OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORI . ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

FUNCIONESAdaptación circulatoria placentaria.( prostaciclina,

oxido nítrico, adenosina), perdida de autorregulación de la circulación placentaria.

Vasomodulación de la circulación uteroplacentaria.

Sintesis (hormonas proteicas, lipídicas)

Barrera inmunológica.

Quiescencia miometrial.

ASPECTOS MORFOLOGICOSInterfaz madre-

feto.Peso: 500 gUnidad

estructural : Vellosidad coriónica.

Corión:Sincitiotrofoblast

o.Citotrofoblasto.

ASPECTOS MORFOFISIOLOGICOSRiego sanguíneo 600 ml/min.

La circulación útero placentaria depende de PAM materna.

Hipotensión disminución de la presión de perfusión placentaria hipoxia fetal

TRANSPORTE CELULARDifusión simple

Difusión facilitada

Transporte activo

Pinocitosis

INTERCAMBIO DE GASESOXIGENO CO2

INTERCAMBIO RESPIRATORIOOxígeno:

Hb fetal.↑ GC.Curva de disociación Hb: izquierda

Dióxido de Carbono:Difusión facilitadaMenor afinidad de la Hb fetal.Hiperventilación ↓ PCO2 materna.

FUNCION METABOLICASíntesis de estrógenos, progestágenos,

gonadotrofina coriónica humana, lactógeno placentario.

Actividad MAO, COMT

FUNCION INMUNOLOGICABarrera de anticuerpos. Por peso molecular.

Situaciones patológicas de autoinmunidad iniciada desde la madre:

Tirotoxicosis, purpura trombocitopenica, miastenia gravis

OXIGENACIÓN FETAL

Modificación de la absorción.

Aumento del volumen de distribución. ↑ agua corporal total y el volumen plasmático.

Hipoproteinemia. ↓ albumina. ( aumento de la fracción libre de fármacos con alta unión a proteínas)

Aumento del metabolismo hepático.

Aumento del flujo plasmático renal y filtración glomerular.

CONCENTRACION PLASMATICA FETAL DE FARMACOS

FRACCION LIBRE DEL FARMACO EN LA MADREAspectos farmacocinéticos en la madre:

Dosis Liposolubilidad. Vía de administración. Velocidad de absorción. Volumen de distribución Riego sanguíneo útero placentario. Metabolismo y excreción maternos. Unión a proteínas maternas.

TRANSPORTE PLACENTARIODiferencia de unión a proteínas del fármaco.

Diferencia de pKa, gradiente de pH.

FISIOLOGÍA FETAL Y FARMACOCINÉTICA

Metabolismo:Primer paso.Directamente a la circulación fetal.

La concentración del fármaco en sangre fetal depende de:Dosis administrada a la madre.Tasa de transporte placentario:

Unión de proteínas. Estado ácido base materno y fetal.

Ácidos: ↓ transporte. ASA, anticonvulsivantes, barbitúricos.

Básicos: ↑ transporte. Opiodes y anestesicos locales.

“Atrapamiento iónico”: ↓ pH fetal: No ionizado Ionizado

FISIOLOGÍA FETAL Y FARMACOCINÉTICA

Higado fetal

Cerebro más grande.

Eliminación de fármacos por metabolismo y excreción urinaria y difusión de retorno a la madre.

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO FARMACOLÓGICO FETAL:

Cuantificación del fármaco.

Pruebas de los efectos intraparto:FCF.Riego sanguíneo uterino, placentario y fetal:

Marcadores radioactivos. Doppler.

Cordocentesis.

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO FARMACOLÓGICO FETAL:

Pruebas posparto: [Sangre venosa materna/umbilical] refleja la velocidad y

el grado de transporte placentarios.Arteria/ vena umbilical muestra el grado de captación

por los tejidos fetales. 1 Equilibrio materno fetal < 1 Captación continua por los tejidos fetales. > 1 Eliminación del fármaco del feto por difusión hacia la

sangre materna.

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO FARMACOLÓGICO FETAL:

Pruebas posparto:Muestreo en orina y sangre fetal.

Apgar y valoración ácido base.

Pruebas neuroconductuales neonatales. Brazalton Neonatal Behavioral Assesment Scale. Early Neonatal Neurobehavioral Scale. Neurologic and Adaptative Capacity Score

Capacidad de adaptación. Tono pasivo Tono activo Reflejos primarios Estado neurológico general.

INDUCTORES

TIOPENTALLiposoluble.Equilibrio entre las venas maternas y fetal en 3

minutos.El embarazo prolonga la vida media del tiopental.Dosis menor.Rápida distribución en el feto.

AU/VU 0.46 a los 4 a 7 minutos.AU/VU 0.67 a los 8 a 22 minutos.

Metabolismo del primer paso.Depresión al RN.

