Citomegalovirus perinatalDr Yuri E. Toala Diplomado de Infectologa

Citomegalovirus perinatal Es la causa principal de infeccin congnita enpases en vas de desarrollo. Ocurre en 0.3 a 2 % de todos los recin nacidos vivos . Cerca de 10 a 15 % de los neonatos infectados congnitamente son sintomaticos al nacimiento. De ese 10 a 15 % , muchos podrn desarrollar secuelas neurolgicas a largo plazo como sordera , retardo mental y dificultades visuales.

El virus Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de los herpes virus . Tambin se conoce como herpesvirus humano tipo 5 . Los humanos y los primates son los nicos reservorios de este virus. Es el miembro mas grande de la familia herpesvirus . Similar a los otros tipos de herpes , consiste de un ncleo envuelto en una cpside . La cpside esta rodeado por un tegumento amorfo y el mismo esta rodeado por una

La envoltura contiene numerosas

protenas inmumognicas , la mayor parte glicoprotena B, ademas glicoprotena H. Tiene doble hebra de DNA en su genoma. Produce alargamiento de las clulas infectadas. El virus tiene ciclos reproductivos largos . Lenta diseminacin clula a clula en los cultivos. Tiene mltiples sitios no ganglonicos de latencia

Fue descrito inicialmente en 1900 por

Ribbert catalogndolo como un protozoario (Entamoeba mortinatalium) En 1920 Goodpasture postulo la etiologa viral Fue aislado en cultivos de tejido en 1956 En 1960 Weller le dio el nombre de Citomegalovirus. En 1970 y 1980 se le dio el rol de patgeno importante.

Transmisin Es clasificada en prenatal , natal oposnatal. Prenatal o infeccin congnita ocurre en utero por la ruta transplacentaria por diseminacion hematgena hacia el feto durante la viremia materna . raramente puede ocurrir en utero por ruta ascendente luego de ruptura de membranas fetales en una madre que tiene secreciones cervicales infectadas

Transmisin natal: ocurre en intraparto

despues de la exposicin con el cervix infectado o con secreciones cervicales infectadas durante el nacimiento . En forma posnatal el infante puede ser infectado mediante contacto con liquidos corporales infectados tales como leche materna , saliva o por transfusiones contaminadas con CMV . La transmision horizontal del CMV en unidades de intensivos neonatales se ha documentado pero es raro.

Infeccin Prenatal Las infeccin fetal es ms probable queocurra y es ms severa luego de la infeccin materna primaria . La incidencia de infeccin primaria adquirida durante el embarazo es de 1 a 4 % y su ocurrencia esta asociada con un riesgo de 40 % de infeccin congnita. Recientes evidencias sugieren que la reeinfeccin con una diferente cepa de CMV puede resultar en enfermedad congenita sintomtica.

Infeccin Natal Alrededor de 2 % a 28 % de mujeresembarazadas seropositivas liberan CMV en cervix y secreciones vaginales durante el embarazo . Aproximadamente 50 % de los infantes expuestos son infectados y desarrollan signos clinicos de la enfermedad alrededor de los 4 a 6 semanas de edad.

Infeccin posnatal En el periodo postparto la transmision materna infante ocurre durante la lactancia materna porque 9 a 88 % de mujeres seropositivas liberan CMV en la leche. Alrededor de 50 a 60 % de los infantes que tomen leche materna con CMV sern infectados . La incidencia de transmision por transfusin de sangre contaminada es de 15 % y usualmente ocurre e nios con peso menores de 1300 g . El riesgo de infeccin esta relacionada con el volumen de sangre transfundida y el numero de donadores utilizados.

Hallazgos clinicos Examen Fsico: hidrops fetal no inmune Prematuridad Restriccion del crecimiento intrauterino Ictericia Hepatoesplenomegalia Petequias Purpura Manchas blueberry muffin

Corioretinitis Microcefalia Letargia Pobre alimentacin Hipotonia Convulsiones Hernia inguinal encefalitis

10 % tienen manifestaciones tardascomo sordera , retardo mental , ceguera.

Neumonitis intersticial

Hallazgos de laboratorio Anemia hemolitica Trombocitopenia Enzimas hepaticas elevadas Hiperbilirrubinemia ( directa e indirecta) Proteinorraquia en LCR.

Hallazgos radiologicos Neumonia Calcificaciones periventriculares ,talamicas , corticales Ventriculomegalia Displasia cortical

Diagnostico Aislamiento del virus : se puede obtenerde saliva , orina antes de los 3 semanas de edad. Aislamiento despus de las 3 semanas de edad puede representar infeccin perinatal o posnatal. Aislamiento en liquido amnitico es utilizado para documentar infeccin intrauterina. Otras secreciones tiles para el aislamiento son la leche , secrecin cervical y farngea y a traves de biposia de organos comprometidos .

Anticuerpos monoclonales ( Shell vial ) : seutiliza para detectar tempranamente antigeno de CMV despues que el especimen es incubado en cultivo de tejidos por 24-48 horas. Serologa: La IgM especfica es indicativa de primoinfeccin , su positividad persiste por dos a tres meses , hasta 6 meses . Su sensibilidad disminuye en inmunocompremetidos En ocasiones la IgM esta presente en reactivaciones.

Reaccion de cadena de polimerasa:

ha sido usada satisfactoriamente para identificacin de DNA de CMV . Metodo preferido para detectar CMV en LCR. Antigenemia: se utiliza para detectar reactivaciones en pacientes inmunocomprometidos

Tratamiento Ganciclovir : En un estudio de fase 2 se utiliz en 47 pacientes con infeccin sistmica sintomtica . Pacientes con enfermedad del SNC por CMV fueron tratados con dosis de 8 mg/kg/d o 12 mg /kg / dia por 6 semanas. 19 % presentaron neutropenia y requirieron modificacion del tx 12 mg/kg /d redujo la liberacin de virus. 3 pacientes tuvieron mejoria de la audicion a los 6 meses y 25 tuvieron audicin anormalWhitley et al, J Infect Dis, 1997; 175: 1080

Uso de Ganciclovir en neonatos con infeccin congnita por CMV sintomticaBeneficios: Efecto antiviral puede prevenir la muerte o mejorar la enfermedad del rn no hay otras opciones Contras Limitado efecto antiviral Potencial dao reproductivo Potencial rebote de la retinitis o de otra enfermedad. Falta de evidencia de eficacia

Vacunas investigacionales contra CMV

Towne : virus vivos ( Merck ) CMVgB: recombinante gb/ MF59

( Chiron ) Chimeric CMV : virus vivos ( Aviron ) Alvac CMV gB : vector viral / recomb gb ( Pasteur )

Objetivos de la vacunacion Prevenir la infeccin primariamaterna Reducir la tasa de infeccin congnita Reducir la tasa de enfermedad.

Inmunoglobulina intravenosa :

Gamagard , gaminmune Usado como inmunizacin pasiva para la prevencion de enfermedad por CMV sintomtica.