format pengkajian kpp.doc
TRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal Masuk : 13-12-12 Jam Masuk : 10.00 WIB
Ruang/Kelas : 3 Kamar No. : 3
Pengkajian Tanggal :
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny.I Nama Suami : Tn.R
Umur : 39 Th Umur : 42 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambak Asri Alamat : Tambak Asri
Status Perkawinan :
Menikah Lama Menikah : 16 Tahun
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan keluar air dari vaginanya sejak jam 08.00 pagi disertai
nyeri.
2. Riwayat Kehamilan sekarang :
tidak ada
3. Riwayat kesehatan Dahulu :
tidak ada.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
tidak ada
A. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
▪ Menarche Umur : 14 Tahun Siklus : Teratur (√ ) Tidak ( )
▪ Banyaknya : 10 CC Lamanya : 7 Hari
▪ HPHT : 27-3-12 Keluhan :
9
▪ HPL :
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas anak
N
o
TAH
UN
Umur
Kehami
lan
Peny
ulit
Jen
is
Penol
ong
Peny
ulit
Lasr
asi
Infe
ksi
Perdara
han
Jen
is
B
B
P
J
1
2
3
1994
2002
2012
9 bulan
9 bulan
9 bulan
8 hari
-
-
KPP
♂
♂
a. Persalinan Sekarang
1. Usia Kehamilan : 9 bulan 10 hari Taksiran
persalinan : 5-12-12
2. Keluhan His :
Mulai kontraksi tanggal/ jam 08.00 □√ teratur □ tidak teratur
Interval : 3x >> 10
Lamanya : 40 Detik
Kekuatan : Adekuat
3. Pengeluaran Pervaginam :
Jenis : √ Lendir □ Darah □ Darah √ Air ketuban
10
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
lendir
Jumlah : 1 cc
4. Periksa dalam :
Jam : 10.00 WIB
Oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 2
Effecement 20%
Ketuban + / - (ADA)
Presentasi Anak Kepala UUK Kanan Depan
Bidang Hodge ( I)
Kala Persalinan : 12 Jam
5. Pengobatan yang
a.Kala I :
Mulai persalinan : Tgl 13-12-12 jam 10.00
Lama Kala I : 6 jam didapat pembukaan 2
Keluhan : cemas
b. Kala II :
Mulai : Tgl 14-12-12 Jam 10.00
Lama Kala II - .jam 30 Menit
Pengobatan yang didapat gastro 1: 11
Penyulit : bidang hodge 1
Cara mengatasi ……………………………………………………………………
Keluhan : perut melilit(mulas) ,nyeri
Keadaan bayi :
Lahir Tgl :14-12-12 Jam 01.00wib
11
Masalah Keperawatan :
KPD………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
Resiko infeksi
Masalah Keperawatan :
ansietas
Jenis kelamin : P
Apgar Score 1 : …………………………………………..
Apgar Score 5 : …………………………………………..
c.Kala III :
Mulai : Tgl ………………Jam ……………………
TFU ……………………..Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek
Lama Kala II ..…………..Jam …………………… Menit
Cara kelahiran plasenta : □ Spontan □ Tindakan
Sebutkan …………………………………………..
Kotiledon : □ Lengkap □ Tidak Lengkap
Selaput : □ Lengkap □ Tidak Lengkap
Perdaran selam persalinan ………………………CC
Pengobatan yang didapat ……………………………
Keluhan
…………………………………………………………………………………
d. Kala IV :
Keadaan Umum
…………………………………………………………………….
Tanda Vital :
T
D
: …………………………........m
mHg
P : …………………………..X/
menit
N : ……………………………...X/
menit
S : …………………………..o C
TFU …………………….
Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek
12
Masalah Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman(Nyeri)
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Perdarahan : □ Ya □ Tidak Jumlah : ………..CC
Perinium : □ Ruptur Spontan □ Episiotomi
6. Keadaan Bayi :
a.BB : ………………………………..gram
b. PB :…………………………………cm
c.Pusat : □ Normal □ Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
oAlkohol 70%
oBethadine
oLainnya : ……………………….
e.Anus : □ Berlubang □ Tertutup
f. Suhu : ………………0 C
g. Lingkar kepala :
Lingkar Sub Occipito Bregnatica : ………………….cm
Lingkar Fronto Occipitalis : ………………………...cm
Lingkar Mento Occipitalis : …………………………cm
h. Kelainan Kepala :
oCoput succedanum
oCephal Hematoma
oMicrocepalus
oHidrocepalus
oAn encepalus
i. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………..
j. Pengobatan yang didapat :
……………………………………………………………………
13
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
b. Rencana Perawatan Bayi
Rencana perawatan bayi : ( √ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
▪ Breast
Care
: ………………………………………………………………………….
