fibromyalgie mit schlaf, depression usw. -...

Fibromyalgie mit Schlaf, Depression usw.

Fall Claudia

Workshop III: Claudia P. – eine Patientin mit Ganzkörperschmerzen

Schmerzhemmung bei dysfunktionalem Schmerz (Fibromyalgie-Syndrom)

Depression, Schlaf und Schmerz

Leitliniengerechte Therapie

Wer hat einen Fibromyalgie-Patienten?

1. Ja

2. Nein

0%

0%

0Non Votes : 30

Soziale Anamnese

43 Jahre, 169 cm, 78 kg

Pflegekraft

Seit 4 Wochen nach Wohnortswechsel (über 300 km) wegen neuer Arbeitsstelle des Mannes wieder halbtags tätig

5

Fallinfo 1:

Claudia P.Patientenakte

5

Vorgeschichte

Migräne mit Aura seit der Pubertät

Seit 15 Jahren rezidivierende unklare Bauchschmerzen

2 malige Laparoskopie mit Adhäsiolyse

Vor 10 Jahren Ringelröteln-Erkrankung mit anschließender Arthritis mit Gelenksschmerzen und Schwellungszuständen über mehrere Monate

Bei nasskaltem Wetter und psychischen Belastungen generalisierteMuskel- und Gelenkbeschwerden

Vor 5 Jahren Sprunggelenksfraktur, nach Metallentfernung weiterhin bestehende Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk

6

Fallinfo 2:


6

Familienanamnese

Lebt mit ihrem Lebensgefährten und ihrem Sohn (9 J.) zusammen

Lebensgefährte Industriekaufmann, nach zweijähriger Arbeitslosigkeit Wohnortwechsel der Familie, jetzt wieder berufstätig als Anleiter in einer Behindertenwerkstatt

Sohn ausgeprägtes ADHS (Therapie mit Methylphenidat)

Mutter von Claudia P. leidet an ausgeprägten Depressionen und chronischen Schmerzen – sie fühlt sich im Stich gelassen.

7

Fallinfo 3:


7

Aktuelle Schmerzanamnese

Sie kommt in die Hausarztpraxis:

Pat. berichtet weinend über Schmerzen in Muskeln, Sehnen und Gelenken. Alle Körperregionen betroffen. Besonders stark sind Schmerzen lumbo-sakral und im rechten Gesäß, Schulternackenbereich mit Ausstrahlung in den rechten Arm.

Belastungsabhängige Schmerzen im rechten Sprunggelenk

Zusätzlich subjektives Schwellungsgefühl in Finger- und Handgelenken

Patientin schildert die Schmerzen sehr dramatisch, ist völlig verzweifelt und Ihrer Ansicht nach nicht arbeitsfähig.

NRS 10 8

Fallinfo 4:


8

Sonstige Begleitsymptome

Schnelle Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwächen

Durchschlafstörungen

Rezidivierende kolikartige Bauchschmerzen

Tinnitus seit zwei Jahren

Gelegentlich Taubheitsgefühl in den Beinen

Fersensporn rechts

Neigung zu starkem Schwitzen

9

Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom („chronic wide spread pain“)

Fallinfo 5:


9

Bisherige Therapien – nach Aussagen der Patientin:

Mehrere „Schmerzinfusionen“ kurzfristig wirksam

Infiltrationen mit LA und/oder Cortison, Physiotherapie, Wassergymnastik, Rückenschule, Akupunktur – nicht oder nur kurzfristig wirksam

NSAR gastrointestinale Probleme

Flupirtin und Paracetamol nicht wirksam

10

Fallinfo 6:


10

Welche Diagnostik würden Sie nun empfehlen?

1. Keine weitere Diagnostik

2. Körperliche Untersuchung

3. Psychometrische Fragebögen

einsetzen (WHO5, ADS, HADS, …

4. Überweisung zum Rheumatologen

5. Überweisung zum Neurologen /

Psychiater

6. Überweisung zum Orthopäden

7. Überweisung zum Psychiater

8. Überweisung zum Radiologen

9. Überweisung zum

Schmerztherapeuten

10. Sonstiges0Non Votes : 30

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Weiterer Verlauf

Körperliche Untersuchung: Druckschmerzhaftigkeit aller Muskeln und Sehnen Schmerzhafte Bewegungseinschränkung in den großen GelenkenKeine weiteren pathologischen Befunde

Labor: Blutbild, CRP, BKS unauffällig

WHO5-Fragebogen � auffällig

CWP-Bogen: 10 Punkte Teil 1; 6 Punkte Teil 2 � auffällig

Längeres Gespräch zum weiteren Vorgehen

Überweisung zum Rheumatologen

Überweisung zum Neurologen/Psychiater

Krankschreibung für 2 Wochen13

Fallinfo 7:


13

WHO-5-Fragebogen

zum Wohlbefinden

14

In den letzten zwei Wochen ...

