EGZERSİZ EĞİTİMİFonksiyonel değerlendirme yöntemleri, reçeteleme

Doç.Dr.PINAR ERGÜNAtatürk Göğüs Hastalıklarıve Göğüs Cerrahisi Eğitim

Araştırma Hastanesi

Sunum içeriği

Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerEgzersiz eğitimiEgzersiz reçetelendirilmesi

Egzersiz kapasitesi değerlendirme yöntemleri

Merdiven çıkmaAlan testleri- 6DYT-Mekik yürüme testi (SWT)Lab bazlı testler-Kardiyak stress test-Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET)

Alan testleri

Yetersizliğin tanımlanmasıCerrahiye uygunlukEgzersiz programlarının reçetelendirilmesiPulmoner rehabilitasyon etkinliğinin değerlendirilmesiOksijen reçetelemeBronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesiPrognoz tayini

6 DYT özellikleri

6 dakika yürüme testi: hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir

• 54 m = minimal klinik anlamlı değişim.• Standartlara uyulmalı

Altı dakika türüme testi (6DYT)

Yürünen mesafe ölçülürDinlenme/durma sayısı%SatO2, Kalp hızı, Borg skalasıEn az 1 deneme testiMinimum koridor uzunluğu : 30m

Sağlıklı kişilerde 6DYT için beklenen değerler eşitliği

Erkek: (7.57X B-cm)- (5.02X Y)-(1.76X A-Kg)-309

Kadın : (2.11X B-cm)- (2.29X A-Kg)- (5.78X Y)+ 667

Normalin alt sınırı için erkeklerde 153, kadınlarda 139 çıkartılır

Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 1384-1387

Incremental Shuttle Walking test(SWT)

(Mekik yürüme testi)

• Semptom sınırlı max test• Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir

• Yürüme hızı ↑(0.17m/s)• 10m’lik ‘mekik’ düzlemi• %SatO2,Kalp hızı, Borgskalası,sonlandırma kriteri

• Yürünen mesafe ölçülür• 1 Deneme testi• Cesaretlendirme yok

VO2 max hesaplanabilir

Endurans Shuttle walk (ESWT)

10 m

• Sabit hızlı test

• Açık uçlu, semptom sınırlı

• Endurans yoğunluğu- ISWT’de ulaşılan max’un %80’i

• %SatO2,Kalp hızı, Borgskalası,sonlandırma kriteri

• Yürüme süresi kayıt edilir

• ISWT ile aynı gün ise deneme yürüyüşü gerekmez

Egzersiz reçetelenmesinde SWT

1. Beklenen VO2 peak (ml/min/kg) = 4.19 + (0.025 x ISWT) mesafe

2.Endurans kapasitesi 85%

3. Endurans kapasitesinin ölçümü için hızı belirle

Örnek

SWT mesafe = 200m

• beklenen VO2 peak = 9.2ml/min/kg

• 85% = 7.8ml/min/kg

• Endurance walking speed = 3.3km/hr

• Endurance test level 6

7.8ml/min/kg

3km/h

Level 6

Alan testleri: Neyi ölçüyorlar?

Maksimal kapasite (ISWT)

- VO2 pik ile korele mi?

Endurans kapasitesi (ESWT)

Günlük yaşam aktiviteleri (6DYT)

- Submaksimal ?

Physiological responses to the 6 minute walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Troosters et al Europ Respir J 2002 20:564-9

Cesaretlendirmenin kullanıldığı6DYT’inde oksijen tüketiminde yüksek düzeylere ve platoya ulaşmak mümkün

Pooled data from 20 subjects of the changes in HR during the 6MWT, ISWT, and incremental CET

Turner, S. E. et al. Chest 2004;126:766-773

6 DYT mi yoksa ISWT mi?

Amaç: 6 DYT ve ISWT ‘nin gaz değişim yanıtını karşılaştırmak

Tez: ISWT maksimum egzersiz kapasitesini & 6DYT enduranskapasiştesini daha iyi yansıtır

Sonuçlar: - SWT’de kardiyopulmoner parametrelerde artış lineer6MWT önce hızlı sonra durağan artış

- SWT sonuçları KPET ile yakın ilişkili (peak VO2 r=0.86)- eğer amaç endurans kapasitesini değerlendirmekse,

6 DYT tercih edilmeli

( 6MWT ile ESWT mi ? )

Onorati P et al Eur J Appl Physiol 2003;89:331-336

Egzersiz kapasitesi değerlendirme yöntemleri

Laboratuvar bazlı testler-Treadmill-Bisiklet ergometre

Pulmoner rehabilitasyon uygulamalarında KPET;

