tratamiento del dolor oncológico

L A U R A M E D R A N O R E S I D E N T E M F Y C

C . S . S T A . P O N S A

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

INTRODUCCIÓN

• Íntima relación dolor- cáncer• Síntoma muy temido por paciente y familia• Altera calidad de vida• Implicaciones físicas, psicológicas y sociales• Selección analgésico dependiendo de la

intensidad y tratamiento de base del paciente

DOLOR

• «Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión presente o potencial de los tejidos»

Asociación internacional para el estudio del Dolor

• Sensación subjetiva

TIPOS DE DOLOR

• Cronología• Agudo: Tras lesión tisuar por estímulo nocioceptivo • Crónico: más de 3 meses de duración• Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor, sobre un

dolor crónico basal• Incidental: Tras causa reconocible y prvenible• Irruptivo idiopático

TIPOS DE DOLOR

• Mecanismo fisiopatológico:• Nociceptivo: Estimulación nociceptores periféricos

profundos, vías nerviosas del dolor.• Somático: Afectación órganos densos, multifactorial• Somático: bien localizado circunscrito a la zona dañada• Visceral: profundo, opresivo, continuo o cólico, mal

localizado

TIPOS DE DOLOR

• Mecanismo fisiopatológico:• Neurpático: • Lesión o disfunción del SNC o SNP, alteración de los

mecanismo de control o modulación de las vías de transmisión nociceptiva.

• Etiología múltiple.• Descargas paroxísticas con sensación de ardor y quemazón,

acompañada de hiperalgesia y alodinia.

TIPOS DE DOLOR

EVALUACIÓN DEL DOLOR

• Evaluación sistemáticas y multidimensional• Preguntar: localización, intensidad,

características, factores modificadores, eficacia del tratamiento• Exploración física orientada• Valorar diferentes dimensiones del dolor• Evaluación realizada al inicio del tratamiento y

repetirse periódicamente

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escala visual analógica de intensidad del dolor (EVA)

http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=csROJ8VXJ83feM&tbnid=qkm6obv6xSVvNM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://ucienf.blogspot.com/2011/02/eva-escala-simple-y-visual-para-valorar.html&ei=AHHhUanAKOby7Abzo4CQBw&psig=AFQjCNGgntAX_9Mhd_8JlYg3jdvWKPGfGA&ust=1373815424705447

TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Identificar causa del dolor• Analgesia regular, adelantarse al dolor y ajustada

individualmente• Prioridad vía oral/ transdérmica• Evaluación constante• Asociación coanalgésicos desde el principio• Medicación de rescate


• Objetivos realistas y escalonados• Restablecimiento del sueño y descanso nocturno• Considerar aspectos psicosociales• Evitar/tratar efectos secundarios


• Escala analgésica de la OMS• La intensidad del dolor determina el escalón de

inicio

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=escala+anagesica+de+la+oms&source=images&cd=&cad=rja&docid=NSXlpyE-SFm45M&tbnid=2W5BP7ZXVHx7eM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/apartado04/control_sintomas02.html&ei=2nLhUarSPMqQ0AXbn4HQAw&bvm=bv.48705608,d.ZGU&psig=AFQjCNFlGmJxeOarZNBbSuR8nGaeCln_CQ&ust=1373815892360593


• Medicamentos 1º escalón:• Paracetamol: analgésico antipirético• Metamizol: Antitérmico y analgésico• Dolor leve-moderado

• AINES: Antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. • De elección en dolor leve- moderado


• Medicamentos 2º escalón: Opioides menores• Codeina: Ojo estreñimiento• Tramadol: Inhibe la recaptación de serotonina y

noradrenalina• Dolor agudo y crónico moderado• Dolor neuropático


• Medicamentos 3º escalon: opioides mayores• No tiene techo terapéutico• Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos,

somnolencia, confusión, boca seca, sudoración, mioclonías, retención urinaria, illeo paralítico


• Morfina:• Opioide más utilizado• Inicio de acción a las 15-20’• Dosis inicio (DI): 5-10 mg/4h/vo• Dosis extra (DE): 1/6 dosis diaria• Equivalencia analgésica/vía administración• VOSC/IM 1: ½• VO EV 1: 1/3• VO V.Rectal 1:1