.
▪ Perinial
Care
: ………………………………………………………………………….
.
▪ Nutrisi : ………………………………………………………………………….
.
▪ Senam
Nifas
: ………………………………………………………………………….
.
▪ KB : ………………………………………………………………………….
.
▪ Menyusu
i
: ………………………………………………………………………….
.
6. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : KB suntik
Sejak kapan menggunakna kontrasepsi ? 2003
Masalah yang terjadi :
……………………………………………………………………………..
.............................................................................................................................................
.............
14
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
7. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat :
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit Lain :
………………………………………………………………………………
8. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : bersih
Bahaya : -
Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………………..
9. Aspek Psikososial
a.Apakah persalinan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ?
tidak
b. Harapan yang ibu inginkan setelah masa persalinan?
bayi sehat dan normal
c.Bagaimana dukungan pasangan terhadap persalinan ini?
Suami sangat mendukung
d. Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap
persalinan ini?
sangat mendukung dan memberikan perhatian yang lebih
15
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
10. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 2x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( √) tidak nafsu, alasanya ansietas karena bayi belum juga lahir
dan ternyata kelahiranya tertunda
Jenis makanan rumah :
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : daging /telur
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekuens : 7 kali
Warna : kuning
Keluhan saat BAK : tidak ada
BAB
Frekuensi : 1 kali
Warna : coklat
Bau :…………………………………………………………………………….
Konsentrasi :
…………………………………………………………………………….
Keluhan : tidak ada
c.Pola Personal Hygiene
16
Masalah Keperawatan :
Resiko nutrsi kurang dari kebutuhan
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Mandi : Frekuensi : 2x/hari
Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
Oral Hyiene : Frekuensi : 3x/hari
Waktu : ( √ ) pagi (√ ) sore ( √ ) setelah makan
Cuci Rambut : Frekuensi : 3 x/minggu
Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 6 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : minum susu
Keluhan : susah tidur karena nyeri pinggang dan panggul
e.Pola Aktifitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : rutinitas sebagai ibu rumah tangga
Waktu bekerja : ( √ ) pagi ( √ ) sore ( ) malam
Olah raga : ( √ ) ya ( ) tidak
Jenisnya : jalan –jalan ringan
Frekuensi : 4 kali dalam seminggu
Kegiatan waktu luang : -
Keluhan dalam aktivitas : cepat lelah
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : -
Minuman keras :-
Ketergantungan obat :-
17
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas
11. Pemeriksaan Fisik
▪ Keadaan Umum : Cukup ▪ Kesadaran : composmentis
▪ Tekanan Darah : 100/70 mmHg ▪ Nadi : 80x/menit
▪ Respirasi : 23x/Menit ▪ Suhu : 36,50 C
▪ Berat badan : 66 kg ▪ Tinggi Badan : 165 Cm
a. Kepala :
Bentuk : simetris tidak ada nodul/lesi
Keluhan : -
b. Mata :
Kelopak mata : normal,tidak ada pembengkakan
Gerakan bola mata : normal
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Pupil : normal
Akomondasi : midriasis
Lainnya sebutkan :
…………………………………………………………………………
c. Hidung :
Reaksi alergi : -
Sinus : -
18
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………………………
d. Mulut dan Tenggoroan :
Gigi Geligi :
Kesulitan menelan : -
Lainnya sebutkan :
…………………………………………………………………………….
e. Dada dan Axilla :
Mamae : Membesar ( √ ) ya ( ) tidak
Areolla mammae : hitam
Papila mammae : timbul
Colostrum : -
f. Pernafasan :
Jalan nafas : agak sesak
Suara nafas : s1/s2 tunggal
Menggunakan otot-otot Bantu nafas : -
Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………………………..
g. Sirkulasi jantung :
Kecepatan denyut apical:-
Irama : -
Kelainan bunyi jantung : -
Lainnya sebutkan :
19
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Resiko pola nafas tidak efektif
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
h. Abdomen :
i. Membesar : ya
j. Linea dan striae : ada
k. Luka bekas operasi : tidak ada
l. TFU : 31
m. Kontraksi : lemah
n. Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………………………
o. Genitourinary :
Perinium : kencang
Vulva : Chadwiks(keunguan)
Vesika urinaria : ……
Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………………………..
p. Ekstremitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :
Turgor kulit : baik
Warna kulit : normal
Kesulitan dalam pergerakan : ya
Lainnya sebutkan :
……………………………………………………………………………..
20
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas
C. DATA PENUNJANG :
Laboratorium :
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
USG :
………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
Terapi yang didapat :
……………………………………………………………………………...
D. DATA TAMBAHAN :
………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………
……….
