pr ‘a aday hastanın değerlendirilmesinde kpet

PR ‘a aday hastanın değerlendirilmesinde

KPETDoç.Dr. Öznur Akkoca

YıldızAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ABD.

Kaslar

Kardiyovasküler sistem

Akciğerler

Mitokondri

VO2 VCO2

QO2,QCO2

Yeniden dolum

DilatasyonVT,f

SV, HR

Enerji

Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

PR ‘a aday hastanın değerlendirilmesinde KPET

• KPET– Tipleri– Protokolleri

• PR’a aday hastaların değerlendirilmesi

• PR sonrası takip değerlendirmesinde KPET

KPET

• Bisiklet ergometer• Treadmill ergometer (yürüme

bandı)

Treadmill ergometer• Yürüme yüzeyinin hızı ve

eğiminin değiştirilerek ayarlanır• Hastanın uyumu ve

kooperasyonuna bağlı olarak uygulanan değişik egzersiz protokolleri vardır

• Avantajları; – pik VO2, bisiklete göre %5-10 yüksek

• Dezavantajları– Uygulanan iş yükünü belirlemek zordur– düşme riski vardır, – semptomlar geliştiğinde testi

sonlandırmak bisiklete göre daha zordur

http://images.google.com/imgres?imgurl=sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/exercise.gif&imgrefurl=http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/carecomph.html&h=204&w=144&prev=/images%3Fq%3Dexercise%2Btesting%26svnum%3D10%26hl%3Den%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DG

Bisiklet ergometer• Uygulanan yük, pedal

rezistansı ve çevirme hızı ile ayarlanır

• Hastanın kilo, boy ve yaşına göre değişik ölçülerde uygulanan iş yükü istirahatteki oksijen tüketimi göz önünde bulundurularak hesaplanır

Bisiklet ergometer • Avantajları;

– daha az alan kaplar, – iş yükünün hesaplanması daha kolaydır, – EKG, TA ve AKG takibi kolaydır, – ramp protolü ve endurans testleri için daha

ugundur, – düşme riski azdır.

• Dezavantajları – uyum ve koordinasyon gerektirir, – bazı hastalar için pedal çevirme ve oturma

rahat gelmeyebilir

KPET

• 1-Progresif multi stage testler

• 2-Sabit yük testleri (endurans testler)

Progresif multi stage

• İş yükü belli aralıklarla artar

• Ramp protokolünde iş yükü sürekli olarak artar

• İncrementel testlerde 1-6 dk lık aralıklarla iş yükü artırılır, genelikle 3 dk lık ısınma peryodundan sonra her bir dk. da kişi için uygun olan iş yükü pedallara artarak uygulanır (sıklıkla 5,10, 15, 20,25 watt gibi)


Bisiklet için:

• 10 dk içinde maksimal O2 tüketimine ulaşmak için gerekli iş yükünü saptamak üzere formüller geliştirilmiştir

• İstirahat VO2 (ml/dk) = 150 + ( 6 x kilo (kg) )• VO2 max (ml/dk) = ( boy (cm) – yaş ) x 20

(erkek:20, kadın:14)• Dk’da artması ger. direnç = VO2max – VO2 ist

100 Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999


Treadmill için:• Bruce prot: 3 dk bazal değer. sonrası 3 dk.da bir

hız ve eğim artırılır

• Solunum sistemi hastalıklarında protokol modifiye edilebilir; hız 1.0 mi/sa ile başlanıp 0.5 lik artışlarla 3.0 mi/sa ulaşılır, tolere edilirse eğimde %2-5 oranında artışla devam edilir

• Balke prot:hız 5.3 kmsa de tutularak, herbir dk da bir eğim %1 artırılır

Sabit yük

• Bilinen iş yüküne karşı gelişen cevabı değerlendirmek veya çeşitli tedavilerde etkinliği değerlendirmek için kullanılır.

• PMT ile maksimum tolere edilebilen yük belirlendikten sonra bu testlerle submaksimal düzeyde iş yükü altında çeşitli parametreler değerlendirilir

Egzersiz testi sırasında Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametrelerdeğerlendirilen parametreler

• Semptomlar; – dispne, bacak yorgunluğu

• Kalp hızı• Solunum hızı• O2 saturasyonu• EKG • Kan basıncı

Egzersiz testi sırasında Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametrelerdeğerlendirilen parametreler

• Metabolik: VO2,VCO2,R,AT• Kardiyak: HR,HRR,O2 pulse• Solunumsal: BR,VE,VT,PETO2,PETCO2• Gaz değişimi:SaO2,VE/VO2,VE/VCO2• Asit-Baz: pH,PO2,PCO2

PR ve KPETPR’a aday ve PR alan hastanın değerlendirmesinde KPET’in önemi? • PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir?• PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları

nelerdir?• PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi?

Kontrendikasyonları var mıdır?• PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz

programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? (egzersiz tipi, şiddetini belirleme, gerekirse önlem alma gibi..)

• PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir?

PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir?

