Dolor desde el punto de vista oncolgicoFrancisco Aparisi AparisiOncologa Mdica.Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante

Punto de vista del dolorOncologa MdicaOncologa RadioterpicaUHDMisma visinConcepto paliativo

Dolor en pacientes oncolgicos: Hasta el 80% de los pacientes con cncer presentarn dolor en su evolucinDolor por cncer 78%Invasin de huesosAfectacin de nervios perifricosObstruccin de vsceras y/u ocupacin de stasObstrucin o infiltracin de venas -arteriasPor tratamientos: 19%2 a ciruga: post-mastectomapost-toracotomaMiembro fantasma por amputacin2 a QT: Neuropata perifricaMucositisPseudoreumatismo esteriodeo2 a Rt: Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacroMielopata post-radiacinOtras causas no oncologicas 3%Artrosis, migraa

Dolor neuroptico

Dolor neuroptico: Dolor neuroptico: IASP: afeccin neurolgica que aparece como consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso perifrico o central. Se debe a mal funcionamiento

IASP: international Association for the study of pain

Etiologa: Dolor por miembros fantasma post amputacin.Dolor por lesin del plexo braquial y lumbo-sacro.Neuralgia del trigmino, neuralgia post herptica.Neuropata Diabtica dolorosa.Causalgia.Distrofia simptica refleja.Lesin de la medula espinal.Esclerosis Mltiple.Infeccin por VIH.Sndrome de dolor talmicoTratamiento con quimioterapia.Infiltracin tumoral de nervios perifricos

Clnica:Sigue la distribucin del nervio.Se acenta por la noche.Punzante, elctrico, ardoroso, paroxstico o lancinante.Hiperalgesia: Estmulos dolorosos de pequea intensidad (mecnicos, qumicos o trmico crean una sensacin dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo.Alodinia: Estmulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas.Parestesia: sensacin de tipo hormigueo, pulstil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa.Disestesia: Sensacin displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo tctil y es generalmente dolorosa.Se acompaa trastornos del sueo, trastornos psicolgicos y de cambios disautonmicos..

Problemtica: 2-3% del dolorConcepto heterogneo y confundibleMayor parte de estudios:Neuropata diabtica 50% de los diabticos de larga evolucin.10% cursara con dolorNeuropata post-herpticaIncidencia global de dolor neuroptico en pacientes oncolgicos es menor (20%-40%) No estudios especficos en poblacin oncolgicaResultados extrapolados de otras patologasPeor control analgsico que en dolor somtico

Buen control del dolor 93%Buen control del dolor 55%1 solo factor da estadio II Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.

Tratamiento:

De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007;12(1):13-21.

1linea2 lnea3 lnea4 lneaAntidepresivos triciclicos anticonvulsivantesGabapentinaPregabalinaCarbamazepinaAmitriptilinaNortriptilinaDesipraminaimapraminaIhb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocana tpicaTramadolOpioidesCanabinoidesMetadonaInh selectivo de Recaptacion SerotoninaOtros anticonvulsivantesMexiletinaLidocaina IvClonidinaTcnicas invasivas+/- intervenciones no farmacologicasMorfina- gabapentinaEn dolor intenso

Review and recommendations.Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendationsRobert H. DworkinPain 132 (2007) 2372511lnea2 lnea3 lneaAntidepresivos tricclicosanticonvulsivantesGabapentinaPregabalinaAmitriptilinaNortriptilinaDesipraminaimapraminaIhb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocana tpicaTramadolOpioidesDuloxetinaVenlafaxinaOtros antIdepresivosOtros anticonvulsivantesMexiletinaDextrometorfanoCapsaicina tpica

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic painN. AttaEuropean Journal of Neurology 2006, 13: 11531169

