FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB )

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat :

Tanggal pengkajian :………………………………..

Jam pengkajiann :………………………………..

A. Biodata :

Pasien

Nama : Tuan M

Umur : 45 tahun

Agama : kristen

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : petani

Status pernikahan : kawin

Alamat : anduonohu

Tanggal masuk RS : 28 pagi

Diagnosa Medis : angina pektoris

Penanggung jawab

Nama : Tuan R.

Pendidikan : Sma

Pekerjaan :.petani

Status pernikahan :kawin

Alamat : anduonohu

Hubungan dengan klien : saudara kaka kandung.

B. Keluhan Utama

Nyeri pada bagian dada

C. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

- Klien mengeluh nyeri pada bagian dada saat beraktifitas.

- Klien mengeluh mudah lelah

- Klien mengeluh gampak sesak

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Klien pernah mengalami hipertensi dan riwayat pecandu rokok

c. Riwayat penyakit Keluarga :

- Kelurarga pasien pernah mengalami hipertensi, obesitas, dan penyakit jantung

GENOGRAM

Basic promoting physiology of health

1) Aktifitas dan Latihan

a. Pekerjaan : bertani

b. Olahraga rutin : tidak frekuensi :

c. Alat Bantu : [ ] walker

[ ] kruk

[ ] kursi roda

[ ] tongkat

d. Terapi : [ ] traksi, di…………………………

[ ] gips, di…………………………..

e. Kemampuan melakukan ROM : pasif/aktif

f. Kemampuan ambulasi dan ADL : mandiri / tergantung / dg bantuan

2) Tidur dan Istrahat

a. Lama tidur : 6 – 8 jam tidur siang : ya / tidak

b. Kesulitan tidur di RS : ya / tidak

c. Alas an : terjadinya ansietas

d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur

[ ] mudah / sering terbangun

[ ] merasa tidak segar saat terbangun

3) Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : palliative/profokatif…………………/…………………

Quality : hilang timbul terus menerus

Region :

Depan belakang

Scale : ……………………………………………………………..

Time :………………………………………………………………

4) Nutrisi

a. Frekuensi makan : …………………………………

b. Berat badan/tinggi badan :………………………………….

c. IMT & BBR :

d. BB dalam 1 bulan terakhir: [ ] tetap

[ ] meningkat:….Kg, alasan………….

[ ] menurun :……Kg, alasan…………

e. Jenis makanan :…………………………………………

f. Makanan yang disukai :…………………………………………

g. Makanan pantang :…………………alergi…………………

h. Nafsu makan : [ ] baik

[ ] kurang, alasan……………………...

i. Masalah pencernaan : [ ] mual

[ ] muntah

[ ] kesulitan menelan

[ ] sariawan

j. Riwayat operas/trauma gastrointestinal :……………………………

k. Diit RS : ……….. [ ] habis

[ ] ½ porsi

[ ] ¾ porsi

[ ] tidak habis, alasan………

l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / tergantung / dg bantuan

5) Cairan, Elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : ……………kosumsi air/hari :…..…..liter/hari

b. Turgor kulit :……………………………………………….

c. Support IV line : ya/tidak, jenis :……………dosis……………

d. Intake :…………………………………

e. Output :…………………………………

f. Balance cairan :…………………………………

6) Oksigenasi

a. Sesak nafas : [ ] tidak

[ ] ya

a) Frekuensi : ……………………….

b) Kapan terjadinya :……………………….

c) Kemungkinan factor pencetus :………………………..

d) Factor yang memperberat :……………………….

e) Factor yang meringankan :………………………

b. Batuk : ya / tidak

c. Sputum : ya / tidak

d. Nyeri dada : Ya / Tidak

e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :………………….

f. Riwayat penyakit : [ ] asma

[ ] TB

[ ] Batuk darah

[ ] Chest surgery / trauma dada

[ ] paparan dengan penderita TB

g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif

7) Eliminasi fekal / bowel

a. Frekuensi :…………penggunaan pencahar :……………

b. Waktu : pagi / siang / sore / malam

c. Warna : …………..darah………konsistensi………..

d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] konstipasi

[ ] diare

[ ] inkotinensia bowel

e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri / tergantung / dg bantuan

8) Eliminasi Urin

a. Frekuensi :…………….penggunaan pencahar………………

b. Warna :…………….darah……………………………….

c. Ggn. Eliminasi bladder : [ ] nyeri saat BAK

[ ] burning sensation

[ ] bladder terasa penuh setelah BAK

[ ] inkontinesia bledder

d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal

[ ] batu ginjal

[ ] injury / trauma

e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak

f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri / tergantung / dg bantuan

g. Warna : normal hematuria seperti the

h. Keluhan : nokturia retensi urine

Inkotinensia urine

9) Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya/Tidak

b. Ggn. Pendengaran : Ya/Tidak

c. Ggn. Penciuman : Ya/Tidak

d. Ggn. Sensasi taktil : Ya/Tidak

e. Ggn. Pengecapan : Ya/Tidak

f. Riwayat penyakit : [ ] eye surgery

[ ] otitis media

[ ] luka sulit sembuh

D. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum klien :

2. Vital sign :

TD :………………..mmHg

N :……………….x/menit

P :……………….x/menit

S :……………….C

3. Antropometri

Sebelum sakit

TB :………….cm

BB :…………..Kg

Saat sakit

TB :………….cm

BB :…………..Kg

4. System Integumen

………………………………………………….........

5. System pancaindra

……………………………………………………….

6. System pernafasan

……………………………………………………….

7. System kardiovaskuler

……………………………………………………….

8. System pencernaan

……………………………………………………….

9. System persarafan

………………………………………………………..

10. System musculoskeletal

……………………………………………………….