PR öncesi • Semptom-sınırlı incremental bisiklet

veya treadmill egzersiz testi ile egzersiz toleransı değerlendirilmelidir. – Hastanın egzersiz kapasitesi nedir? – Hastanın egzersize uyumu nasıldır? – Egzersiz sonlandırırken hangi şikayetleri

oluyor? (bacak ağrısı veya nefes darlığı) – Hastanın anaerobik eşik düzeyi nedir?


PR öncesi • Sabit iş yükü ile egzersiz testi: egzersiz düzeyini

belirlemek amacıyla farklı parametreler

• Treadmill ergometer için incremental test sırasında tespit edilen pik VO2 veya pik treadmill hızı kullanılmıştır ( pik Vo2 nin %75-85 veya treadmill hızının %80 ni gibi)

• Bisiklet ergometer için ise incremental test sırasında uygulanan pik iş yükü veya pik VO2 kullanılmıştır (pik VO2 nin %60-80i, pik W’nin %70-80’ni gibi.)


Egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde bir diğer önemli nokta da,

• Borg skalasının test sırasında ve sonunda sorgulanmasıdır.

• Test sırasında 1-3 dak.’da bir ve testin sonunda hastaya nefes darlığı ve bacak ağrısı sorgulanarak kaydedilmelidir.

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir?

Egzersizi kısıtlayan mekanizmaların ortaya konulmasının önemi,

• Bundan sonra uygulanacak olan egzersiz rehabilitasyonunda yol gösterici olmasındandır

• Uygulanacak olan egzersiz programının yönünü belirleneceği gibi, hastanın güvenliğine yönelik önlemler alınabilir, hasta monitorize edilebilir


Egzersiz kısıtlanmasına neden belli başlı faktörler• 1-Kardiyovasküler nedenler• 2-Pulmoner nedenler• 3-Periferik nedenler• 4-Diğerleri (Kondüsyonsuzluk, motivasyon

eksikliği gibi…)

Egzersiz kısıtlanması

Sıklıkla

multifaktöriyeldir

KOAH

• Ventilatuvar kısıtlanma, yetersizlik• Solunum kas güçsüzlüğü• İskelet kas disfonksiyonu• Gaz değişim bozuklukları• Nütrisyonel durum• Kardiyak kısıtlanma

KOAH

V/P dengesizliği Solunum işi artar

Vd/Vt artar PaO2 azalır pH azalır

Hava-akım Elastik recoil azalırkısıtlanması

Ventilatuvar ihtiyaç artar Ventilatuvar kapasite azalır

Egzersiz kısıtlanmasıNefes darlığı


• Ventilatuvar kısıtlanma, yetersizlik• Kardiovasküler yetersizlikler • Solunum kas güçsüzlüğü • Gaz değişim bozuklukları

İAH

Pulmoner fibrozis

Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon

Elastik recoil Vd/Vt Hipoksemi PVR

Solunum işi Sol vent. doluşu

Vent. fonk. Vent. ihtiyaç CO ihtiyacı Kardiak fonk.

Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik

Egzersiz kısıtlanması


GÖĞÜS DUVARI HASTALIKLARI

• Ventilatuvar kısıtlanma • Solunum kas güçsüzlüğü


• Ventilatuvar kısıtlanma (Solunum rezervi azalır); dispne , hipoksemi, laktik asidozis ve hipoventilasyon görülür

• Ventilatuvar yetmezlik (dinamik hiperinflasyon vardır); havayolu kollapsı, takipne, hipoventilasyon vardır

• Gaz değişim bozuklukları (hipoksemi veya hiperkapni); desatürasyon ve respiratuvar asidozis vardır

• Kardiovasküler kısıtlanma; angina, hipertansiyon ve aritmi olabilir

• Kondüsyonsuzluk : erken laktik asidozis gelişir.• Semptomatik kısıtlanma; dispne, anksiyete ve korku

vardır

Egzersiz kısıtlanması Egzersiz protokolüne etkileri

Ventilatuvar kısıtlanma Ventilatuvar kapasiteyi artırmak *Solunum sistemi mekanikleri düzeltmek *Respiratuvar kas gücünü artırmakVentilatuvar ihtiyacı azaltmak *Etkili solunum sağlamak (Vd/Vt yi artırmak) *Destek O2 ile desatürasyonu azaltmak *Laktik asidozisi, kondüsyonu artırarak azaltmak

Ventilatuvar yetmezlik Ekspiratuvar akım hızını artırmak *Bronkodilatör tedaviSolunum hızını azaltmak *Solunum teknikleri *Panik atak kontrolü

Gaz değişim bozuklukları Hipoksemi ve hiperkapniyi önlemek *Destek oksijen *Asiste ventilasyon

Kardiovasküler kısıtlanma Kardiovasküler monitorizasyon *EKG kontrolü *Kan basıncı takibi *Medikasyon

Kondüsyonsuzluk Kondüsyonu iyileştirmeye yönelik egzersizler *Metabolik eşiğin üstünde egzersiz yaptırmak

Semptomatik kısıtlanma Psikoterapi *Desensitizasyon, Panik kontrolü

PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi?

