format pengkajian keperawatan
DESCRIPTION
jbjkTRANSCRIPT
MAKALAH KELOMPOK STUDI KASUS
Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Resiko Infeksi
Di susun oleh :
1. Dikdik Pramiady Putra
2. Ega Alfian
3. Endan Permana
4. Epa Fauziah
5. Fhazri Reza Nurmajid
6. Fitri Susanti
STRATA 1 KEPERAWATAN
STIKES KHARISMA KARAWANG
TAHUN 2012
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakng Masalah
Infeksi adalah invasi tubuh oleh patogen atau mikroorganisme yang mampu
menyebabkan sakit (Potter & Perry, 2005).
Infeksi adalah proses saat oragnisme yang mampu menyebabkan penyakit masuk ke
dalam tubuh atau jaringan dan menyebabkan trauma atau kerusakan. Pus adalah cairan kental
berwarna kuning / hijau yang berbau busuk dan berisi leukosit mati, bakteri, jaringan, protein.
Abses adalah kumpulan pus pada suatu tempat, yang biasanya yang dikeliling oleh suatu reaksi
infalamasi hebat. Selulitis adalah infeksi yang menyebar kejaringan subkutan (at a glance Ilmu
bedah Edisi 3).
Berdasarkan uraian di atas kami menyimpulkan bahwa infeksi adalah penyakit yang
disebabkan oleh invasi patogen atau mikroorganisme yang berkembang biak dan bertahan hidup
dengan cara menyebar dari satu orang ke orang lain sehingga menimbulkan sakit pada seseorang.
2. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan Asuhan Keperawatan kepada pasien post section caesaria.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan post operasi section caesarea dengan
indikasi infeksi di Ruang Cilamaya Rawat Gabung RSUD Karawang.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan post operasi sectio caesarea
dengan indikasi infeksi di Ruang Cilamaya Rawat gabung RSUD Karawang.
c. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien dengan post operasi sectio
caesarea dengan indikasi infeksi di Ruang Cilamaya Rawat Gabung RSUD
Karawang.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan post operasi sectio caesarea
dengan indikasi infeksi di Ruang Cilamaya Rawat Gabung RSUD Karawang.
e. Melaksanakan evaluasi tindakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien
dengan post operasi sectio caesarea dengan indikasi infeksi di Ruang Cilamaya
Rawat Gabung RSUD Karawang.
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan post
operasi sectio caesarea dengan indikasi infeksi di Ruang Cilamaya Rawat Gabung
RSUD Karawang.
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Definisi kebutuhan
Kenyamanan adalah kemampuan untuk mengontrol lingkungan internal/eksternal
untuk mempertahankan kenyamanan ( Marlilyn Doenges 2010).
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue (1989)
meringkaskan “melalui rasa nyaman dan tindakan untuk mengupayakan kenyaman
perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan dan bantuan.”
Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang
merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan (Potter & Perry Edisi : 4)
2. Proses Keperawatan Kebutuhan rasa nyaman.
a. PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan data
dasar , untuk menegakkan diagnosa kepearawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi
yang cocok, dan untuk mengevaluasirespon klien terhadap terapi. Walaupun pengkajian
nyeri merupakan aktivitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri
merupakan salah satuyang paling sulit dilakukan. Perawat harus menggali pengalaman
nyeri dari sudut pandang klien. Perawat tidak dapat memberikan bias pribadi, yang akan
membuat mereka berprasangka dalam melakukan pengkajian nyeri (Potter & Perry
Edisi : 4).
Pendekan klinis rutin terhadap pengkajian dan penatalaksanaan “ABCDE” Nyeri
A : Ask /tanyakan nyeri secara teratur , Assess/kaji nyeri secara sistematis.
B : Believe/Percaya apa yang dilaporkan klien dan keluarga serta apa yang mereka
lakukan untuk menghilangkan nyeri.
C : Choose/pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk klien, keluarga, dan
kondisi.
D : Deliver/berikan intervensi secara terjadwal, logis, dan terkoordinasi.
E : empower/daya gunakan klien dan keluarga mereka, Enable/mampukan mereka
mengontrol pengobatan sejauh yang dapat dilakukan.