11. System endokrin

………………………………………………………

12. System perkemihan

……………………………………………………….

13. System reproduksi

……………………………………………………….

14. System immunitas

……………………………………………………….

E. Pemeriksaan Penunjang :

( hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG, dll )

Jenis pemeriksaan :……………….

Hari/Tanggal :……………….

NO

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

F. Terapi Medis

Cairan IV :

…………………………………………………………………………

Obat Peroral :

…………………………………………………………………………

Obat Parenteral:

………………………………………………………………………..

Obat topical :

………………………………………………………………………...

ANALISA DATA

Nama Klien : tuan M no. register :

Umur :45 tahun diagnosa medis :

Ruang Rawat: alamat :

Tgl/jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1.

2.

DS : -Klien mengatakan sakitnya

tembus sampai belakang

DO :-Klien tampak gelisah-Ekspresi wajah tampak meringis

DS : -Klien mengatakan sering pusing

DO :-Klien Nampak lelah-Aktivitas klien terbatas-TTV abnormal-Dispnea

Beban jantung meningkat

Kebutuhan oksigen meningkat

Aterosklerisis koroner

Iskemia miokard

Terjadi respirasi anaerob

Menghasilkan asam laktat

Nyeri ( akut )

Kurangnya suplai darah ke otak

Iskemia otot jantung

Berkurangya curah jantung

Peningkatan frekuensi jantung

Gangguan aktifitas

Nyeri akut

Intoleransi aktifitas

Tgl/jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

3.

DS : Klien mengatakan jantungnya berdebar – debar

DO :-TTV abnormal-Tampak sianosis-Adanya udem pada ekstremitas-Turgor kulit tampak udem-Dispnea

Iskemia miokard memanjang

Gangguan pd frekuensi/irama jantung

Frekuensi jantung meningkat

Beban jantung meningkat

Akumulasi cairan berlebihan

Curah jantung menurun

Penurunan curah jantung

RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : no.Register :Umur : Dignosa medis:Ruang Rawat : Alamat :

no DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL NAMA/TTD

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemi miokard

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukan hilangnya nyeri dengan criteria :

- Klien nyaman- klien tidak gelisah

1.Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.

2. Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.

3. Pantau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina

4. Pertahankan tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu

1.Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.

2. Menurunka kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.

3. TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.

4. Stres mental atau emosi meningkatkan kerja miokard

2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien diharapkan dapat berpartisipasi dalam aktivitas yangdiinginkan/diperlukan dengan criteria :- klien

semangat/tidak lemah

- TTV normal- Klien dapat

beraktifitas

Setelah dilakukan

5. Kolaborasi: ----Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual

-Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

1.Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan.

2.Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.

5. - Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun.

-Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard/mencegah iskemia.

1. Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas

2. Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhanoksigen.

3 Curah jantung menurun berhubungan dengan gangguan ferkuensi irama/konduksi elektrikal

tindakan keperaatan klien menunjukan jantung tidak berdebar-debar lagi, dengan criteria :

-TTV normal-Tidak sianosis-Turgor kulit baik-Tidak adanya

edema-Tidak dispnea-Tidak sesak

1. Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.

2. Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi

3. Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala GJK

4. Kolaborasi :Berikan obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).

1. Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung

2. Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer.

3. Angina hanya gejalab patologis yang disebabkan oleh iskemia miokard.penyakit yang emepengaruhi fungsi jantung emnjadi dekompensasi.

4. Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : no.Register :Umur : Diagnosa medis :Ruang rawat : Alamat :

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/

TTD

Dx 1. 1.Menganjurkan pasien

untuk memberitahu

perawat dengan cepat

bila terjadi nyeri dada.

2. Meletakkan pasien

dengan istirahat total

selama episode angina.

3.Memantau tanda-tanda

vital tiap 5 menit selama

serangan angina.

4.Mempertahankan

keadaan

tenang,lingkungan yang

nyaman,batasi

pengunjung bila perlu.

5. Memberikan antiangina

sesuai indikasi :

nitrogliserin ;sublingual

(nitrostat,bukal,atau

tablet oral,sprei

sublingual)

S : klien mengatakan

nyeri sedikit

berkurang

O : klien nyaman dan

tidak gelisah

A : masalah teratasi

P : pertahankan

intervensi 1,2,3,4,&5

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/

TTD

Dx 2. 1. Mengk

aji respon klien terhadap

aktifitas.

Memperhatikan

frekuensi nadi ebih dari

20x/menit diatas

frekuensi

istirahat,peningkatan TD

yang nyata

selama/sesudah

aktifitas,dispnea atau

nyeri dada,keletihan dan

kelemahan yang

berlebihan,diaphoresis,p

using atau pingsan.

2. Mengi

nstruksikan pasien

tentang teknik

penghematan energi

S : klien mengatakan

masih sering pusing

O : klien tampak lelah

- TTV abnormal

A : masalah belum

teratasi

P : lanjutkan

intervensi 1, & 2

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/

TTD

Dx 3. 1. Mema

ntau tanda-tanda

vital,contoh frekuensi

jantung,TD.

2. Menca

tat warna kulit dan

adanya/kualitas nadi.

3. Mengk

aji tanda-tanda vital dan

gejala-gejala GJK

4. Memb

erikan obat sesuai

indikasi : penyekat

saluran kalsium,contoh

ditiazem

(cardizem);nifedipin

(procardia);verapamil

(calan). Penyekat

beta,contoh :

atenolol(tenormin),nad

olol(corgard);propanolo

l(inderal);esmolal(brebi

vbloc)

S : klien mengatakan

jantungnya masih

sering berdebar-debar

O : masih terdapat

udem pada

ekstremitas, tampak

sianosis

A : masalah belum

teratasi

P : lanjutkan

intervensi 1,2,3,&4