Kontrendikasyonları var mıdır?

• Egzersiz sırasındaki şiddetli göğüs ve bacak ağrısı, neden doğrulanasıya kadar egzersiz yapmayı engeller

• Egzersiz sırasında 12 yönlü EKG takibi koroner hastalıkları ekarte etme yönünden önemlidirUnstabil angina veya konjestif kalp yetmezliği egzersiz için kontrendike durumlardır


Kontrendikasyonları var mıdır?Satürasyon takibi: desatürasyon tespiti • Özellikle SaO2 <%88 ise veya egzersiz sırasında

%88 in altına iniyorsa egzersiz sırasında destek O2 tedavisi önerilmelidir.

• Halen nonhipoksemik hastalarda destek O2 uygulanmasının faydasına yönelik veri mevcut değildir.

• Destek O2 ye rağmen devam eden şiddetli hipoksemilerde veya %20 den fazla gelişen desatürasyonlarda egzersiz kontrendikedir.


Kontrendikasyonları var mıdır?• Ortopedik veya norolojik defisitin olması, • psikiyatrik bozukluklar, • kötü motivasyon, • egzersize uyum göstermeme gibi nedenler

egzersiz rehabilitasyonu için kontrendike durumlar

• KPET hastanın egzersiz protokolüne uyum göstermesini artırabilir. Çünkü testin egzersizi öğrenmeye etkisinin olduğu ileri sürülmektedir, bu da egzersiz rehabilitasyonunun güvenle ve emin uygulanmasını sağlar

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının

belirlenmesinde KPET’in faydası nedir?• Egzersiz programlarının şiddetinin

belirlenmesinde

• Kalp hızı: KOAH’lı bir hastada fizyolojik hedef olarak kalp hızını kullanmanın çok doğru olmadığı ileri sürülmektedir (sorun ventilatuvar kısıtlanma ve gaz değişim bozukluklarıdır)

• Pik İş yükü ve VO2: Maksimum semptom sınırlı uygulanan egzersiz testinde elde edilen

• Semptomlarının şiddeti , Borg skalası ile elde edilen skor egzersiz şiddetini belirlemede önemli


belirlenmesinde KPET’in faydası nedir?

• Cooper CB’ye göre bu dört parametrenin birlikte kombine değerlendirilimi ile hedef egzersiz şiddeti saptanmalıdır

– Medicine science in sports exercise 2001;S671-S679


belirlenmesinde KPET’in faydası nedir?

• American Collage of Sports Medicine tarafından önerilen 4 ayrı egzersiz stratejisi vardır;

• 1-pik VO2’nin %50 si, • 2-anaerobik eşiğin üzerinde egzersiz uygulanımı, • 3-maksimale yakın şiddette, • 4-spesifik dispne eşik düzeyinde egzersiz

uygulanımıdır

– Martin L. Methods of assessing exercise capacity.In: Rehabilitation of the patients with respiratory disease 1999:217-32

• Özellikle sabit yük ile uygulanan egzersiz test yanıtı değerlendirmede oldukça yararlıdır.

• PR sonrası VO2’deki %15’lik düzelme anlamlı kabul edilmiştir

» BTS Stat.: Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34

• Uygulanan iş yükü değerlendirilmiş, %14’lük düzelme» Troosters T, Casaburi R, Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-

38

PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi

nedir?

• Egzersiz süresi, ventilasyon, VCO2, HR, VE/VO2, VE/VCO2, Vd/Vt oranı, solunum sıklığı ve laktik asidoz düzeyi (%VO2pik)

• Yapılan bu çalışmalarda egzersiz süresi, VO2, WR, HR, VCO2, VE, laktik asidoz düzeyinde (daha yüksek VO2 seviyelerinde geliştiği) belirgin düzelmeler izlenirken diğer parametrelerde anlamlı düzelmeler izlenmemiş.


nedir?

• Trooster ve ark. – 49 orta –ileri KOAH 12 hafatalık egzersiz ( %60 WR)

sonrası (Yürüme mesafesinde %25’lik, Pik İşyükünde %15’lik artış anlamlı kabul edilmiş).

• Olguların %65’nin tedaviye iyi yanıt verdiği• Diskriminant analizde:

– respiratuvar ve periferal kas gücü– solunum rezervinin (VE/MVV)

• Egzersiz kapasitesi ile egzersiz kısıtlanmasının gösterilmesi ve kas gücünün tetkikinin PR aday KOAH hastalarında değerlendirilmesinde önemli olduğu vurgulanmıştır

» J Cardiopulm Rehabil 2001;21:10-17


nedir?

PR hastalarında KPET

• uygulanacak egzersiz protokolünün belirlenmesinde

• tedavinin yanıtının izlenmesinde oldukça faydalı

PR ve KPET

pr ‘a aday hastanın değerlendirilmesinde kpet

Documents