Die ganze Zeit

Meistens Über die Hälfte

der Zeit

Weniger als die Hälfte

der Zeit

Ab und zu

Zu keinem

Zeit-punkt

5 4 3 2 1 0

... war ich froh und guter Laune

... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt

... habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt

... habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt

... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

14

Abdomen Ober-schenkel

Unter-schenkel-

Fuß

Unterer Rücken

Oberer Rücken

Nacken

Schulter-Gürtel

Oberarm

Unterarm-Hand

Kiefer

Thorax

Hüfte Gesäß

Kreuzen Sie an, wo Sie in den letzten 3 MonatenSchmerzen hatten, und tragen Sie die Summe der Kästchenin den Summenscore ein!

Schultergürtel linksSchultergürtel rechtsOberarm linksOberarm rechtsUnterarm rechtsUnterarm linksHüfte-Gesäß linksHüfte-Gesäß rechtsOberschenkel rechtsOberschenkel linksUnterschenkel rechtsUnterschenkel linksKiefer rechtsKiefer linksThoraxAbdomenNackenOberer RückenUnterer Rücken

Summen-Wert Teil 1

Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)1,2

Teil 1: Schmerzlokalisationen

2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010 1 ) WPI= widespread pain

nie selten häufig fast immer

Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit 0 1 2 3

Schlafstörungen oder Schlaf ohne Erholung 0 1 2 3

Konzentrationsschwäche, geringe Merkfähigkeit 0 1 2 3

„Symptomschwere“ Score Teil 2aBitte kreuzen Sie an, ob Sie in den letzten 12 Wochen an folgenden Symptomen litten.

Summen-Wert 2b

Darmunregelmäßigkeiten

Krämpfe im Abdomen

Muskelschwäche

Unscharfes Sehen

Trockene Augen

Ohrgeräusch

Schwindel

Kopfschmerz

Taubheitsgefühle

Kribbeln

Unruhige Beine

Depression

Juckreiz

Kalte Extremitäten

Herzbrennen

Muskelschmerz

Appetitverlust

Offene Stellen im Mund

Geschmacksstörung

Trockener Mund

Erbrechen

Hautausschlag

Neigung zu

starkem Schwitzen

Symptom-anzahl

Score

0

1-6

7-15

>15

0

1

2

3

Summen-Wert 2a

……………

Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)

Symptom Score Teil 2bKreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in den letzten 3 Monaten hatten.

…………… ……………

Summen-Wert 2a + 2b16

Abdomen Ober-schenkel

Unter-schenkel-

Fuß

Unterer Rücken

Oberer Rücken

Nacken

Schulter-Gürtel

Oberarm

Unterarm-Hand

Kiefer

Thorax

Hüfte Gesäß

Kreuzen Sie an, wo Sie in den letzten 3 MonatenSchmerzen hatten, und tragen Sie die Summe der Kästchenin den Summenscore ein!

Schultergürtel linksSchultergürtel rechtsOberarm linksOberarm rechtsUnterarm rechtsUnterarm linksHüfte-Gesäß linksHüfte-Gesäß rechtsOberschenkel rechtsOberschenkel linksUnterschenkel rechtsUnterschenkel linksKiefer rechtsKiefer linksThoraxAbdomenNackenOberer RückenUnterer Rücken

Summen-Wert Teil 1

Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)1,2

Teil 1: Schmerzlokalisationen

2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010 1 ) WPI= widespread pain

9

„Symptomschwere“ Score Teil 2aBitte kreuzen Sie an, ob Sie in den letzten 12 Wochen an folgenden Symptomen litten.

nie selten häufig fast immer

Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit 0 1 2 3

Schlafstörungen oder Schlaf ohne Erholung 0 1 2 3

Konzentrationsschwäche, geringe Merkfähigkeit 0 1 2 3

Summen-Wert 2b

Darmunregelmäßigkeiten

Krämpfe im Abdomen

Muskelschwäche

Unscharfes Sehen

Trockene Augen

Ohrgeräusch

Schwindel

Kopfschmerz

Taubheitsgefühle

Kribbeln

Unruhige Beine

Depression

Juckreiz

Kalte Extremitäten

Herzbrennen

Muskelschmerz

Appetitverlust

Offene Stellen im Mund

Geschmacksstörung

Trockener Mund

Erbrechen

Hautausschlag

Neigung zu

starkem Schwitzen

Symptom-anzahl

Score

0

1-6

7-15

>15

0

1

2

3

Summen-Wert 2a

……………

Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)

Symptom Score Teil 2bKreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in den letzten 3 Monaten hatten.

…………… ……………

7

2

CWP-Kriterien erfüllt, wenn

• ≥ 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 5 Punkte in Teil 2(Symptomscore 2a und 2b) erreicht

oder:

≥ 3 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 9 Punkte in Teil 2 (Symptomscore 2a und 2b) erreicht

• und: der Patient keine andere Krankheit hat, welche die Schmerzen erklärt (Laborparameter unauffällig)

CWP-Kriterien erfüllt, wenn

• ≥ 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 5 Punkte in Teil 2(Symptomscore 2a und 2b) erreicht

oder:

≥ 3 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 9 Punkte in Teil 2 (Symptomscore 2a und 2b) erreicht

• und: der Patient keine andere Krankheit hat, welche die Schmerzen erklärt (Laborparameter unauffällig)

Summen-Wert 2a + 2b 918

Bitte stimmen Sie ab!

