FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATANSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Ruang rawat : Tanggal Dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : (L / P) Tanggal Pengkajian :

Umur : RM No. :

Informan :

II. ALASAN MASUK RS

Keluhan utama saat pengkajian

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 1

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : N : S : P :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 2

2. Ukur : TB : BB : Turun Naik

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :

a. Orang terdekat :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 3

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidaktidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaiPembicaraan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 4

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembiraberlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curia

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/Preservasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 5

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung berkonsentrasi sederhatan

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Menginginkan penyakit yang diderita Menyalahkan hal-halDiluar dirinya.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 6

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan Minimal Bantuan total

2. BAB / BAK

Bantuan Minimal Bantuan total

3. Mandi

Bantuan Minimal Bantuan total

4. Berpakaian / berhias

Bantuan Minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obat

Bantuan Minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain – lain

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 7

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 8

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 9

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 10

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDINSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSARPROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWADI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien : Ruangan : RM No. :

DIAGNOSARENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA HASIL RASIONAL

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 11

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 12

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDINSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSARPROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

IMPEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No:

DIAGNOSA IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 13

FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWADI UNIT RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITASI / ELEKTROMEDIK

RUMAH SAKIT JIWA ………………………………………………

Nama : Ruangan : RM No. :

DIAGNOSARENCANA TINDAKAN

KEPERAWATANIMPLEMENTASI TINDAKAN

KEPERAWATANEVALUASI

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 14

LAPORAN PENDAHULUAN(Hari Pertama Praktek)

I. Kasus (masalah utama) :

II. Proses terjadinya masalah :

III. a. Pohon Masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu di kaji

IV. Diagnosa Keperawatan

V. Rencana tindakan keperawatan

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 1

LAPORAN PENDAHULUANSTRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien : …………………………………………….......................................................

…………………………………………………………………………………………….……

2. Diagnosa Keperawatan : …………………………………………............................................

…………………………………………………………………………………….……………

3. Tujuan Khusus : ………………………………………………………………..………………..

...................................................................................................................................................

1. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………...................................

………………………………………………………………………..…………………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI

1. Salam Terapeutik : …………………………………………...….…………………….………

……………………………………………………………...…………………………………

2. Evaluasi / validasi : ……………………………………..……………………………………..

………………………………………….…………..…………………………………………

3. Kontrak : Topik …………………………………………………………………………………

Waktu ……………………………..………………………………………………….

Tempat ………………………..………………………………………………………

KERJA : (Langkah – langkah Tindakan Keperawatan)

1. …………………………………………..….…………………………………………………

2. …………………………………………..….…………………………………………………

3. …………………………………………..….…………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………

Stikes Nani Hasanuddin Makassar Page 2