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri
dialakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat. Seorang perawat
jangan mendiagnosa klien mengalami nyeri dengan sederhana hanya karena menyangka
klien mengalami ketidaknyamanan. Seringkali perawat memilih diagnosa nyeri karena
seorang klien yang kondisi penyakit spesifik yang mengimplikasi nyeri (Potter & Perry
Edisi : 4).
c. PERENCANAAN
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat
mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Perawat dan klien secara
bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mengatasi nyeri,
derajat pemulihan nyeri yang diharapakan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya
hidup dan fungsi klien. Adalah tidak benar apabila perawat memastikan kembali kepada
klien dan keluarga bahwa kebanyakan nyeri dapat dihilangkan dengan cara yang aman
dan efektif (Jacox dkk, 1994)
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. Deskripsi kasus
Ny. E dibawa ke puskesmas di batu jaya dan bidan mengatakan tulang panggulnya sempit
sehingga harus di rujuk ke RSUD Karawang untuk di operasi Caesar tgl 19 maret 2012 jam
10.30 WIB dan melahirkan seorang bayi perempuan. Luka operasi sesar pasien terdapat
kemerahan dan terlihat kotor, luka operasi sesar sepanjang 15 cm dan lebar 1 cm. Setiap malam
badan Ny. E mengigil suhunya sampai 38,8 derajat celcius dan kadang-kadang sesak nafas. Ny.
E di operasi Tgl 19 maret 2012 Hb 10,4 (12-17), Leukosit 17000 (5000-10000), Trombosit
223000 (150-450 ribu), Hematokrit 33 (37-48)%. Tgl 20 maret 2012, Hb 9,0 (12-17), Leukosit
24000 (5000-10000). Tgl 22 maret 2012, Leukosit 11100 (5000-10000).
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STRATA I
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
A. 1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : IRT
Tgl. Masuk RS : 19 maret 2012
No. Register : 437898
Diagnosa Medis : P2Ao partus
Tgl. Operasi : 19 maret 2012
Tgl. Pengkajian : 22 maret 2012
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Nyeri di abdomen dengan skala 6 post operasi Caesar setiap habis bergerak dengan
gejala panas di bagian luka post operasi klien mengeluh setiap malam mengigil dan
suhu malam hari pada tgl 21 maret 2012 jam 22.30 Suhu 38,8 derajat celcius
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelumnya dibawa ke puskesmas di batu jaya dan bidan
mengatakan tulang panggulnya sempit sehingga harus di rujuk ke RSUD Karawang
untuk di operasi Caesar tgl 19 maret 2012.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Selama 6 bulan kebelakang tidak mengalami suatu penyakit apapun
C. Pola kebiasaan
Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
Pola nutrisi Makan : 2xsehari
Minum : >8xsehari
(1500 mL)
Makan : 3xsehari
(nasi,sayuran,daging,tempe,telur)
Minum : 2Lxsehari (aqua botol)
Pola eliminasi BAK : >7xsehari
BAB : 1xsehari
BAK : 1xselama di RS
BAB : dari pertama kali masuk
hanya 1x.
Pola istirahat & tidur Istirahat cukup ( 8jam)
Dari jam 21.00-05.00
WIB
Istirahat kurang (<8jam) karena
diruangan sering bangun malam,
karena menggigil
Personal hygine Mandi : 2xsehari
Sikat Gigi : 2xsehari
Cuci Rambut : 2xsehari
Gunting Kuku: 1x
seminggu
Ganti Baju: 2xsehari
Mandi : 1xsehari (semenjak
masuk rumah sakit)
Sikat Gigi : belum semenjak
masuk RS
Cuci Rambut : belum semenjak
masuk RS
Gunting Kuku : belum semenjak
masuk RS
Ganti Baju: 1xsehari
D. Riwayat Kesahatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti pasien
E. Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien pada pertumbuhan dewasa muda
F. Riwayat Psikososial Spiritual
- Psiko : pasien berharap ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
- Sosio : ada pihak keluarga yang menemani dan ada yang jenguk
- Spiritual : pasien hanya bisa berdoa dan tidak pernah solat selama di rawat di RS
G. Riwayat Seksualitas
Pasien seorang perempuan bekerja sebagai IRT, berpenampilan layaknya seorang
perempuan dan berbicara lemah lembut.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Penampilan : tampak lemah, tidak rapih
TTV : TD 100/70 mmHg S: 35,8 N: 81 RR:18
Berat Badan : 32 kg
Tinggi badan : 125 cm
2. Integumen :
- Terdapat luka insisi Terlihat kemerahan dan darah di salah satu jahitan pada luka post
operasi Caesar,Tidak terdapat pus (nanah) pada luka,Sekitar luka teraba hangat
- Kulit abdomen terlihat kotor
3. Kepala :
- Simetris,
- Ada ketombe dan rambut tamapk kotor.