Erachten Sie diesen WPI-Score als in der Praxis hilfreich?

Nein

Ja

19

Live -Frage

Erachten Sie diesen WPI-Score als in der Praxis hilfreich?

1. Ja

2. Nein

0%

0%

0Non Votes : 30

Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten

Gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen)

Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese

Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund)

Ausschluss einer rheumatologischen Erkrankung (Anamnese, Untersuchung, Labordiagnostik)

Screening auf Notwendigkeit einer fachpsychotherapeutischen Untersuchung

Fibromyalgie-Syndrom (CWP chronic wide spread pain) -

Anamnese und Befunderhebung

Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)

21

Indikation für fachpsycho-therapeutische Untersuchung:

Hinweise für vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression)

Anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegendenpsychosozialen Stressoren

Anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen

Anamnestische Angaben von schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren

Maladaptive Krankheitsverarbeitung

Subjektive psychische Krankheitsattributionen


22

Fibromyalgiesyndrom (CWP) ICD 10 M 79.0

Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, Bändern, Knochen

in allen 4 Körperquadranten und WS

mindestens 3 Monate bestehend

fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Parästhesien, andere psychovegetative Symptome

Schmerzen können nicht durch andere Erkrankungen erklärt werden


23

Welche medikamentöse Schmerztherapie würden Sie Claudia P. nun empfehlen?

1. 5-HT3-Antagonisten

2. Muskelrelaxantien

3. Paracetamol

4. Antidepressiva

5. NSAR

6. Coxibe

7. MOR-NRI

8. Antikonvulsiva

9. Lokalanästhetika

10. Sonstiges

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Welche nicht-medikamentöse Schmerztherapie würden Sie Claudia P. nun empfehlen?

1. Akupunktur

2. Biofeedback

3. Körperwahrnehmung /

Entspannungsverfahren

4. Kognitive Verhaltenstherapie

5. Edukation / Information

6. Physiotherapie

7. Homöopathie

8. Sonstiges

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Therapie des Hausarztes – nach dem ausführlicheren Gespräch

Etoricoxib 1 x 60 mg

Tetrazepam 50 mg für eine Woche

Citalopram 20 mg am Morgen

Empfehlungen:

Entspannungskurs bei der Krankenkasse

Wärmetherapie (Thermalbad)

28

Fallinfo 8:


28

Therapie des Fibromyalgie-Syndroms(nach Leitlinie)

Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen

Patientenschulung (entängstigende Beratung, auf Ungefährlichkeit hinweisen, Eigentherapie möglich)

Angepasstes aerobes Ausdauertraining (2-3x Wo, mind. 30 min) und Funktionstraining (Trocken- oder Wassergymnastik, (2-3x Wo, mind. 30 min)

Kognitive Verhaltenstherapie + aerobes Training (multimodale Therapie)

Entspannungstraining + aerobes Training (multimodale Therapie)

Meditative Bewegungstherapie (Tai Chi, Qi-Gong, Yoga)

Antidepressivum: Amitriptylin (10-50 mg/d). Duloxetin zeitlich befristet, wenn depressive Störungen oder Angststörungen vorliegen

Keine NSAR, keine starken OpioideNach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)

29

Rückmeldung vom Rheumatologen

Rheumatologisch-internistisch:

Skelettszintigraphie: keine Erklärung der Ganzkörperschmerzen

Im OSG (Knochenphase) Anreicherung und Hinweis auf Entzündung

Unauffällige Laborparameter (BKS; CRP, HLA B27, Rheumafaktor, CK, fT3 und fT4, Blutbild, Hst., Krea, Ferritin)

14 von 18 Tender points pathologisch druckschmerzhaft

Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom

30

Fallinfo 9:


30

Labordiagnostik bei unterschiedlichen muskuloskeletalen Erkrankungen

Blutbild BSK CRP RF ANA HLA-B27

Arthrose 0 1 1 0 0 0

Rheumatoide Arthritis

3 3 1 3 2 0

Kollagenose 3 3 1 2 4 0

M. Bechterew 2 1 1 0 0 2

Polymyalgia rheumatica

4 4 1 1 0 0

Bakterielle Arthritis

4 3 3 0 0 0

Fibromyalgie-Syndrom

0 0 0 0 0 0

0: nicht hilfreich, 1: selten hilfreich, 2: manchmal hilfreich3: oft hilfreich, 4: immer hilfreich in der Diagnosestellung

31

Rückmeldung vom Neurologen/Psychiater

Neurologisch-psychiatrisch:

HADS T-Werte: Depression 66 – Angst 61

Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode

Therapieempfehlung: Duloxetin 60 mg + Verhaltenstherapie

Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom

32

Fallinfo 10:


32

Depression und Schmerz

Suizidgedanken / Suizidale Handlungen

Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

Schlafstörungen

Negative und pessimistische Zukunfts-perspektiven

Verminderte Konzentration undAufmerksamkeit

Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit

Appetitminderung

Verlust von Interesse u.