KETAMINANo adecuada para preeclámpticas.

Su concentración sanguínea en el cordón umbilical supera a la materna en 2 minutos.

Puntuación neonatal neuroconductual.

PROPOFOLMenos HTA materna que el tiopental.

Rápido transporte placentario: UV/MV 0.65

Pronta captación y equilibrio con los tejidos fetales UA/UV 1.07.

Si se usa sólo para mantener la anestesia razón UA/UV <0.7, lo que sugiere captación fetal del fármaco.

Apgar y test neuroconductuales

Posibilidad de conciencia y relajación uterina.

BENZODIACEPINASAltamente unidos a proteínas, pero cruzan

fácilmente la placenta e inducen efectos neonatales.

Succión insuficiente.

Hipotonía e hipotermia.

Inicio lento.

BENZODIACEPINASDiazepam:

Liposoluble.↓ variabilidad. [sanguínea fetal] máxima a los 5-10 minutos. [neonatal] > [madre].

Midazolam:Vida media más breve.Hidrosoluble, pero a pH fisiológico es liposoluble.Depresión neonatal.Test neuroconductuales con puntuaciones bajas.

“Ningún fármaco ha demostrado ofrecer

ventajas suficiente sobre el tiopental en la

anestesia obstétrica para garantizar su

cambio”.

INHALADOSTodos cruzan la barrera placentaria:

Liposolubles.No ionizados.B. P.M.

No hay diferencias maternas y neonatales con el uso de sevofluorane, desfluorane e isofluorane.

RELAJANTES MUSCULARESAltamente polares.

RMND se transporta fácilmente al feto. Inicio y recuperación rápidos.

Los RNM ND son 5-20% de las concentraciones sanguíneas maternas

TPS

SUCCINILCOLINA

ANESTESICOS LOCALESSe unen a la glicoproteína ácida.

El transporte placentario depnde:pKapH maternofetal.Grado de unión a proteínas.

BASES DEBILES

BUPIVACAÍNA80% unido a proteínas.

UV/MV 0.3 epidural o subaracnoidea.

Altamente liposoluble

Puede detectarse en la orina del RN 36 horas después del parto.

Cardiotoxicidad.

LIDOCAÍNAMenos unión a proteínas que la bupivacaina.

UV/MV 0.57 epidural y 1.32 infiltración perineal.

Efectos neuroconductuales.

2-CLORPROCAÍNARápida hidrólisis

Vida media de minutos.

Rápida depuración materna, sólo pequeñas cantidades cruzan placenta.

Efectos mínimos en puntuaciones neuroconductuales.

Se prefiere a la lidocaína para la infiltración perineal.

ROPIVACAÍNATransporte placentario similar a la bupivacaína.

Menos cardiotóxica.

La concentración libre es 2 veces superior a la bupivacaína.

Ventajas:Menor bloqueo motor.Menos retención urinaria.

COCAÍNA

Cruza rápidamente la placenta.

Metabolitos: Norcocacína y cocaetileno.

Altera la permeabilidad placentaria y puede inhibir el intercambio de nutrientes.

MORFINAMetabolismo mayor en gestantes.

Transporte placentario rápido.

Psedoequilibrio en 5 minutos.

Razón fetomaterna cercana a 1.

Reconsiderarse.

MEPERIDINADepresión respiratoria.

Liposoluble. El embarazo no modifica la farmacocinética.

Después de su inyección IV aparece en el plasma en 2 minutos y ocurre equilibrio maternofetal en 6 minutos.

Lactancia materna

FENTANILLipofilico. Unión a proteínas 69%.

Gran analgésico.

IV: Breve vida media, cruza rápidamente la placenta (1 min.)

↓ variabilidad FCF por 30 minutos.

No cambia test neuroconductuales.

Vía epidural mejora y prolonga la analgesia.

SULFENTANILUso mayor para analgesia raquídea y

epidural.

Cruza la placenta por difusión pasiva.

Afectado por la unión a proteínas y la acidosis fetal.

No se detecta en el plasma fetal.

ALFENTANILAltamente unido a proteínas 88.7%.

Eliminación breve.

Fracción no unida es mas alta en el feto que en la madre.

Efectos conductuales, hipotonia

BUTORFANOL Y NALBUFINAMenor riesgo de depresión respiratoria.

Menores efectos secundarios maternos.

No altera la respuesta a la estimulación vibro acústica.

Sedación.

OTROS FÁRMACOSANTICOLINERGICOS:

Atropina.Glicopirrolato.Neostigmina.

SIMPATICOMIMETICOSEfedrina.

ANTIHIPERTENSIVOS:Labetalol.Esmolol.

OTROS FÁRMACOSANTIARRITMICOS:

Adenosina.

ANTAGONISTAS H2:Ranitidina.Cimetidina

METOCLOPRAMIDA.