• Ajustar la dosis en función de DE o aumentar 33%


• Morfina:• Morfina Morfina de liberación prolongada:• Dosis diaria / 2 1 cada 12h• 1º dosis debe coincidir con la última de MFN vo

• Laxante profiláctico• Nauseas haloperidol 15 gotas 3 noches

TRATAMIENTO DOLOR

• Fentanilo:• Mayor potencia que MFN• Administración transdérmica Liberación del fármaco 72h• Administración sublingual e intranasal Dolor irruptivo• MFN FNT: Dosis diaria MFN /2

TRATAMIENTO DOLOR

• Fentanilo: • Parches transdérmicos• DI: 25 mg/h cada 72h (1 parche de 25 60mg MFN• DE: MFN vo ½ parche• Cambios en localización• Aumentos de Tª aumentan la absorción• 12h en alcanzar niveles terapéuticos• Si en 24h > 3 rescates Aumentar parche

TRATAMIENTO DOLOR

• Fentanilo:• Oral• Dolor incidental• Debe consumirse entero• Pocos min• Puede repetirse a los 15 minutos

• Intranasal• Dolor irruptivo• Muy rápido

TRATMIENTO DEL DOLOR

• Metadona:• Siempre de inicio hospitalario• Ajuste de dosis diaria cada 3 días hasta los 15 • Si no hay respuesta a otros opioides


• Buprenorfina• No precisa ajuste en Iª Renal ni en Iª hepática• MFN BPN : Dosis diaria MFN vo x 0’7• Parches• Se pueden cortar• DI 1 ó 1/2 parche 35 µg/72h 30-60mg MFN• DE sublingual 0’2 mg


• Oxicodona: • Doble potencia que MFN• Inicio de acción de 30min• Fórmula de liberación inmediata Dolor irruptivo• Fórmula liberación prolongada Patrón bifásico• Analgesia rápida• Alivio sostenido del dolor 12h


• Uso de opioides• Dolor basal con EVA > 3 de más de 48-72h de duración• 3 ó más episodios de dolor diarios• Más de 2 días con EVA > 7


• Titulación opioides• Inicio tratamiento Preparaciones de liberación rápida• MFN/ Oxicodona 5-10mg/4h

• Tras 2-3 días valorar aumentar dosis en función de las DE • Escalada de dosis:• 2-3 días en vo• 3-6 días vía trasdérmica


• Criterios de fallo de tratamiento• Somnolencia/enlentecimiento• Neurotoxicidad opioide• Toxicidad digestiva• Toxicidad dermatológica• No mejoría tras aumentar 100% la dosis


• Fallo opioide• Somnolencia con dolor controlado• Metilfenidato 5-10mg

• Somnolencia con dolor no controlado• Rotación/ cambio de opioide

• Neurotoxicidad• Hidratación• Valorar expectativa de vida

• < 4 semanas MFN parenteral• > 4 semanas Rotación

• Otros rotación opioides


• Rotación de opioides• Cambiar de un opioide a otro cuando no hay una

respuesta clínica adecuada o aparecen efectos adversos intolerables.

MEDICAMENTOS COADYUVANTES

• Corticoides• Acción analgésica intrínseca• Útiles para dolor por infiltración o compresión nerviosa/

cerebral• Aumentan sensación de bienestar• Precaución en uso• Gastroprotección

MEDICAMENTOS COADYUVANTES

• Antidepresivos Dolor neuropatico• Amitriptilina 25mg/24h 100-150 mg/24h

• Anticonvulsionantes Dolor neuropático• Gabapentina (@ Neurontin) 300mg/8h• Pregabalina (@ Lyrica) 75 mg/12

• Benzodiazepinas • Manejo sueño/ ansiedad

• Bifosfonatos• Dolor oseo metastásico• Ajuste de dosis en Iª renal

BIBLIOGRAFÍA

• Fisterra• F. Navarro et al, Protocolo de tratamiento del

dolor oncológico. Medicine. 2013 ; 11(27)• J. González Barboteo et al, Rotación de opioides:

una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en paciente con cáncer. Medicina clínica; 2010• Cuidados Paliativos

GRACIAS!!!

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