Freude

DepressiveStimmung

Verminderter Antrieb

Haupt- und Nebenkriterien ICD-10

34

69%

körperliche

Beschwerden

31% andere

69% aller Patienten mit einer

Depression suchen ihren Hausarzt

ausschließlich aufgrund von

körperlichen Beschwerden im

Rahmen der Depression auf

Beklemmungen in der Brust

Abdominelle Beschwerden

Erschöpfung

HerzklopfenRückenschmerz

Kopfschmerz

Nackenverspannungen

Magenbeschwerden

Schwindel

Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

Angegebene Beschwerden

35

Neurotransmitter und Antidepressiva

36

InteresseEnergie

Ängstlichkeit Impulsivität

StimmungEmotion

Kognition

Motivation

AppetitAggressionSexualität

Antrieb

Noradrenalin Serotonin

Dopamin

Amitriptylin (TZA)

10 – 25mg abends, langsame Steigerung auf 100 – 150mg/tgl.

Wirkung auf Serotonin u. Noradrenalin, Natrium-Kanal

aber auch auf zahlreiche andere Transmitter

NW (Kognition, Mundtrockenheit, Schwindel, orthostatische Hypotonie)

bei anderen körperlichen Erkrankungen meiden

Back to the roots

Back to the roots

37

Citalopram (SSRI)

Dosierung: 20mg pro Tag, max. 40mg

> 65 Jahre 10mg pro Tag, max. 20mg

gute Verträglichkeit, keine orthostatische Dysregulation

NW: Unruhe, Übelkeit, Erektionsstörung, Herzrhythmusstörungen

langsames Absetzen

Vorsicht bei Kombination mit MAO-B-Hemmern

Der Standard

Der Standard

38

Venlafaxin (SSNaRI)

Dosierung 75mg morgens, Steigerung um 75mg pro Woche auf max. 2 x 150mg morgens & mittags

Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin

Die noradrenerge Wirkung setzt erst ab etwa 150mg/tgl. ein

evtl. RR-Ansteig

NW: Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Erektionsstörung

Bei Ängsten

Bei Ängsten

39

Duloxetin (SSNaRI)

Dosierung 30mg morgens, wöchentliche Steigerung um 30mg pro Woche auf max. 2x 60mg morgens und mittags

Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin

RR-Ansteig

NW: Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Erektionsstörung

Duloxetin auch zur Behandlung der Harninkontinenz

CYP2D6-Inhibition: Metoprolol↑, Wirkabschwächung von Tramadol

CYP1A2-Induktoren: Raucher haben um etwa 50% niedrigere Plasmaspiegel

Bei Schmerzen

Bei Schmerzen

40

Mirtazapin (NaSSA)

Dosierung: 7,5 – 15mg zur Nacht, max. 45mg

Nebenwirkungen:−bei Kombination mit Diazepam oder Alkohol Störungen im

Bereich kognitiver und motorischer Fähigkeiten

−Sedierung, Benommenheit

−Gewichtszunahme

−Appetitzunahme

−Mundtrockenheit

−Restless-Legs

Bei Schlafstörungen

Bei Schlafstörungen

41

Opipramol

Wirkmechanismus:−Sigma-Ligand mit H1-, DA-, und 5-HT2A-antagonistischer Wirkung

Dosierung: −1 – 3 x 50mg

−TMD 300 mg

Nebenwirkungen:−Müdigkeit

−Mundtrockenheit

−Schwindel

−Benommenheit

Die Psychiaterin empfiehlt…

Die Psychiaterin empfiehlt…

42

Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate

Aktuelle Therapie:

Duloxetin 60 mg


Magnesium und Baldrian in Eigentherapie

Entspannungskurs bei der Krankenkasse und nicht konsequent weitergeführt („Das ist nichts für mich!“)

Wärmetherapie (Thermalbad) aus Kostengründen nur selten möglich

Patientin steht bei zwei ambulanten Verhaltenstherapeuten auf der Warteliste

43

Fallinfo 11:


43

Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate

Verlauf:

2 erfolglose Arbeitsversuche aufgrund Schmerzverstärkung – Jobverlust droht in der Probezeit

Probleme mit dem Sohn

Weiterhin Schlafstörungen

44

Fallinfo 12:


44

Schmerz und Schlaf

Video – Lautenbacher – Schmerz und Schlaf

Welche Substanzen sind bezgl. Schlafstörungen wegen nächtlicher Schmerzen aus Ihrer Sicht am hilfreichsten?