21
E. MASALAH KEPERAWATAN :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. Resiko infeksi
3. Intoleransi aktifitas
4. ansietas
5. resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
Surabaya, 18 Desember 2012
Pemeriksa
…………………………………
22
ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : px mengatakan nyeri pada
bagian pinggang
DO :
P: HODGE 1
Q: skala nyeri 7
R: pinggang dan pinggul
S: menyebar ke punggung
T: saat tidur dan saat air ketuban
pecah
TTV: TD: 100/70 mmHg, NADI:
80x/menit, RR: 23x/menit
Ketegangan otot
rahim
Gangguan rasa nyaman: nyeri
DS : px mengatakan pada saat di
rumah, mengeluarkan cairan yang
merembes (air ketuban) dari
vagina
DO : air ketuban berwarna putih
keruh
Pecahnya air
ketuban
Resiko infeksi
DS : px mengatakan cepat lelah
dan sering pusing
DO :px terlihat lemas, , letih,
tidak bergairah,
Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas
DS : , px mengatakan cemas
menunggu kelahiran yang
Penundaan proses Ansietas
23
tertunda
DO : gelisah, khawatir, pucat,
berkeringat, kesadaran kompos
mentis
kelahiran
INTERVENSI
N
o
Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Keperawata
n
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Rencana Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
24
1.
2
Gangguan
rasa nyaman
nyeri b.d
:terjadi nya
ketegangan
otot rahim
Resiko
infeksi b.d
pecahnya
ketuban
Tujuan :
rasa nyeri
berkurang
Kriteria hasil :
klien tampak
tenang
klien tampak
nyaman
Tujuan :-infeksi
maternal tidak
terjadi
Kriteria Hasil:
dalam waktu 3x24
jam ibu bebas dari
tanda-tanda infeksi
m 1.Pantau
TTV(TTD,Nadi,suhu
dan RR)
2 Ajarkan klien teknik
relaksasi
3Atur posisi klien
4. 4.Berikan lingkungan
yang nyaman dan
batasi pengunjung
5. Dorong periode
istirahat yang adekuat
dengan aktifitas
terjadwal
1.Lakukan
pemeriksaan vagina
awal ulangi bila pola
kontraksi /perilaku
ibu menandakan
kemajuan
2.Gunakan teknik
aseptic selama
pemeriksaan vagina
3.Anjurkan
perawatan perineum
setelah eliminasi tiap
4 jam dan sesuai
1. Nyeri dapat
mengakibatkan
peningkatan
frekuesni
pernafasan dan
nadi
2.Untuk
mengurangi rasa
nyeri yang
dirasakan klien
3.untuk
memberikan
kenyamanan
pada klien
4.agar klien bisa
istirahat dengan
nyaman
5.untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
nyeri
1.pengulangan
pemeriksaan
vagina berperan
dalam insiden
infeksi saluran
ascenden
2.mencegah
pertumbuhan
bakteridan
kontaminasi
1.Melakukan
pemantauan
TTV untuk
mengetahui
keadaan pasien
2.Mengajarkan
klien untuk
melakukan
teknik relaksasi
3.mengubah
posisi pasien
agar tidak
terjadi
ketegangan
otot
4.memberikan
lingkungan
yang nyaman
5.memberi
motivasi pada
pasien untuk
istirahat
secara teratur
1.melakukan
pemeriksaan
vagina awal
2.memberikan
tindakan aseptic
selama
pemeriksaan
vagina
3.menganjurkan
perawatan
S: px
mengatakan
sudah tidak
nyeri
pinggang
lagi
O : px
tersenyum,
bahagi,dan
tiadak
merintih
kesakitan
A:masalah
teratasi
sebagian
P:Rencana
dilanjutkan
S:px
mengatakan
sudah tidak
merembes
lagi air
ketubannya
setelah
dikasih obat
dari dokter
O:tidak ada
air ketuban
yang keluar
25
3.
Intoleransi
aktifitas
b.d
kelemahan
fisik
Tujuan:
- aktivitas kembali
sesuai kemampuan
pasien.