Antiepilpticos Gabapentina: (Gabatur, Neurontin)Formulacin: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidosDosis Inicio: 300 3 veces al daTitulacin:300 mg/da cada 2-3 das hasta alcanzar una dosis mxima de 3600 mg/daDejar 2 semanas a dosis mximas para valorar efectoEf 2: mareo, somnolencia, boca seca, edemasAjuste de dosis en Insuficiencia RenalPregabalina: (Lyrica) Formulacin: cpsulas: 25,75, 150, 300 mgrDosis: Inicio: 75 mgr /12 horasTitulacin: hasta 300 mg al da tras un intervalo de 3 a 7 dasdosis mxima de 600 mg al da tras otro intervalo adicional de 7 dasEf 2: mareo, somnolencia, boca seca, edemasAjuste de dosis en Insuficiencia Renal

Neuralgia del trigmino: Carbamazepina:(Tegretol)Formulacin: 200 y 400 mgrUso: neuralgia del trigmino dosis inicial, 200-400 mg/da Ascenso progresivoDosis mxima: 200 mg/6 horasPosterior disminucin hasta conseguir la dosis mnima de mantenimiento.Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al daEf 2:inductor enzimtico: mltiples interaccionesSomnolencia, mareos..HepatotoxicidadPotencial anaplsico ( monotorizar hemograma)Ajustar en IH e IROxcarbamazepina: ( Tripletal)Formulacin: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensin oral.Mayor experiencia en epilepsiaInicio: 600 mg/daAscender 600 mg/da como mximo cada 7 diasEfecto: 600 mg/da y 2.400 mg/da.Ef 2:HiponatremiaMenor inductor enzimtico que la CBZAjustar en IR.

Lidocana tpica en parches al 5% No comercializada en parches en EspaaComo crema tpica: EMLAIndicada para neuropatas con alodinianeuralgia post-herptica No demostrada en neuropata por VIHEf 2: reaccin local

Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr)Dosis inicial de 25-50 mg/nocheTitulacin: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2Dosis mxima: 150 mg.2-4 semanas para alcanzar la respuesta clnica adecuadaEfectos 2: Habituales: mareos, sudoracin, estreimiento, alteracion visin, retencin urinaria, hipotensin ortostsica. Contraindicado: Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertidoEstados manacos.Ancianos con factores de riesgo cardiovascularEst contraindicado el uso simultneo de amitriptilina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninrgico

Caso clnico: Dolor neuroptico: JD: Varn de 45 aos: 09.04.09

carcinoma epidermoide de lengua cT4N2 Mx (ndulos pulmonares versus abscesos spticos) Criterios de desnutricin severa, Sangrado activo tumoral lingual Dolor mixto con predominio de una neuralgia del glosofarngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuroptico EVA 6 de baseEVA 8-9 lancinante de forma irruptiva secundaria al roce tumoral en la deglucin.

esteroidesAntidepresivosMONOQT EN ANCIANOSQT-RTMrficosAINESAnticonvulsivantes

Caso clnico: Dolor neuroptico:1 escaln: ingreso + PEGdexametasonaRT paliativaMorfina iv a dosis altas ( 400 mgr / da): refractarioOxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas2 escaln: UHD+ Hospital de daQT paliativa con MTX semanal imparoxetina en solucin a :10 mgr/ orales por PEG fentanilo transdrmico de 100 ugr /3 das Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas3 escaln: progresin clnicaQT paliativa Taxol- C-225Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1Gabapentina 300 mgr 1-1-2Fentanilo trandrmico 150Trileptal 600 / 8 horas

Caso clnico: Dolor neuroptico:4 escaln: ingreso + valoracion por Unidad del dolorPoliQT paliativa con PTFDesestimacin de Bomba Intratecal de MorfinaBomba morfina Sc de autodispensacinLidocana ivGabapentina 300 mgr 2-2-25 escaln: UHD + hospital de dia + unidad del dolorSituacin pre-terminal2 tanda de RT a la desesperadaHemostasia local

Dolor seo:

Dolor seo:Incierto la incidencia exacta1 causa de dolor oncolgico3 localizacin metastsica tras pulmn e hgado80%: mieloma, prostata, mama pulmn, rin y tiroidesLocalizacin: Esqueleto axial ms frecuente que perifricoColumna lumbar lugar ms frecuentePelvisCostillasEsqueleto apendicular: Fmur proximalHumeroOrientativas:Escpula rinCrneo mamaEsqueleto apendicular pulmndedos pies geniourinario

Dolor seo:Clnica: Dolor sordo y taladrante que empeora por la noche. Fractura seas: dolor aumenta con la actividad. Dolores referidos:C7-D1: regin interescapularD12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacasSacro: nalgas, perin.