1. Trizyklika

2. Benzodiazepine

3. Gabapentin

4. Opioide

5. Pregabalin

6. Duloxetin

7. Zolpidem

8. Tapentadol

0Non Votes : 30

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Weiterer Verlauf

Derzeitige Therapie:

Duloxetin 60 mg


Zolpidem 10 mg

Patientin kommt erneut in die Praxis und fordert andere Therapieoptionen bzw. stärkere Medikamente, um wieder arbeitsfähig zu werden und den Job nicht zu verlieren

Sie schläft besser, aber die Schmerzwerte sind weiterhin extrem hoch!

50

Fallinfo 13:


50


Wer würde Tramadol/Tilidin geben?

Nein

Ja

51

Live -Frage

Wer würde Tramadol geben?

1. Ja

2. Nein

0%

0%

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Wer würde ein starkes Opioid geben?

Nein

Ja

53

Live -Frage

Wer würde ein starkes Opioid geben?

1. Ja

2. Nein

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0Non Votes : 30


Wer würde Tapentadol geben?

Nein

Ja

56

Live -Frage

Wer würde Tapentadol geben?

1. Ja

2. Nein

0%

0%

0Non Votes : 30


Wer würde zum Schmerz-therapeuten überweisen?

Nein

Ja

58

Live -Frage

Wer würde zum Schmerztherapeuten überweisen?

1. Ja

2. Nein

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Weiterer Verlauf

Pat. wird in die Schmerztagesklinik überwiesen

Sie erhielt Tramadol ret. um Belastbarkeit zu erhöhen und an einem multimodalen Therapieprogramm teilnehmen zu können.

Sie hat weiterhin Schmerzen, kommt aber besser damit zurecht (NRS 4/6). Sie hat eine ambulante Psychotherapie begonnen. Nimmt an einem Qi-Gong-Kurs teil.

Aktuelle Medikation: Mirtazapin 45 mg und Etoricoxib 60 mg bei Bedarf

Pat. wünscht für Tage mit besonders starken Schmerzen ein „Notfall-Medikament“ - …………

Pat. bekam die Kündigung während der multimodalen Therapie – Gespräch mit Sozialarbeiterin bzgl. neuer Perspektiven und Umschulung

60

Fallinfo 14:


60

• 0,5 % der Männer, 3,5 % der Frauen

• Frauen : Männer �� 4 - 7 : 1

• Beginn der Erkrankung bei 20 – 25 % der Patienten in Kindheit und Jugend

Fibromyalgie Fibromyalgie -- EpidemiologieEpidemiologie

A review of 10 studies from different Western count ries reported a prevalence of FMS according to the ACR c riteria in the general adult population of between 0.7% and 3.3%, with a prevalence in women between 1.0% and 4.9%, a nd in men between zero and 1.6%. It has been suggested that the male-female ratio reported in the literature may be biased, because most of the data come from tertiary care centers. In theUnited States, about 5 million people are thought to be affected. A recent retrospective survey of American employees found a prevalence of 0.73%.

Gran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletalGran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:547Rheumatol 2003;17:547––61.61.Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, Gabriel S, Hirsch R, Gabriel S, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder GG, et al. Estimates of the prevalence of arHochberg MC, Hunder GG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other thritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rhrheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:26eum 2008;58:26––35.35.Kleinman N, Harnett J, Melkonian A, Lynch W, KaplanKleinman N, Harnett J, Melkonian A, Lynch W, Kaplan--Machlis B, Silverman SL. BurdenMachlis B, Silverman SL. Burdenof fibromyalgia and comparisons with osteoarthritis in the workfof fibromyalgia and comparisons with osteoarthritis in the workforce. J Occup Environ Med orce. J Occup Environ Med 2009;51:13842009;51:1384––93.93.

The prevalence of FMS is increased in family members of patientssuffering from FMS. For example, the frequency of FMS among the first degree relatives of patients was 6.4%. There are findings indicating a role for polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic, and catecholaminergic systems in the etiology of FMS. These polymorphisms all affect the metabolism or transport of monoamines, so they might lead to disturbed sensory processing and an altered stress response.

Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB,Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, Starck LO, Keck PE Jr.Starck LO, Keck PE Jr.Family study of fibromyalgia; Arthritis Rheum 2004;50:944Family study of fibromyalgia; Arthritis Rheum 2004;50:944––52.52.Buskila D; Developments in the scientific and clinical understanBuskila D; Developments in the scientific and clinical understanding of fibromyalgia. ding of fibromyalgia. Arthritis; Res Ther 2009;11:242.Arthritis; Res Ther 2009;11:242.

• Chronische, ausgedehnte Schmerzen

mit oft wechselnder Lokalisation und

Intensität

• Schmerzschwellen �� (Hyperalgesie)

• Multiple, vegetative Beschwerden

• Schlafstörungen, Abgeschlagenheit

• Depressivität / Ängstlichkeit

• Betroffen: 2-3% der Bevölkerung

(90% Frauen, meist mittleres

Lebensalter)

• Familiäre Häufung

• Entstehung ungeklärt

Fibromyalgie Fibromyalgie –– was ist das eigentlich?was ist das eigentlich?