- Tidak ada benjolan
4. Mata :
- Konjungtiva ananemis
- Sklera anikhterik
- Pergerakan mata dapat mengikuti 8 arah mata angin
- Pupil miosis saat di dekat kan cahaya
5. Hidung :
- Simetris
- Tidak ada sekret
- Tidak ada oedema
6. Telinga
- Simetris
- Tidak ada serumen atau massa
- Test rinne : Suara memanjang.
7. Mulut
- Simetris
- Lembab
- Tidak ada caries gigi
- Gigi kotor
- Tidak ada pembesaran tonsil
- Mulut tercium bau
8. Leher
- Simetris
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
9. Thorax
- Simetris, terdapat suara wheezing
- Warna lebih terang dari bagian luar tubuh
10. Abdomen
- Warna kulit gelap, terdapat luka jahitan panjang 15 cm lebar 1 cm.
- Kulit abdomen terlihat kotor
- Bising usus 7 x/mnt
11. Ekstremitas
- Tangan kanan kekuatan otot 4
- Tangan kiri kekuatan otot 4
- Kaki kanan kekuatan otot 3
- Kaki kiri kekuatan otot 3
12. Genital & anus
- Terdapat pemasangan kateter pada organ genital
I. Pemeriksaan penunjang :
Tgl 19 maret 2012
- Hb 10,4 (12-17)
- Leukosit 17000 (5000-10000)
- Trombosit 223000 (150-450 ribu)
- Hematokrit 33 (37-48)%
Tgl 20 maret 2012
- Hb 9,0 (12-17)
- Leukosit 24000 (5000-10000)
Tgl 22 maret 2012
- Leukosit 11100 (5000-10000)
J. Riwayat pengobatan
Cefriaxone 1 ampul 2 x 1sehari
Tramadol 3 ampul 3 x 1 sehari
ANALISA DATA
Nama : Ny. E No. RM : 437898
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P2Ao partus
No
.
Tanggal/Waktu Data Masalah Penyebab
1. 22 maret 2012
11.00 WIB
Ds : - pasien mengeluh nyeri di
sekitar luka, panas, bekas operasi
sesar, dengan skala 6 setiap habis
bergerak.
Do : - panjang luka 15 cm, lebar
1 cm
- Terlihat kemerahan dan
darah di salah satu jahitan
pada luka post operasi
Caesar
- Tidak terdapat pus
(nanah) pada luka.
- Sekitar luka teraba hangat
- Pasien terlihat meringis
saat menggerakan bagian
yang terluka.
