Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan, aktivitas, pakaian, seksual) : ........

Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : ..

d. Spiritual

Harapan terhadap kehamilan :

Keyakinan terhadap sumber kekuatan :

Praktek keagamaan yang dilakukan:

Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: ............................

6. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum

Keadaam umum:

TB/BB, IMT:

Penggunaan alat Bantu:

Status emosional:

Kesadaran:

Tekanan darah:

Nadi : .

Pernapasan:

suhu: .

b. Kulit dan kuku

Kebersihan kulit:

Warna kulit:

Tekstur kulit:

Elastisitas kulit:

Warna kuku:

c. Kepala dan muka

Kebersihan kulit kepala: .

Warna rambut: .

Tekstur rambut: .

Jumlah dan distribusi rambut: .

Kekuatan akar rambut: .

Bruit arteri temporalis: .

Warna kulit muka: .

Lesi/acne: .

Cloasma gravidarum: .

d. Telinga

Warna daun telinga:

Kebersihan:

Lesi/bengkak/serumen:

Nyeri tekan:

Tinnitus:

Perubahan pendengaran selama kehamilan:

e. Mata

Alis mata : bentuk dan distribusinya: .

Bentuk bola mata: .

Double vision: .

Adanya ptosis: .

Warna konjungtiva: .

: .

Sclera: .

Edema pada palpebra: .

f. Hidung dan sinus

Kemerahan pada membrane mukosa hidung:

Perubahan sensasi penciuman: .

Nyeri tekan pada sinus: .

Tenderness :

g. Mulut, gigi dan tenggorokan

Mukosa bibir: ..

Eritema dan lesi pada bibir: ..

Pembengkakan/perdarahan gusi: ..

Kesulitan menelan: ..

Kebersihan gigi: ..

Karies gigi: ..

h. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid: ..

Distensi vena jugularis: ..

i. Kelenjar lymfe

Pembesaran kelenjar lymfe: ..

j. Payudara

Kebersihan: .

Bentuk payudara: .

Penonjolan putting susu: .

Areola mammae: .

Kelenjar Montgomery: .

Adanya masa: .

Pengeluaran kolostrum: .

k. Jantung

Denyut jantung: .

Suara jantung: .

Batas-batas jantung: .

l. Paru

Irama :

Pergerakan diafragma dan pengembangan paru:

Suara paru:

m. Punggung

Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : ..

Nyeri tulang belakang/pinggang : ..

n. Abdomen

1) Inspeksi

Adanya striae gravidarum:

Linea alba/linea nigra:

Jaringan parut/bekas operasi: .

Bentuk perut:

2) Palpasi

Leopold I:

Leopold II: ..

Leopold III: .

Leopold IV: .

Merasakan gerakan janin: ..

His :

Adanya Braxton hicks

Frekuensi his

Kekuatan

Lama

relaksasi: ..

:

: .

:

: .

3) Auskultasi

DJJ :

Punctum maksimum

Tempat

Frekuensi

Tertur atau tidak:

:

:

:

Peristaltic usus:

o. Perineum dan vagina

Bentuk perineum:

Pengeluaran pervaginam,gatal, bau:

Perubahan warna vulva:

Varises, edema, lesi:

p. Rectum

Adanya hemorrhoid :

q. ekstremitas

Warna kulit:

Edema:

Lesi:

Varises:

Refleks patella:

Pergerakan/gangguan pergerakan:

7. Pemeriksaan panggul :

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Test kehamilan: .

Hb dan hematokrit: .

Golongan darah: .

TORCH: .

Rhesus: .

VDRL: .

HbsAg: .

Darah lengkap: .

Urinalisa : clamidia, gonorrhoe kultur: .

Serology: .

Pap smear: .

b. Cardiotocografi (CTG) :

c. USG :

d. Pemeriksaan lain :

., .. 2015 Mahasiswa

(..)

ANALISA DATA

Tanggal NoData FokusProblem EtiologiNama Terang dan Tanda Tangan Mahasiswa

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO:

DS :

DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Muncul NoDIAGNOSA KEPERAWATANNama Terang dan Tanda Tangan

TINDAKAN PERAWATAN

Tgl NoJam Tindakan

PerawatanNama Perawat/Mhs

EVALUASI

Tgl NoDiagnosa Evaluasi Nama Perawat/Mhs

S :

O :

A :

P :

LOGO