Fallbeispiel: Frau R., 57 Jahre, FibromyalgieFallbeispiel: Frau R., 57 Jahre, Fibromyalgie

Eich W, HEich W, Hääuser W, Friedel E, Klement A, Herrmann M, Petzke F, et al. Definuser W, Friedel E, Klement A, Herrmann M, Petzke F, et al. Definition, Klassifikation undition, Klassifikation undDiagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22:255Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22:255--266266

• Länger als 3 Monate anhaltende generalisierte Schmerzen in mindestens 3 Körperregionen

• Schmerzen in der rechten und linken Körperhälfte, ober- und unterhalb der Taille sowie im Achsenskelett

• Druckempfindlichkeit an 11 von 18 definierten „Tender points“

Fibromyalgie Fibromyalgie Klassifikationskriterien der ACRKlassifikationskriterien der ACR

Wolfe et al 1990Wolfe et al 1990

A recent study assessed the discriminative value of all tender points, alone and in combination, by investigating the appropriate pressure magnitude that should be applied during tenderness examination. It was found that all tender points with determined pressure cutoff values significantly discriminated FMS from controls.. The lateral epicondyle and second rib point had the best sensitivity and sp ecificity The recently suggested new FMS criteria abolish the need for tender point evaluation and instead introduce a “widespread pain index” and a “symptom severity score.” Their usefulness in clinical practice remains to be explored.

Tastekin N, Uzunca K, Sut N, Birtane M, Mercimek OB; DiscriminatTastekin N, Uzunca K, Sut N, Birtane M, Mercimek OB; Discriminative value of tender pointsive value of tender pointsin fibromyalgia syndrome; Pain Med 2010;11:466in fibromyalgia syndrome; Pain Med 2010;11:466––71.71.Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, MeaseWolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, RussellP, Russell AS, RussellIJ, Winfield JB, Yunus MB; The American College of Rheumatology IJ, Winfield JB, Yunus MB; The American College of Rheumatology preliminary diagnosticpreliminary diagnosticcriteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity; Acriteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity; Arthritis Care Res rthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600(Hoboken) 2010;62:600––1010

Diagnostik der FibromyalgieDiagnostik der Fibromyalgie

• Keine objektivierbaren Befunde („Illness without disease“)

• Keine Hinweise auf entzündlich-rheumatisches Geschehen

• Diagnose alleine über ACR-Kriterien

• Dennoch Diagnose durchschnittlich erst 6-7 Jahre nach der Entwicklung des Vollbildes der Erkrankung

Fibromyalgie: LaborbefundeFibromyalgie: Laborbefunde

• Labor-Routineparameter unauffällig

• Serotonin ��− Körpereigene Schmerzhemmung

und Schlaf ��

• Substanz-P ��− Empfindlichkeit der

Rückenmarksneurone gegenüber nozizeptiven Reize ��

• Neuroendokrine Stressreaktion verändert

Klinisches Erscheinungsbild Klinisches Erscheinungsbild der Fibromyalgie der Fibromyalgie

Müdigkeit 98% Depressivität 72%

Muskelverspannung 95% Kopfschmerzen 66%

Schlafstörungen 90% Kältegefühl 63%

Ausgedehnte Schmerzen 88% Nachtschweiß 54%

Gelenkschmerzen 85% Augentrockenheit 54%

Morgensteifigkeit 80% Magenprobleme 53%

Parästhesien 76% Kieferschmerzen 51%

Ängstlichkeit 74% (N = 434)

Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1--4.4.

• Entzündlich rheumatische Systemerkrankungen

−cave: Interpretation von Rheumafaktor, HLA B27

• Borreliose, reaktive Arthrititiden etc.

• Myopathien

• Endokrinologische Erkrankungen (Hypothyreose)

• Myofasziale Schmerzsyndrome

• Somatoforme Schmerzstörung

DifferenzialdiagnostikDifferenzialdiagnostik

• Depression

• Colon irritabile

• Schlaflosigkeit

• Parästhesien

• Kognitive Dysfunktion

• Müdigkeit, schnelle Erschöpfbarkeit

• Frühkindlicher Missbrauch / Gewalt

Fibromyalgie Fibromyalgie KomorbiditKomorbidit äätt

Fazit fFazit f üür die Praxisr die Praxis

Aus der starken psychosozialen Beeinträchtigung von FMS-Patienten mit depressiven Symptomen können folgende Konsequenzen gezogen werden:

1. Bei Diagnosestellung des FMS ist das Vorliegen einer Depression zu prüfen.

2. Bei komorbider Depression sollte die somatische Behandlung mit einer Psychotherapie kombiniert werden.

3. Innerhalb der Behandlung von depressiven FMS-Patienten sollten individuelle Therapieziele, insbesondere im Zusammenhang mit zusätzlichen physischen und psychischen Beeinträchtigungen, abgeklärt werden.