- Satu kali mandi selama
masuk RS
- Kuku terlihat kotor dan
panjang
- Kulit abdomen terlihat
kotor
- TTV : - 100/70 mmHg
Resiko tinggi
penyebaran
infeksi sekunder
Paparan
lingkungan:
masuknya
organisme
2. 22 maret 2012
11.15 WIB
- Suhu pada malam hari tgl
21 maret 2012 38,8
- Suhu saat ini 36
- N 81 x/menit
- RR 18 x/menit
Data Penunjang
Tgl 22 maret 2012
- Leukosit 11100
Ds : - pasien mengatakan hanya
satu kali mandi selama masuk RS
- Pasien mengatakan belum
gosok gigi selama masuk
RS
Do : - terlihat kotor pada bagian
rambut
- Kulit abdomen kotor
- Gigi kurang bersih
- Mulut tercium bau
- Leher terlihat kotor
- Kuku kotor panjang
- TTV : -TD 100/70 mmHg
S 36 N 81x/menit RR
18x/menit
Gangguan
Personal hygiene
Kelemahan fisik
Dx. Keperawatan
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi sekunder b.d paparan lingkungan: masuknya mikroorganisme
2. Personal hygine b.d kelemahan fisik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E No. RM :
Umur : 26 th DX. Medis : P2Ao partus
No Hari /
Tanggal
Waktu No. DX Tindakan Keperawatan Paraf
1 Kamis,
22 maret
2012
11.30
WIB
11.40
WIB
11.50
WIB
11.55
WIB
1 1. Mengawasi tanda vital
Respon : suhu menigngkat
pada malam hari Suhu 38,8
derajat celcius
2. Mengganti balutan
Respon: terlihat sakit saat
di ganti balutan, luka
terlihat kemerahan.
3. Menjaga privasi dan
menutup jendela agar
mikro organisme tidak
masuk.
Respon : pasien nyaman
saat privasinya di jaga
4. Memberikan informasi
yang tepat,jujur kepada
orang terdekat cara
perawatan luka.
Respon : keluarga mengerti
tentang apa yang
disampaikan perawat
2 Kamis, 22
maret 2012
12.00
WIB
12.05
WIB
12.20
WIB
12.25
WIB
12.30
WIB
12.35
WIB
2
- Mengobservasi ttv hasil :
TTV : -TD 100/70 mmHg
S 36 N 81x/menit RR
18x/menit
Respon : mengetahui
keadaan dirinya pribadi
5. Memberikan obat antibiotik
Respon : pasien merasa
sakit saat di masukkan
obat, Cefriaxone 1 ampul
2 x 1
Tramadol 3 ampul 3 x 1
6. memonitor hasil leukosit
11100 (5000-10000)
respon : mengetahui adanya
infeksi
1. Memandikan pasien
Respon : pasien terlihat
lebih segar
2. Mengajarkan langkah-
langkah mandi kepada
pasien dan keluarga
Respon : pasien dan
keluarga mengerti apa yang
di sampaikan oleh perawat
3. Menggunting kuku
pasien
Respon : tangan pasien
12.40
WIB
lebih terlihat bersih dan
rapih
4. Memberikan pujian
apabila pasien mampu
melakukan personal
hygiene secara mandiri
Respon : pasien terlihat
senang saat diberikan
pujian
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. E No. RM :
Umur : 26 th DX. Medis : P2Ao partus
No Hari/Tanggal Waktu No.Dx Catatan Perkembangan Paraf
1 Sabtu,
24 maret
2012
12.05
WIB
1 S : - pasien mengeluh nyeri di
sekitar luka, panas, bekas
operasi sesar, dengan skala 5
setiap habis bergerak. Klien
mengatakan kadang-kadang
menggigil
O : - TTV : TD 100/70 mmHg
- Suhu saat ini 36 derajat
Celcius
- N : 81 x/menit
- RR : 18 x/menit
Pemeriksaan Penunjang :
Tgl 22 maret 2012
- Leukosit 11100
(5000-10000)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ganti balutan dengan
tehnik aseptik
- Pantau TTV
- pertahankan kebersihan
2 Sabtu, 24
Maret 2012
12.15
WIB
2 S : - pasien mengatakan
badannya lebih segar
setelah mandi
- kuku tangannya lebih
bersih dan rapih
O : - rambut terlihat bersih
- Kulit abdomen bersih
- Gigi bersih
- Mulut tidak tercium bau
- Leher terlihat bersih
- Kuku bersih dan pendek
- TTV : -TD 100/70
mmHg
S 36 N 81x/menit RR
18x/menit
A : masalah teratasi
P : Intervensi di pertahankan
DAFTAR PUSTAKA
Marilyn, E Doenges (2010), Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Potter & Ferry (2005), Fundamental Of Nursing. Jakarta: EGC
Taylor M chintya, Ralph Shella Sparkh (2002) Diagnosa Keperawatan dengan Rencana Asuhan. Edisi 10. Jakarta:EGC