Kriteria hasil:
- pasien bisa
beraktivitas seperti
biasa.
indikasi
4Pantau TTV dan sel
darah putih sesuai
indikasi
1.Kaji kemampuan
px
2.Observasi TTV
sebelum dan sesudah
aktivitas
3.Berikan lingkungan
tenang ,batasi
pengunjung
4.Atur posisi dan
Pertahankan tirah
baring
5.Anjurkan px untuk
menghentikan
aktivitas bila nyeri
dada nafas
pendek ,kelemahan
atau pusing
pada vagina
3.menurunkan
resiko infeksi
saluran ascenden
4.dalam 4 jam
setelah
membaran
rupture insiden
korioamnionitis
meningkat secara
progresif
1.untuk
mengetahui
kemampuan
aktivitas yang
bisa dilakukan
oleh px
2.mengetahui
derajat
kenormalan TTV
px
3.lingkungan
yang tenang dan
dan nyaman
dapat
mengurangi
kelemahan fisik
4.untuk
mengurangi
terjadinya
kelemahan fisik
5.untuk
mengurangi
perineum setelah
eliminasi
4.memonitor ttv
dan sel darah
putih
1.Memonitor
kemampuan px
2.Melakukan
tindakan vital
sign
3.Memberikan
lingkungan yang
tenang dan
nyaman
4.Mengatur
posisi yang
nyaman untuk
mempertahankan
tirah baring
5.memberi tahu
px untuk
menghentikan
aktivitas bila
nyeri
dari vagina
A: masalah
teratasi
P:rencana
dilanjutkan
S:-px
mengatakan
kelemahann
fisiknya
sudah mulai
berkurang
O:-px
tampak
segar,rileks
-px tidak
mengeluh
lagi
A:masalah
teratsi
sebagian
P:rencana
dilanjutkan
26
4 Ansietas b/d
penundaan
proses
kelahiran
Tujuan: setelah
diberikan askep,
ibu dapat
menunjukkan
hilangnya ansietas.
Kriteria hasil:
-Ibu melaporkan
hilangnya /
berkurangnya
perasaan
cemas/khawatir.
-Ibu tenang.
-Ibu kooperatif
dalam pengobatan.
-Postur tubuh
rileks.
-Ekspresi wajah
tenang.
1.Pengekspresian
perasaan
membantu
pasein
mngidentifikasi
sumber ansietas
dan penggunaan
respon koping.
Pendekatan
tenang oleh
pemberi
perawatan
menyampaikan
kepercayaan dan
control.
2.Pengetahuan
apa yang
diperkirakan
membantu
mengurangi
ansietas.
3.Fase istirahat
yang lebih akan
membantu
meminimalkan
pemakaian
energi dan O2
sekaligus dapat
mengistirahatkan
bayi sampai
cukup bulan.
4.Menjamin
1 Memberiakn
kesempatan
kepada ibu untuk
menceritakan
perasaanya dan
riwayat
terjadinya
perdarahan.
2.mengatur
posisi ibu,
menyalakan
kipas angin,
mengurangi
jumlah
petugas dalam
ruang periksa
3.Mendiskusikan
tentang
kemungkinan
bayi dapat
persalinan yang
normal
4.Melibatkan
suaminya untuk
member
dukungan social
S:px
mengatakan
sudah tidak
memikirkan
kelahiran
anaknya.
O:-ibu mau
dilakukan
pemeriksaa
n dalam
-Posisi ibu
rileks,
ekspresi
wajah
tampak
cemas
-Ibu tampak
lega dengan
penjelasan
yang
diberikan.
A:masalah
teratsi
P:rencana
dihentikan
27
system
pendukung untuk
pasien
5.Memudahkan
istirahat,
menghemat
energi dan
meningkatkan
kemmapuan
koping
6.Berdoa lebih
mendekatkan ibu
kepada Than dan
memberikan
ketenangan
secara spiritual.
5.memberikan
lingkungan
yang aman
dan kondusif
6.mengajak ibu
untuk berdoa
agar
persalinanya bisa
lancar
BAB III
28
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada
sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai jadi Penyebab ketuban pecah dini
(KPD) seperti Serviks inkopeten menyebabkan dinding ketuban paling bawah mendapat
tekanan yang paling tinggi, Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion,
Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP,
sepalopelvik disproforsi, Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput
ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah, Faktor gene dan
Usia ibu yang lebih tua, Stress maternal, Stress fetal
3.2 Saran
Studi kasus seminar ini merupakan penerapan teori asuhan keperawatan maternitas
pada pasien ketuban pecah dini dan Ada beberapa saran yang dapat penulis sampaikan
dalam upaya meningkatkan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan ketuban pecah dini
yaitu:Kepada mahasiswa PSIK yang sedang melaksanakan tahap profesi agar lebih aktif
dalam menerapkan asuhan keperawatan sesuai dengan konsep teori dan lebih
memperhatikan kondisi pasien sehingga pelaksanaan praktek keperawatan dapat berjalan
sesuai dengan target yang ingin dicapai.
DAFTAR PUSTAKA
29
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Keperawatan Klien. (Terj. Hadyanto). Edisi 2.Jakarta :
EGC.
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 1. Jakarta: Media Aesculapius.
Mochtar, Rustam. 2000. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta
: EGC.
Wiknjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.
30