Dolor seo:Diagnstico: Clnica orientativaFFAA elevadas( en blsticas)Rx simple: 30-50% de la matriz oseas afectaGammagrafia sea con Tc 99m osteoblsticasCon dolor: 60-70% metstasisSin dolor: 10-15% metstasisTAC seoRM : columna lumbar, extensin extraoseaPETosteolticasBiopsia

Dolor seo:Ninguna gua de consenso internacional multidisciplinarRecomendaciones por tratamientos y/o patologas, especialidadesUn poquito de arteentonces.

Dolor seo:Radioterapia y radioistoposAINESMONOQT EN ANCIANOSBifosfonatosMrficosTratamiento De la enfermedadCirugayTcnicas locales

Dolor seo:

Indicaciones de Ciruga:Unidad de tumores seos. Traumatologa: 1.huesos largos y pelvis:Fracturas inminentesFracturas patolgicasDolor incoercibleFijacin profilctica en la metstasis, cuando existe riesgo de fractura.Metstasis nica metastasectoma?2. Vrtebras:Inestabilidad vertebralCompresin medularDISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR RESTAURAR LA FUNCION

Fracturas inminentes:Criterios de HarringtonPS 0-1Lesin >2.5 cm dimetroAfecta a >1/2anchura corticalAvulsin espontnea del trocnter menorDolor a pesar de RTFijacin interna + RT adyuvanteIndispensable colaboracin del Onclogo Mdico para fijar pronstico e indicacin

Fracturas inminentes: Situaciones complejas:Pelvis: si comprometen a acetbuloColumna vertebral: Deformidad transicionalColapso de cuerpo vertebral > 50%Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnasCompromiso en la misma columna en >= 2 niveles adyacentesCompresin medular:Patchell et al. Lancet 2005.

Compresin medular: Previo a estudio: esteroides y RT estndarPost-estudio: Qx como nuevo estndar de la compresin medularCaractersticas: Estudio Fase III randomizado EP: capacidad para caminarRT vs Qx + RT101 pacientesPulmn, mama y prstataCapacidad de caminar: 84% vs 29% p:0.001Mediana de tiempo caminando: 122 das vs 113 das p: 0.003Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial., Lancet. 2005 ; 366:343-8Problemas Estado General del pacienteTraumatologa vs CirugaDisponibilidad de material de urgencia Valoracin por Onclogo de guardia ?

En metstasis solitarias: Metastasectoma controvertidoCarcinoma de clulas renalesTiroides Supervivencia > 2 aosLento crecimientoTratamientos escasa tasa de respuestas

Tcnica Quirrgica: Hueso largo: enclavamiento intramedular cementadoHueso largo con destruccin de articulacin: Endoprtesis tumoral cementada

Tcnica Quirrgica: Acetbulo: grado de destruccin:Fijacin convenccionalHemipelvectoma internaVrtebras: Vertebrectoma por abordaje anterior ( toracotoma)Vertebrectoma por abordaje posterolateral

Radiologa intervencionista: Vertebroplastia:CifoplstiaSkyfoplastia:

Radioterapia: Mejora el dolor en 80% No definida dosis estndar ni calendario ( 8 Gy en fraccin nica vs 25-40 Gy en 2-3 semanasInidicaciones: Adyuvante a fijacin ortopdicaFracturas patolgicasDolor no controlado: Disminuye la dosis de analgsicosAlivio a las 2-4 semanasLesiones osteolticas asintomticas en columna o huesos de cargaIrradiacin de medio cuerpo: dolor por mltiples metstasisEfectos 2 importantes

