FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Dra Natalia Iriarte Gay de MontelláUnidad de Cuidados Paliativos

OncologíaHospital Vall d’Hebrón

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO• Paciente mujer de 45 años, sin antecedentes patológicos, que

consulta a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 2 semanas de evolución.

• Inicialmente, refiere dolor dorso-lumbar irradiado en cinturón (EVA 4/10), que cede parcialmente con analgesia convencional (paracetamol 1gr/8h v.o) , al que se ha añadido en los últimos 2 días dolor intenso a nivel de hipocondrio derecho, contínuo, punzante que condiciona dificultad para conciliar el sueño (EVA 8/10).

• Presenta sensación nauseosa que empeora con el inicio de la ingesta y que condiciona hiporexia.

• Niega alteraciones del ritmo deposicional, disuria, fiebre o vómitos.

Mónica:40 años, casada, madre de dos hijos de 2 y 4 años.

Trabaja como autónoma, es propietaria de una pequeñacafetería

Su marido trabaja como enfermero en un hospital de tercer nivel en Barcelona.

CASO CLÍNICO

• Exploraciones complementarias:- AG que objetiva como únicas alteraciones AST 45, ALT 60. - Rx abdomen anodina.

• En urgencias, se administra pauta de analgesia de primer escalón:

- Paracetamol 1gr/8h v.o alterno con ibuprofeno 600 mg/8h v.o junto con IBP.

- Metoclopramida 10 mg/8h v.o si náuseas ó vómitos.

• Alta y se remite a estudio por Atención Primaria.

CASO CLÍNICO

• RECONSULTA:Transcurrida una semana, acude de nuevo a Urgencias por intensificación del dolor dorso-lumbar irradiado a epigastrio, que cuantifica de 10/10 y que no cede con la pauta analgésica administrada.

• Se realiza nueva AG: AST 85 y ALT 80, amilasa 100 mg/dl (resto normal) y se solicita

• TC abdominal urgente.

CASO CLÍNICO

TC abdominal: masa en cola de páncreas que envuelve tronco celíaco (flecha curva) e invade vena porta. Múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis (flecha recta).

CASO CLÍNICO• Se informa a la paciente y familiares del resultado AP un

viernes por la tarde, encontrándose ingresada en planta de Medicina Interna y a la espera de valoración por Oncología médica de cara a plantear inicio de tratamiento quimio-radioterápico.

• Avisan a las 3 a.m por dolor intenso (EVA 10/10) asociado a sudoración profusa a pesar de pauta analgésica:

Paracetamol 1gr/8h iv. FijoDexketoprofeno 25 mg/8h iv. alterno con paracetamol.

CUESTIONARIO• Qué tipo de dolor presenta la paciente? Definir qué estructuras son las

inicialmente lesionadas y qué mecanismos fisiopatogénicos intervienen.

• Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de la paciente?

• La analgesia administrada, a qué escalón de la OMS pertenece?

• Cual es la actitud INMEDIATA a seguir dada la refractariedad del dolor a estos fármacos?

• Cual debería ser la pauta basal adecuada en este tipo de dolor? Cómo deberíaajustarse la pauta?

• Cabría la posibilidad de aplicar, durante el ingreso, técnicas intervencionistassobre este tipo de dolor?

FISIOPATOLOGIA

VIAS DE TRANSMISIÓNFISIOPATOLOGIA

1) Receptores periféricos: Fibras Aδ(mielínicas) y C (amielínicas)

2) Asta posterior: modulación –interneuronas, rec. NMDA, GABA

3) Vias ascendentes, tálamo y córtex: haz espinotalámico – núcleos tálamo – córtex