Lange M, Petermann F; Einfluss von Depression auf das FibromyalgLange M, Petermann F; Einfluss von Depression auf das Fibromyalgiesyndrom; Schmerz iesyndrom; Schmerz 2010 24:3262010 24:326--333333

MedikamentMedikament ööse Therapie der Fibromyalgiese Therapie der Fibromyalgie

Corticosteroide Nicht wirksam

Opioide Widersprüchliche Ergebnisse

Antidepressiva TZA, SNRI, NARI: wirksam

SSRI: schwächere Wirkung

5 HT3-Antagonist Nicht zugelassen – eine positive Studie

Lokalanästhetika Unzureichende Datenlage

TriggerpunktinfiltrationMagnesium Benzodiazepine

Wirksamkeit nicht belegt

Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1--4.4.Goldenberg DL et al. JAMA 2004;292(19):2388Goldenberg DL et al. JAMA 2004;292(19):2388--95.95.

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNARI = Selektiver Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer

Antidepressiva: Duloxetin (Cymbalta)Antidepressiva: Duloxetin (Cymbalta)-- FibromyalgieFibromyalgie --

Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, DArnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D´́Souza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized, doSouza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized, doubleuble--blind, placeboblind, placebo--controlled controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005 Dec; 119(1with or without major depressive disorder. Pain 2005 Dec; 119(1--3):53):5--15.15.

Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A doubleGoldstein DJ. A double--blind, multicenter trial comparing duloxetine blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or wwith placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004 ithout major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2974Sep;50(9):2974--84.84.

Duloxetin und Milnacipran, zwei hochselektive Serotonin-Norepinephrin-Reuptake-Inhibitoren, und der Alpha-2-Delta Agonist Pregabalin wurden von der FDA für die Behandlung von Fibromyalgie zugelassen. Die Wirksamkeit von Milnacipran wurde in einer Dosis von 100 mg und 200 mg pro Tag in Studien nachgewiesen.

Die Nebenwirkungen, die auftreten können, sind Übelkeit, Konstipation, Hyperhydrosis, Erbrechen, Mundtrockenheit, Hypertension und Steigerung der Herzfrequenz.

Die meisten Nebenwirkungen waren mild.

Die medikamentöse Therapie ist nur eine Schiene der Behandlung. Andere Möglichkeiten sind Übungen, kognitive Verhaltenstherapie, Selbstmanagement-Strategien usw.

Staud R. Pharmacological treatment of fibromyalgia syndrome: New Developments. Drugs 2010: 70(1):1-14

Optionen fOptionen f üür eine zeitlich befristete Therapie des r eine zeitlich befristete Therapie des Fibromyalgiesyndroms mit Empfehlungsgrad A bzw. Fibromyalgiesyndroms mit Empfehlungsgrad A bzw. Evidenzgrad 1aEvidenzgrad 1a

HHääusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesynusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie.drom. Klinische Leitlinie.Dtsch Dtsch ÄÄrztebl Int 2009; 106(23): 383rztebl Int 2009; 106(23): 383--9191

Sommer C; Fibromyalgia: A Clinical Update; IASP Pain Clinical UpSommer C; Fibromyalgia: A Clinical Update; IASP Pain Clinical Updates June 2010, vol. XVIII Issue 4dates June 2010, vol. XVIII Issue 4

FibromyalgieFibromyalgie --Therapie Therapie „„ Strong evidenceStrong evidence ““ nur fnur f üür Multimodale Therapie r Multimodale Therapie

(Gruppenprogramme)(Gruppenprogramme)

• Multimodale Schmerztherapie sinnvoll und wirksamer als Monotherapien− Psycho-Edukation− Schmerzbewältigung− Information−Medizinische Trainingstherapie− Entspannung−Antidepressiva

• Therapieerfolg hängt stark ab von der Übernahme von Eigenverantwortung durch den Patienten .... … und vom Verhalten des Arztes

Lemstra & Olszynski. Clin J Pain 2005; 21:166Lemstra & Olszynski. Clin J Pain 2005; 21:166--174. 174. Okifuji & Turk; Pain clinical updates 2003; 11 (3):1Okifuji & Turk; Pain clinical updates 2003; 11 (3):1--4.4.

Stufe 1• kognitiv-verhaltenstherapeutische und operante Schmerztherapie inklusive Patientenschulung (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)

• an individuelles Leistungsvermögen angepasstes aerobes Ausdauertraining (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)

• Bewegungstherapie im Wasser/Aquajogging (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens)

• Spa-Therapie (Baden in warmem Wasser von Thermalquellen) (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens)

• Amitriptylin 25–50 mg/d (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)

• Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen (Evidenzgrad 5,Empfehlung offen, starker Konsens)


Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des FibromyalgiesyndromsFibromyalgiesyndroms

Stufe 2

• multimodale Therapie (obligat eine aufeinander abgestimmte medizinische Trainingstherapie oder andere Formen der aktivierenden Bewegungstherapie in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren) (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)− primär ambulant; (teil-)stationär, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichend beziehungsweise nicht möglich