Radioistopos: SR 89, Sm 153Mecanismo antilgico no aclaradoIndicadoLesiones blsticasMltiplescaptan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9mTc) en la gammagrafa seaPS 0-1Expectativa de vida > 3 mesesNo uso de QT o Rt en breveEfectos secundariosMielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4-6 semanas

Bifosfonatos: Anlogos del pirofosfato que actan sobre las zonas de remodelado seo inhibiendo la actividad de los osteoclastos y reduciendo as la resorcin sea

Bifosfonatos: Indicaciones:Prevencin de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectacin sea. fracturas patolgicascompresin medularNecesidad de radiacin o ciruga seahipercalcemia inducida por tumor Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).

Bifosfonatos:PrecuacionesVia oral: escasa absorcinEfectos 2 de mala tolerancia intestinalVia iv:Alteraciones renales monitorizar funcin renalReacciones infusionales: EscasasSndrome gripal 24 horasComn:hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-DOsteonecrosis de mandbula1-10%No se recomiendan extracciones dentarias

Osteonecrosis de mandbulaPresencia de hueso expuesto en la boca 6-8 semanas en ausencia de RT sobre la mandibulaPrevencinHigiene bucalTratamiento conservadorCasos avanzados: desbridamiento mutilante

Caso clnico1:PCM. 58 aosCPNCP subtipo ADC E- IV , cT3 N1 M1 ( seas, hepticas pulmonares contralaterales y suprarrenal ) PS 2-3 condicionado por la inmovilidad secundaria a fractura aplastamiento de vrtebra L2 con dolor no controlado

Caso clnico 1:Tratamiento:Desestimada Qx y vertebroplastiaCors ortopdicoMST 60/12 horasDiclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8 horasRt antilgicaAcido zoledrmicoQT para enfermo frgil con TXT-GMZ en ensayo clnicoUHDSupervivencia 5 mesesQue ha faltadoValoracin de cifoplastia?Escaso beneficio clnicoNo deambulacin

Caso clnico 2: IBS 53 aosO6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutacin de EGFR +. Estadio IV cT3N3M1 ( pulmonares y seas)

Caso clnico 2: Erlotinib 150 mgr/da/vo ensayo clnico Acido zoledrmicoPS-0No dolor03/ 2009ProgresinQT CBDCA TAXOL-BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6ACIDO ZOLEDROMICO 11/2009 Progresin11/2009 extraccin dentariaPS-0No dolorQT 3 Linea: pemetrexedSuspensin de Acido zoledrmicoDerivacin urgente a Maxilofacial de HGUVMrfico: transtec 35 / 3dasAINE: naproxyn 500 / 12horasPS-2Dolor EVA 4

Conclusiones:Dolor neuroptico oncolgicoFactor per se para mal controlMultifactorialIndividualizar segn causaPauta ms avalada:Gabapentina + morfinaDolor seo:Dolor oncolgico ms frecuenteSd de compresin medular RM AINES+MorfinaSi Superv:> 6 meses: bifosfonatos +RT + otras tcnicas< 6 meses: RT Intermedio: tcnicas poco invasivas: Rx intervencionista

CANADIENSE carbamazepina en neuralgia del trigeminoLidocaina topica en neuralgia post-herpeticaEEUULidocaina topica en neuralgia en alodinia de neuropatia periferica localizada.

EUROPEANueropatia perirefica por VIH y post-QT no responden bien a ATC. Vih: pocos estudiosEn ancianos lidoicaina topica, por los efectos 2 de las medicaciones previasGammagrafia oseas: tecnica muy sensible, poco especifica. No valora bien las osetoliticas, como mieloma, melanoma, tiroides. + otros muchos factores pronosticos+ facil para huesos largosTecnicas an por definir