4) Circuitos inhibitorios descendentes: modulación: opioides endógenos, 5HT, NA

FIBRAS NERVIOSAS

VIAS DE TRANSMISIÓNVIA ASCENDENTE

VIAS DE TRANSMISIONCONVERGENCIA SOMATO-VISCERAL

MODULACIÓN 1. INTERNEURONAS: GABA, NMDA

GABA, NMDA

Modulación a través de interneuronas en asta posterior

TRANSMISIÓN TÁLAMO-CORTICAL

• COMPONENTE DISCRIMINATIVO

- Complejo ventrobasal tálamo- Córtex somatosensorial

• COMPONENTE AFECTIVO- Núcleos talámicos

mediodorsales- Córtex prefrontal y

supraorbitario

MODULACIÓN2. VIA DESCENDENTE: NA, 5HT, opioides

Fármacos y receptores implicados en dolor

1.Tejido inflamatorio:-GCC-ICOX-Anestésicoslocales

2. Modulaciónasta posterior:-GABA-Opiáceos-NMDA

3. Modulacióndescendente:- NA- 5HT- Opiáceos

CONCEPTOS CLAVES EN DOLOR

CLASIFICACIÓN - Fisiopatogénica Nociceptivo Somático

VisceralNeuropático

- Duración: agudo, crónico- Curso Contínuo o basal

Irruptivo IncidentalEspontáneo

EVALUAR EL DOLOR- Calidad: punzante, urente, calambre...- Localización e irradiación: dolor NP/dolor visceral- Cuantificación: basal / crisis (EVA)- Factores mejoría/empeoramiento- Factores pronósticos – Edmonton I vs. II

Clasificación fisiopatogénica

DOLOR SOMÁTICO- Bien localizado (en punta de

dedo)- Descrito como “punzante” o

“roer”- Componente de edema

asociado- Buena respuesta a analgesia

convencional – 3 escalones OMS

- Fibras A (mielínicas)

DOLOR VISCERAL- Órganos inervados por el

simpático (mucosas, serosas, ms lisos y vasos)

- Profundo, sordo, difuso- A menudo referido- Componente cólico en

vísceras - Náuseas y vómitos – cortejo

vegetativo.- Fibras C (amielínicas)

Clasificación fisiopatogénica• DOLOR NEUROPÁTICOMixto (N+N) o Puro (neuropatías)- Dolor “extraño”, “hormigueo”,

“descarga”... - Alteraciones de la sensibilidad

(hiperalgesia, alodínia)- Irradiación metamérica- Difícil control, responde escasamente a

analgesia convencional- Coadyuvantes /4º escalon OMS

POR DEFINICIÓN, MAL PRONÓSTICO EDMONTON 2

Clasificación pronósticaEdmonton Stage System

• Edmonton II (≥1 característica)

- Dolor neuropático- Antecedentes dependencia

sustancias- Dosis altas, escalada rápida - Componente emocional- Dolor irruptivo POSIBILIDAD DE

CONTROL SE REDUCE AL 50%

1. ¿Qué tipo de dolor presenta la paciente?

Estructuras lesionadas y mecanismos fisiopatogénicos

• Dolor A: Lesión pancreática1) Mixto: visceral + neuropático (TC)2) Dorsolumbar-irradiado en cinturón3) Contínuo, empeoramiento nocturno

(decúbito)

• Dolor B: Lesiones hepáticas1) Visceral (distensión cápsula Glisson)2) Hipocondrio D3) Pinchazos EDMONTON?

2. ¿Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de

esta paciente?La importancia del componente

emocional

3. ¿A qué escalón de la OMS pertenece el tratamiento

analgésico pautado?Farmacología analgésica

Escala analgésica OMS

ûAntiinflamatorios no esteroideos (AINE)

- Adecuados para dolor neuropático.

- Indispensables en dolor óseo (si no CORTICOIDES)

- Ibuprofeno < Dexketoprofeno < Naproxeno

ûAnalgésicos antitérmicos (AA)

- Paracetamol: 1 gr/8h v.o- Metamizol:

ampollas: 2gr vs cápsulas: 575 mgr. Gastrolesividad

ACONSEJABLE PAUTA BASAL DE AINES/PARACETAMOL AUNQUE ESTEMOS EN

EL 2º O 3º ESCALÓN

ûTRAMADOL- 6000 veces menos potente que morfina.- Tambien inhibe la recaptación de serotonina y NA: doble mecanismo. - Sólo parcialmente bloqueada por naloxona.- Inicio de acción en 1h, duración 5-7h.- Sí tiene techo- Sinergia con paracetamol (Zaldiar®).

ûCODEINA- Antitusígeno.- Acción analgésica débil,desaconsejado.

û Familias de opiáceos actualmente disponibles:- Morfina- Fentanilo- Oxicodona- Metadona- Hidromorfona- Tapentadol

4. ¿Cuál debe ser la pauta basal analgésica? ¿Cómo debe de

ajustarse esta pauta?Manejo básico de opioides de uso

más frecuente

ûPauta BASAL- Siempre en paciente naïve

con dolor intenso - Ajustar en función del

número de rescates (si > 4 rescates/dia)

- Mantener niveles estables en sangre y evitar picos de dolor intenso

- Pensar en vias disponibles y cumplimiento.

ûRescates- Proporcionales a dosis

basal- Pueden ser mismo opioide

o distinto que el basal- Según características del

pico de dolor – perfil temporal.