− (Abteilung für Schmerztherapie oder Psychosomatische Medizin in Akutkrankenhaus beziehungsweise rheumatologische oder psychosomatische Rehabilitationsklinik)


Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des FibromyalgiesyndromsFibromyalgiesyndroms

Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des FibromyalgiesyndromsFibromyalgiesyndromsStufe 3

• zeitlich befristet: Duloxetin 60–120 mg/d oder Fluoxetin 20–40 mg/d oder Milnacipran 100–200 mg/d oder Paroxetin 20–40 mg/d oder Pregabalin 150–300 mg/d (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad B, mehrheitliche Zustimmung)

• zeitlich befristet: Hypnotherapie/geleitete Imagination (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, Konsens) oder therapeutisches Schreiben (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens)

• multimodale Intervall- beziehungsweise Boostertherapie (Evidenzgrad 5, Empfehlung offen, starker Konsens)

• zeitlich befristet: komplementäre Therapieverfahren (Homöopathie beziehungsweise vegetarische Kost) (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad offen, Konsens)


Kritik des FibromyalgieKritik des Fibromyalgie --KonzeptesKonzeptes

• Generalisiertes Schmerz ist ein verbreitetes Phänomen.

• Seelische Aspekte und vegetative Beschwerden nicht berücksichtigt.

• Ein einziger Terminus wird der sehr großen und heterogenen Patientengruppe nicht gerecht.

• Multiple Ursachen wahrscheinlich (posttraumatisch, infektiös, psychisch).

• Abgrenzung zur Somatisierungsstörung unklar.

Weiss, Psychotherapie im Dialog (2005) 6: 59Weiss, Psychotherapie im Dialog (2005) 6: 59--65.65.

Bewertung der FibromyalgieBewertung der Fibromyalgie

• Keine „Modediagnose“

• Keine psychische Störung

Sondern:

• Erkrankung, die mit einer Störung des Stress- und Schmerzverarbeitungssystems verbunden ist.

• Subgruppen wahrscheinlich.− Unterschiedliches Ausmaß physischer und psychischer Traumatisierung− Unterschiedliches Ausmaß der psychosozialen Belastun g− Unterschiedliche immunologische Profile

AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012

AWMF-online; 041/004 –Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms;aktueller Stand: 04/2012

Klinische Charakteristika leichterer und schwerer Verlaufsformen des Fibromyalgiesyndroms (fließende Übergänge, keine zwingenden Kriterien) (modifiziert nach AWMF-Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden)


Kriterien für die klinische Diagnose des FMS

AWMF-online; 041/004 –Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndromsaktueller Stand: 04/2012

AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms aktueller Stand: 04/2012

Wichtige Differentialdiagnosen von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen

Background: We describe the changing pattern of analgesic and new central acting drug in fibromyalgia and measure NCAD(new central acting drug –pregabalin,duloxetine,milnacipran) effectiveness in clinical practice.

Methods: About 3123 US adult patients with fibromyalgia participated in an 11-year longitudinal study of fibromyalgia outcomes. We assessed severity-adjusted treatment prevalence and measured the effect of any use of NCAD on pain and fatigue, and functional status using the Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index.

Conclusions: There is a changing pattern of drug treatment in fibromyalgia, consisting mostly of decreased NSAID and amitriptyline use and an increase in NCAD. Drug costs are substantially higher because of NCAD use, but we found no evidence of clinical benefit for NCAD compared with prior therapy.

Wolfe F, Walitt BT, Katz RS; Longitudinal patterns of analgesic Wolfe F, Walitt BT, Katz RS; Longitudinal patterns of analgesic and central acting drug use and associated effectiveness in and central acting drug use and associated effectiveness in

fibromyalgia; Eur J Pain 17 (2013) 581 fibromyalgia; Eur J Pain 17 (2013) 581 -- 586586

What’s already known about this topic?

• Analgesic and centrally acting drug use is common among fibromyalgia patients.

What does this study add?

• With time there has been a switch from NSAIDs and tricyclic antidepressants to newer and more expensive centrally acting drugs. We are unable to detect benefit from newer therapies as they are used in clinical practice.

Wicksell RK, Kemani M, Jensen K;Acceptance and commitment therapWicksell RK, Kemani M, Jensen K;Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: A randomized controlled trial; Eur J Pain y for fibromyalgia: A randomized controlled trial; Eur J Pain 17 (2013) 599 17 (2013) 599 -- 611611

What‘s already known about this topic?

• Cognitive behaviour therapy is seen as good treatment option for fibromyalgia, but effects are relatively modest and interventions aimed at improved functioning are needed.

• Acceptance and commitment therapy (ACT) has shown to be a very promising treatment for chronic unspecific pain.

What does this study add?

• This is the first study on ACT for fibromyalgia.

• Results illustrate the utility of ACT.

• Mediation analyses indicate that improvements in functioning are mediated by changes in psychological inflexibility.

fibromyalgie mit schlaf, depression usw. -...

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