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A propos de la fibromyalgie

Francis Blotman18 mars 2010Montpellier

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Quelques considérations générales

La fibromyalgie fait partie des syndromes somatiques fonctionnels

• Symptômes physiques amenant à consulter, restant sans explication, après des examens cliniques et complémentaires bien conduits

• Souffrance et invalidité contrastant avec l’absence d’anomalie structurale ou physiologique clairement démontrée

Les syndromes somatiques fonctionnels

• Symptômes vécus comme le signe d’une maladie grave vs normalité médicale– Relation médecin malade conflictuelle

La fibromyalgie

99

La fibromyalgie

• Beaucoup de controverses– Un nom discuté– Une authenticité contestée– Pas de signe biologique caractéristique– Pas de physiopathologie formelle– Mal considérée par le corps médical et les soignants– Des malades difficiles, nous mettant souvent en échec

1010

Pourquoi s'y intéresser ?• Un grand nombre de malades• Une souffrance réelle, même si le concept reste

discuté• Un bon modèle de douleur chronique• Un bon modèle bio-psycho-social

Une dénomination incertaine• Polyenthésopathie• Fibrosite

• Fibromyalgie• Syndrome Polyalgique idiopathique diffus

(SPID)

14

La fibromyalgie

• Comment la reconnaître ?• Pourquoi la fibromyalgie ? • Du diagnostic à la prise en charge

15

La fibromyalgie en trois phrases

• "Docteur, j’ai mal partout depuis toujours.• Personne n’a jamais su ce que j’avais, ne m'a

écoutée ou comprise• Et, en plus, je suis exténuée."

16

Une grande fréquence

• 2 éme diagnostic en rhumatologie après l’arthrose• 5 à 10 % des nouveaux diagnostics en rhumatologie

– prévalence : 2% (Wolfe 1996)– 3,4% femmes– 0,5% hommes

– prévalence augmentant avec l'âge– En France : 680 000 patients environ (2007)En France : 680 000 patients environ (2007)

• Tous les pays : Bengladesh, Bédouins du Neguev…..

Coûts économiques

• Wolfe (1997)– 2274 US dollars par an

• Oliver (2001)– 4570 US Dollars par an

• Robinson (2004)– 5945 US Dollars par an

• Coûts cachés : pour chaque dollar dépensé pour la fibromyalgie, l’employeur dépense $57 à $143 de coûts additionnels direct ou indirects

18

Présentation clinique

• Surtout chez la femme (75 à 80%)– de l'adolescence à la ménopause

• âge moyen de début : 30 ans– formes infantiles possibles

• Mais aussi chez l’homme

1919

Les douleurs

2020

Les douleurs• Rachis ou articulations périphériques• Sans distribution anatomique• Perçues comme naissant dans les muscles,

les os ou les tendons

2121

Douleurs variables• Intensité variable

selon les périodes• Dans leur description

– "brûlures" fréquentes

2222

Douleurs rachidiennes• Arnodalgies• Cervicalgies• Dorsalgies• Lombalgies• Coccygodynie

– Rebelles aux différents traitements

– Conduisant souvent à une chirurgie inefficace

2323

Douleurs articulaires• À la mobilisation, à la pression • Avec impression de gonflement

– Non objectivé• Avec enraidissement matinal fréquent (75 à 90%)• Avec fourmillements des doigts• Non améliorées par les anti - inflammatoires non

stéroïdiens

2424

Douleurs articulaires• Très intenses• Décrites comme égales ou supérieures à

celles de la polyarthrite rhumatoïde• Permanentes• Mal vécues

2525

Douleurs articulaires

• Une question diagnostique essentielle : est ce un rhumatisme

inflammatoire débutant ?