CONCEPTOS BÁSICOS OPIOIDES

• ROTACIÓN DE OPIOIDE- No se consigue

analgesia y aparece toxicidad

- Pérdida de via oral- Beneficio de otro

opioide por otras acciones analgésicas

• TOLERANCIA- Aumento progresivo de

dosis de opioide para conseguir mismo control del dolor

- Descartar progresión- Explicar al paciente- No confundir con

dependencia.

TRAN

SMU

CO

SOS

INTR

ANA

SALE

S

METADONA

• Agonista μ + antagonista NMDA –Dolor NP

• Más potente que morfina, fáciladministración

• V.O / I. V (2 : 1)• Más seguro en IR, IH. • Menos estreñimiento

• Semivida larga: - Titulación c/3 días- Steady state: 15 días- Toxicidad NRL• Conversión con otros

opioides es variable• Requiere personal

experimentado• Arritmogénico

HIDROMORFONA

• Agonista μ, 5 veces superior a morfina• Ajustar dosis en IR, IH• Menos somnolencia, N/V que morfina• Fórmulas retard: cada 24 h – cada 12 h• No disponibles fórmulas rápidas

TAPENTADOL

• Agonista μ + Inhibidor recaptación NA• No metabolitos activos• Eliminación renal 99%• Administración retard c/12h• Conversión:morfina oral : tapentadol oral 2.5 : 1• Inicio 50 mg/12 h (ancianos, IR: 25 mg/12h),

aumento cada 3 días, dosis máxima 500 mg/d

RESCATE

FÁRMACOS COADYUVANTES

Son fármacos que sin ser analgésicos, contribuyen a controlar el dolor y a

requerir menor dosificación de estos

En el dolor neuropático adquieren mayor protagonismo y pueden ser utilizados como

fármacos de 1ª elección, iniciando con ellos el tratamiento

COADYUVANTES

COADYUVANTESFármaco coadyuvante Dosificación estándar en adultos

Amitriptilina V.O: inicio 10 mg/noche. Aumentar a 25 mg/noche según tolerancia

Gabapentina V.O: aumento progresivo: inicio 300 mg/noche, 3-5 días; 300 mg/12h, 3-5 días, 300 mg/8h (dosis mínima eficaz). Dosis máxima: 1800 mg/día.

Pregabalina V.O: aumento progresivo: inicio 75 mg/noche (25 mg pac ancianos/IR), 3-5 días, 75 mg/12 h cada 3-5 días. Máxima: 600 mg/día.

Dexametasona V.O/I.V/S.C: inicio 4 – 16 mg/día, habitualmente en 3 dosis. Retirada progresiva (ISR)

Metilfenidato V.O: inicio 5 – 10 mg/día, dosis máx 30 mg. Contraindicaciones.

Benzodiacepinas V.O / I.V: diazepam 5 – 15 mg/día, lorazepam 1 – 3 mg/día, midazolam.

5. ¿Cuál debe ser la actitud INMEDIATA a seguir en esta crisis

de dolor?

Algoritmo en crisis de dolor

CRISIS “OPIOFÓBICA”TERROR A LA TOXICIDAD POR OPIÁCEOS

• SEDACIÓN – COMA• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA…

6. ¿Existe alguna técnica intervencionista aplicable en este

caso?Cuarto escalón OMS

CUARTO ESCALON OMS• Indicados cuando FALLO o TOXICIDAD

INTOLERABLE de opioides• Técnicas:

- Bloqueos nerviosos: periféricos, esplácnicos, torácicos, ganglios simpáticos...(alcoholización pl.celíaco)

- Infusión intratecal: opioides +/-anestésicos (bupivacaina), bloqueadores α-adrenérgicos (clonidina)

- Infiltración local (corticoides, anestésicos)

BIBLIOGRAFIA• Management of cancer pain: ESMO clinical practices guidelines. Ripamonti

CI, Sntini D, Maranzano E, Berti M and Rolla F, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Ann Oncol 2012;23 (Suppl 7): vii139-154.

• Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 3ª edición. Porta Sales J., Gomez Batiste X., Tuca Rodriguez A.

• Mercadante S, Porzio G, Gebbia V. New Opioids. J Clin Oncol 2014; 32:1671-1676

• Mercadante S. Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2012; 72(2): 181-19.

• Afilalo M, Morlin B. Efficacy of Tapentadol ER for Managing Moderate to Severe Pain. Pain Physician 2013; 16:27-40.

• Brennan M. Update on prescription extended-release opioids and appropriate patient selection. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013; 6 265–280

GRACIAS