Egzersize KE ?Egzersiz kapasitesi ?Egzersizi kısıtlayan faktörler neler ?Egzersiz reçetelendirmeEgzersiz sırasında O2 destek gerekliliği ?Pulmoner rehabilitasyon etkinliğinin değerlendirilmesi

KPET’i kontraendikasyonlarıMutlak KE’ler;

İstirahat EKG’sinde yeni iskemik değişiklik2-gün içerisinde geçirilmiş MI veya kardiyak olayAnstabil anjinaHemodinamik baskılanmaya neden olan kontrol edilemeyen aritmilerCiddi semptomatik Aort darlığıAkut pulmoner emboliŞüpheli veya bilinen dissekan anevrizmaAkut ewnfeksiyonPaO2< 50mmHg, PaCO2≥ 70 mmHgFEV1<%30 beklenen

KPET’i kontraendikasyonlarıGöreceli KE’ler ;

Sol ana koroner arter darlığıOrta düzeyde kalp kapak hastalığıElektrolit düzensizliği( hipokalemi, hipomagnezemi)Ciddi arteryel hipertansiyon( sistolik KB≥ 200 ve/veya diastolik KB≥110)Taşiaritmi, bradiaritmiHipertrofik kardiyomyopatiEgzersizle atağa girebilecek nöromüsküler, kas-iskelet veya romatizmalhastalıkYüksek düzeyde AV blokVentriküler anevrizmaKontrol edilememiş metabolik hastalık( Diabetes mellitus, tirotoksikoz, miksödem)Kronik enfeksiyöz hastalık(hepatit, AİDS)Ortopedik engel

Treadmill ergometer

Yürüme yüzeyinin hızı ve eğiminin değiştirilerek ayarlanırHastanın uyumu ve kooperasyonuna bağlıolarak uygulanan değişik egzersiz protokolleri vardır

Avantajları; • pik VO2, bisiklete göre %5-10

yüksekDezavantajları• Uygulanan iş yükünü belirlemek

zordur• düşme riski vardır, • semptomlar geliştiğinde testi

sonlandırmak bisiklete göre daha zordur

Bisiklet ergometer

Uygulanan yük, pedal rezistansı ve çevirme hızıile ayarlanır

Hastanın kilo, boy ve yaşına göre değişik ölçülerde uygulanan iş yüküistirahatteki oksijen tüketimi göz önünde bulundurularak hesaplanır

Bisiklet ergometre

Avantajları; • daha az alan kaplar, • iş yükünün hesaplanması daha kolaydır, • EKG, TA ve AKG takibi kolaydır, • ramp protolü ve endurans testleri için daha

uygundur, • düşme riski azdır. Dezavantajları• uyum ve koordinasyon gerektirir, • bazı hastalar için pedal çevirme ve oturma rahat

gelmeyebilir

Egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde KPET ?

Ölçülen parametreler:

► Peak VO2► Peak WR► Anaerobik eşik► Kalp hızı► Semptom skalası

Dispne, bacak yorgunluğu

Fonksiyonel değerlendirme;

Kas gücü ve dayanıklılığıEklem ağrısı, hareket kısıtlılığıOksijen gereksinimiDispneEgzersiz gerekliliğini anlayamamaEgzersiz korkusuDenge bozukluğuAğrı düzeyi ve lokalizasyonu

Aktivite düzeyi

Günlük yaşamla ilgili aktiviteleri yapabilmeKomponentleri:

• Kapasite: hastanın yapabileceği• performans: hastanın yaptığı• Rezerv:Kapasite ve performans arasındaki

fark.• Kapasitenin kullanımı: ne kadar sıklıkla

performans = kapasite.

Aktivite düzeyi

Pulmonary Functional Status Scale (PFSDQ):

164 soru , kendi kendine uygulama, 17dk.2 bölüm (fonksiyonel durum, dispne)

6 kategori:

• Kendine bakım,• Hareketlilik• Ev işleri• Yemek yeme• Rekreasyon• Sosyal

Nefes darlığı Azalmışaktivite

Sosyal izolasyonDepresyon

KOAH

Dekondisyonİlaçlar

Hipoksi

Kronik İnflamasyon

Beslenme Boz

AzalmışAktivite ve Performans

Periferik KasDisfonksiyonu

KOAH’da iskelet kas disfonksiyonugelişim mekanizmaları

Kas kitlesinde azalmaKapillaritede azalmaAerobik Enzim konsantrasyonunda ↓Tip I fibrillerdeazalmaKortikosteroidmyopatisiDüşük anabolik hormon düzeyleri

Kas disfonksiyonu gelişiminde kondüsyonsuzluğun katkısı nedir ?