Note : la fibromyalgique garde ses bagues, la polyarthrite les enlève

2626

Douleurs musculaires• Associées aux douleurs articulaires

– Avec contracture musculaire– Impression de "muscles noués"

• Sans anomalies électromyographiques ou des enzymes musculaires

2727

NormalitéDe l'examen

cliniquedes examens

Radiologiques etbiologiques

28

Signes associés

• Fatigue (55 à 100%)

• Surtout matinale• Avec fatigabilité

– Rendant difficile toutes les activités quotidiennes

29

Signes associés

• Fatigue• Troubles du sommeil

• 85 à 90 %• Sommeil non réparateur

30

Signes Signes associés associés

• Céphalées (40 à 50%)• Engourdissement des doigts

(Syndrome du canal carpien) (16%)

• Syndrome des jambes sans repos• Colite chronique

• Intestin irritable• Vessie irritable :

• cystite chronique à urines claires

3131

• Troubles temporo-mandibulaires (SADAM)

• Troubles cognitifs ("fibro - fog")•Attention et mémoire

Signes associés

Signes associés• Hypotension artérielle• Irrégularités rythme cardiaque• Sensibilité au froid• Composante neuro-vasculaire

– Froid des extrémités – Syndrome de Raynaud– Hypotension orthostatique (tilt test)

33

Facteurs influant sur la fibromyalgie

• d’aggravation– Humidité et froid– Sommeil non

réparateur– Fatigue– Surmenage– Inactivité physique– Stress– Anxiété

• d’amélioration– Temps sec et

chaud– Sommeil

restaurateur– Activité modérée– Bains chauds

34

Retentissement fonctionnel• Sur la profession

• Taux d’incapacité professionnelle : 25 à 50 %• Mc Cain : FMS : 9 % des invalidités• Bengtsson : 24 % des invalidités en Suéde pour FMS• Étude de Cathey : 9,3 % invalides, 30 % changement d’emploi, 17 % retraite

• Sur la vie familiale• Sur la qualité de vie : égale à la PR

35

Le diagnostic

• Les points douloureux– réponse exagérée– constants et fixes chez un

sujet donné– dans des zones ou non

spontanément douloureuses

– nombre variable selon les études

– topographie particulière

36

Autres éléments de diagnostic

• Douleur au pincé-roulé– hyperhémie réactionnelle

• Contracture musculaire• Intégrité articulaire et musculaire

37

Critères de diagnosticAmerican College of Rheumatology (1990)

– 1. Douleurs diffuses (plus de 3 mois)– 2. 11 points douloureux sur 18

– occiput– cervical bas– trapèze– sus-épineux– 2 émes cotes– épicondyle– fesse– grand trochanter– genou

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Les critiques

• Caractère tautologique de l’élaboration des critères.– Double tautologie

– Les fibromyalgiques sont définis par les experts – (JL Quintner et ML Cohen. Fibromyalgia falls out of fallacy.

Lancet 1999; 353 : 1092-94)

« La fibromyalgie ne peut être à la fois un état de douleur musculo-squelettique et la cause de cet état »

39

40

41

42

FibromyalgieFatiguechronique

Vessie irritable

SADAM

SyndromeJambesSans repos

Colite chronique

Migraine

Céphalées de tensionSyndrome

De sensibilisationCentrale(Yunus - 2007)

44

Diagnostic• Formes localisées :

– penser à la fibromyalgie• le diagnostic le plus difficile

• Formes diffuses– Syndrome de fatigue chronique– maladies rhumatismales– maladies générales

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Diagnostic : Formes diffuses• Hypothyroïdie fruste• Polyarthrite rhumatoïde débutante• Spondylarthrite féminine• Connectivites• Syndrome de Gougerot-Sjogren• Maladies musculaires

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Diagnostic : Formes localisées• Névralgie d'Arnold• "Tennis elbow" (Epicondylalgie)• Syndrome douloureux costal de Tietze• Névralgie cervico-brachiale• Dorsalgies posturales• Dérangements intervertébraux mineurs

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Les fibromyalgies secondaires• Polyarthrite rhumatoïde• Arthrose• Syndrome de Gougerot - Sjogren)• Hypothyroïdie

– Problème des critères de l’ACR

48

Fibromyalgie : diagnostic

• Les problèmes actuels– La méconnaître– La voir partout

Variante :Je n'y comprends rien ; ce doit

être une fibromyalgie

• Le rhumatologue"C'est dans la tête,

allez voir le psychiatre !"