Kas fonksiyonlarında iyileşme günlük yaşam kalitesini artırır

Lacasse et al Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2006. (Last major update 2001)

Effect of Exercise Training on Oxygen Uptake and Ventilation During Constant-Work Rate Exercise in a Patient with Severe COPD

Porszasz et al. Chest, 2005

VO2 Post

VO2 Pre

Work rate Pre

Work rate Post

Time (min)

120

100

80

60

40

20

0

1.0

0.5

0 5 10 15 20 25 30

VE Post

VE Pre

Time (min)

50

10

0 5 10 15 20 25 30

40

30

20

00

Dolaşım-KalpVentilatuar Akciğerlerde

O2 TaşınmasıPeriferk Kas

Gücü Diğer

EnduransEğitimi

Evet

•Solunum kas zayıflığı•Hiperinflasyon

Egzersizdehipoksemi/hiperkapni

AralıklıegzersizVe O2

IMTPozisyonlama

Non invaziv ventAktif ekspirasyonBüzük dudak sol

Kas eğitimiBeslenmeElektrik

kas stimül

Psikolojik destek

Hayır

Evet

Evet

Evet Evet

Kas eKas eğğitim prensipleriitim prensipleri

ÖÖzgzgüüllllüükkoo Kas gruplarKas gruplarııoo EEğğitim tipiitim tipi

YYüükkoo YoYoğğunlukunlukoo SSııklklııkk & & SSüürere

Bireysel FarklBireysel Farklııllııklarklar

•YOĞUNLUK: 55-90% Maks kalp hızı40-85% VO2 max

•SÜRE: 20-60 Dk

•SIKLIK: 3-5 Kez/HfMed. Sci. Sports. Med. 1998; 30:975-991

EGZERSİZ YOĞUNLUĞU, SIKLIĞI, SÜRESİ ?

EGZERSİZ YOĞUNLUĞU

Casaburi et al ARJD 1991

Yüksek yoğunlukta egzersizi kısıtlayan nedenler

Azalmış ventilatuar kapasiteHava akımı kısıtlamasıDinamik hiperinflasyonSolunum kas zayıflığı

Artmış ventilatuar ihtiyaçErken laktat akumülasyonuÖlü boşluk ventilasyonunda artma

ÇÖZÜMLER

VENTİLATUAR İHTİYACI AZALTMAK

VENTİLATUAR KAPASİTEYİ ARTIRMAK

VENTİLATUAR GEREKSİNİMİAZALT

Küçük kas gruplarıKısa aralıklarEk oksijen desteği

Güçlendirme egzersizleriAralıklı egzersizTek bacak egzersizi

Yüksek yoğunlukta

PERİFERAL KASEĞİTİMİ

0

10

20

30

40

50

3 Months 6 Months

EndurInter

Δ6M

WD (% init)

Gosselink et al. Am J Resp Crit Care Med 159: A691, 1999

35

55

75

95

115

1 6 12 1 6 12 1 6 12 1 6 12 1 6 12

week

cycling walkingstairclimbing le g pre ss

armcranking

VO2(%

VO2m

ax)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 6 12

week

Bor

g dy

spne

a*p<0.05

* * *

Cycling, leg press

#p<0.05 vs cycling, walking and stair climbing

Tüm vücut egzersizine karşı güçlendirme egzersizi

Probst et al, ERJ 2006; 27:1110-1118

0 400 800 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 4000 4400 48000

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

w-upcycling cycling

50 Wcycling40 W

steps

Time (sec)

VE (l

/min

)quadriceps3 x 8 reps.

15,5Kg

walking5.8 km/h

1x8min / 1x5min

Probst et al, ERJ 2006; 27:1110-1118

Resistance versus endurance training in patients with COPD

and peripheral muscle weakness

Spruit et al. Eur.Respir.J. 2002;19:1072-1078.

0 4 8 12

50

75

100

125

150

Time (weeks)

Load

(% in

itial

1R

M)

Çalışma Planı

n=48

GÜÇLENDİRME: n=24

%70 1-RM: 3X8 tekrar

6 üst ve alt ekstremite kas grubu

ENDURANCE: n=24

60% Wmax + 60% W hız

40Dk egzersiz

12- Hafta ayaktan takipli rehabilitasyon: 36 seans

C

0

10

20

30

40

50

6MWD VO2max RDQ

STRENGTHSTRENGTH

ENDURANCEENDURANCE

Δ(%

initial o

r po

ints

)

Spruit et al. Eur.Respir.J. 2002; 19:1072-1078

Bacak germe egzersizleriBacak germe egzersizleri((EnduransEndurans eeğğitimine ek)itimine ek)