• Le psychiatre"C'est une hystérique.

J'ai autre chose à faire !"

Pour conclure ce chapitre clinique, la fibromyalgie existe t-elle ?

Le diagnostic en général

• Sa signification • Son intérêt positif• Son intérêt négatif

J Rheumatology Août 2004

Elle n’existe pas : les fibrosceptiques

• Création de l’industrie pharmaceutique• Recouvrement avec les autres syndromes fonctionnels• Pas de gold standard biologique• Pas de physiopathologie univoque• Variabilité des symptômes• Pathologie psychiatrique• Effets iatrogènes du diagnostic (aggravation invalidité, de

la médicalisation, recherche de bénéfices secondaires…)

Elle existe• Sa fréquence• Un tableau clinique finalement assez stéréotypé• Une souffrance et une altération certaine de la qualité de vie• Diagnostic utile pour arrêter les explorations• Diminution de la consommation médicale après le

diagnostic• Même construction que les syndromes psychiatriques• Des connaissances multiples sur la physiopathologie• Pas de bénéfice secondaire attendu (Amish)

58

La fibromyalgie

• Comment la reconnaître ?• Pourquoi la fibromyalgie ? • Du diagnostic à la prise en charge

59

Pourquoi la fibromyalgie?

Comment et pourquoi cette jeune femme hyperactive s’est t-elle transformée en une

douloureuse chronique invalide ?

60

Fibromyalgie, des modifications quantitatives et qualitatives de la réponse à la

douleur

Gracely et al Arthitis 2002 Bendtsen et al Arthritis 1997 40 98-102

6161

Étatd’hyperalgésie et

d’allodynie généralisée

6262

Sensibilisation du Système Nerveux

Central

Réponse à des stimulationsPremière stimulation (chaleur)(D’après Price et Staud)

6363

10 éme stimulation

6464

6565

La sensibilisation du SNC

• Point de départ périphérique ?– Le muscle ?

• Point de départ central ?– Douleurs – Troubles du sommeil– Troubles cognitifs– Co-morbidités psychiatriques

6666

Facteurs déclenchants• Traumatismes

• "Coup du lapin"Buskila Arthr Rheum 1997 ; 40 : 446-451

– La fibromyalgie est 13 fois plus fréquente (21,6 %) après trauma cervical, qu’après fractures des membres (1.7 %, patients avec fractures de jambes)

• Chocs psychologiques

6767

Un terrain génétique ?

• Agrégation familiale– RR * 8,5 si mère fibromyalgique

• enquêtes génétiques– Transporteurs sérotonine– Polymorphisme T102 C du gène du récepteur 5 H2TA

– COMT• Métabolisme catécholamines et oestrogènes

6868

Les comorbidités psychologiques

6969

Fibromyalgie et dépression

• Des symptômes communs• Troubles du sommeil,• Troubles cognitifs, Fatigue….

• La dépression est fréquente au cours de la fibromyalgie, mais pas constante (18 à 30 %)

• Elle peut préexister à la fibromyalgie (50 à 70 %)

La dépression ne résume pas la fibromyalgie

7070

Les troubles anxieux

• 70 % des fibromyalgiques se considérent comme anxieux (Yunus 2001)

• Taux d'anxiété : 63 % contre 16 % chez les témoins• Trouble panique (spasmophilie ?)• Relations avec les états de stress post -traumatiques

7171

Les stressFacteur prédisposant

PersonnalitéStyle de vieProfession

Abus sexuels enfance

Facteur déclenchantÉvénements de la vieStress professionnels

Détresse moraleStress post-traumatique

Facteur d'entretien

Stress au travail• Kivimaki et al. J Psychosomatic research. 2004

– Charge de travail importante : RR : 2.15– Latitude de décision faible : RR : 2.11– Harcèlement au travail : RR : 4.36

7373

Anomalies psychologiques

• Diminution de l’estime de soi• Pessimisme, dépendance, passivité

– Catastrophisme (Hassett et al, Arthritis, Novembre 2000)