• Kas gerginliğinde iyileşme

• Dispne de düzelmeye katkısı yok

• Egzersiz kapasitesinde artış yok

• Yaşam kalitesine katkısı yok

Üst ekstremite eğitimi(Endurans eğitimine ek)

•Solunum fonksiyonları, solunum kas gücü ve genel egzersiz performansına etkisiz

•Ventilasyonda ve V02’ de azalma

•Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme

Egzersiz eğitimi

PERİFERAL KASEĞİTİMİ

Yüksek yoğunlukta

VENTİLATUAR KAPASİTEYİ ARTIRBronkodilatatörler

İnspiratuar kas eğitimiSolunum egzersiziVentilatuar destek

SOLUNUM KAS EGZERSSOLUNUM KAS EGZERSİİZLERZLERİİ

İnspiratuvar yük Ekspiratuvar yük

Ramírez et al. Thorax 2002Orozco et al. Lung 2001

- Maksimal solunum manevraları-Resistive ya da eşik yüklere karşı soluma-İzokapnik hiperventilasyon

40 % MIP 30dk /gün, 5/haftada,

5 hafta

PImax (cm H2O)Endurance (sec)Endurance (cm H2O)6MWD (m)Dyspnoe (Borg)Dyspnoe (TDI)

111541048-1.5+2.7

Effect size0.0010.010.0010.110.010.01

p value

Meta-analiz

Lötters et al. Eur.Respir.J. 2002; 20:570-576

EGZERSİZ PERFORMANSI

Lötters et al. Eur.Respir.J. 2002; 20:570-576

P = 0.10Pi max<60

Pi max> 60

Periferal kas elektrik stimülasyonu

Somfray et al. ERJ 2001; 18:77-84

0

2

4

6

8

10

12

Time Borg (iso)

21

30

50

75

100

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

IC IRV

21

30

50

75

100

EK OKSİJEN

30

0

Wor

k (W

atts

)

Emtner et al. AJRCCM: 2003; 168:1034-1042

40

50

60

70

0 5 10 15 20Training sessions

Δ Work (O2-Air) ≈ Training effect (R=0.50, p<0.01)

0

5

10

15

20

25

O2 AIREn

dura

nce

time

(min)

EK OKSİJEN

NON-İNVAZİV VENTİLATUAR DESTEK

van 't Hul et alEur Respir J. 2006;27:65-72

İİDAMEDAME

Ries AJRCCM;167:880

Kazanımlarda kayıp ?

Kas eğitiminde zaman içinde fizyolojik kazanımlarda kayıp olur.

Sub-maksimal egzersiz toleransı ve yaşam kalitesindeki artışlar en azından iki yıl süreklilik gösterir.

SonuçPR ’da egzersiz eğitimi kas fonksiyonlarında iyileşme sağlayan güçlü bir tedavi yaklaşımıdır.Kas eğitiminde farklı yaklaşımlar kullanılabilir:

Endurans eğitimiAralıklı eğitimGüçlendirme eğitiminerömusküler elektriksel stimülasyon

Pulmoner rehabilitasyon direkt yada yaşam biçiminde yarattığı olumlu değişiklikler ve atak oranlarındaki azalma ile indirekt olarak koruyucu etki gösterir.

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER

(I)

AGHH Pulmoner rehabilitasyon ünitesi verileri; 2005- 2007

Haftada 2 gün / 8 haftaProgramı tamamlayan toplam 71 olgu49 KOAH: ( Evre I)=5

( Evre II)=10(Evre III)= 18(Evre IV)= 16

3 Persistan Astım7 Bronşiektazi4 Kifoskolyoz + restriktif Akciğer hastalığı1 Pnömokonyoz1 İPF1 Sarkoidozis

0

1

2

3

4

5

6

KOAH

1

KOAH

2

KOAH

2

KOAH

2

KOAH

2

KOAH

2

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

3

KOAH

4

KOAH

4

KOAH

4

KOAH

4

KOAH

4

KOAH

4

KOAH

4

KOAH

4

Bronşi

ekta

zi

Bronşi

ekta

zi

Bronşi

ekta

zi

Res

trikt

if

Res

trikt

if

Astım

Astım

MRCönce

MRCsonra

PR Etkinlik/DİSPNE Algılanması

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

KOAH1 KOAH2 KOAH3 KOAH3 KOAH4 KOAH4 KOAH4 Restriktif Astım

Endurans sonra

Enduransönce

PR ETKİNLİK/ EGZERSİZ TOLERANSIEn

dura

ns/D

akika

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CRDQönce

CRDQ sonra

PR ETKİNLİK/ Yaşam kalitesi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

SGRQönce

SGRQsonra

PR ETKİNLİK/Yaşam kalitesi