• Vue pessimiste sur soi, les autres et le futur. • Le pire va toujours se produire• Corrélation avec la sensation d’être "sans aide et sans

espoir "  • 47% de la variance d’une douleur chronique

7474

Anomalies psychologiques

• Diminution de l’estime de soi• Pessimisme, dépendance, passivité• Peur de la douleur et du mouvement

• Hyperactivité avant le déclenchement de la pathologie

7575

CatastrophismePeur de la douleurSentiment d’être sans aide

Augmentation de la douleurde la détressedu handicap

7676

Model of Chronic Pain Disability(Vlaeyen et al., 1995)

Douleur chroniqueCatastrophisme

Peur de la douleurKinésiophobie

DéconditionnementÀ l’effort

Aggravation du handicap

7878

Les représentations émotionnelles

• Confrontation avec la maladie– Modèle de la maladie et des symptômes– Sens de la maladie– Essai de faire face ("coping")

• Représentations émotionnelles

7979

Les représentations émotionnelles

Van Wilgen CP et al. Arthritis Rheum. 2008Stufbergen AK et al. Women Health Issues 2006

41% de la variance de la santé mentale et 17 % de la conduite vis à vis de la maladie ("health behaviour ")

8080

Les causes perçues par les patients. Van Wilgen CP et al. Arthritis Rheum. 2008

• Cause somatique (64 %)– 90 % cause extérieure (hérédité, malchance…..)– 10 % cause interne (surmenage)

• Cause psychologique (36 %)• Stress, perfectionnisme, traumatismes psychologiques

• Relations catastrophisme et faible compréhension des symptômes

8181

Stufbergen AK et al. Women Health Issues 2006

8282

Les autres pistes physiopathologiques

8383

Le muscle• Cliniquement :

– Douleurs musculaires, contractures• Histologie

– Absence de lésion inflammatoire, Pas de fibrose. Lésions minimes optiques et électroniques

• Métabolisme– Modification des donneurs d’énergie

• Baisse ATP, ADP, Phosphorylcréatinine ; Élévation AMP et Créatine dans les trapèzes

– Baisse pression partielle O2

– Anomalies spectroscopie P 31

Muscle contracturé, hypoxique

8484

Une sensibilisation à point de départ périphérique : le muscle

8585

8686

Troubles du sommeil• Grande fréquence clinique

• sommeil non réparateur

• Moldofsky (1975)• Mélange anormal d'une fréquence rapide alpha sur un tracé de

sommeil lent profond (alpha-delta)• "alpha non rapid eye movement sleep anomaly (NREM) "

• Déclenchement possible chez le sujet normal  

Anomalie non spécifique

8787

Le système nerveux central

8888

8989

La neuro-imagerie

9191

Flux sanguin cérébral régional (SPECT)

• Mountz et al (1995) débit bas dans le noyau caudé et le thalamus

• Goldstein (1993) diminution du débit dans la fibromyalgie par rapport au

syndrome de fatigue chronique

9292

Flux sanguin cérébral régional (SPECT)

Mountz et al Arthritis 1995 ; 38 : 926-938

9393

J Nuclear medicine 2008

9494Hyperperfusion cortex pariétal et pré et post centralHypoperfusion cortex temporal antérieur

9595

IRM fonctionnelle (Gracely)

9696

•J Rheumatol 2008

HippocampeFonctions cognitives

Régulation du sommeilPerception de la douleur

9797

Anomalies hippocampeWood et al. J Pain 2008

Diminution du rapport N-acétyl aspartate/créatinine dans

La FMS

9898

9999

Diminution de l’affinité des récepteurs mu -opioïdes dans des zones

impliquées dans

la modulation de la douleur (noyau arqué, amygdale…)

100100

Anomalies neuro-médiateurs

• Tryptophane• Adrénaline• Sérotonine• Bêta-endorphines• Substance P • Glutamate• Dopamine• Système Gabaergique

Augmentation des médiateurs de la douleurDiminution des médiateurs anti-douleur

101101

Tryptophane

• Les taux plasmatiques de tryptophane libre sont corrélés avec l'intensité de la douleur (Moldofsky 1978)

102102

Substance P dans le LCR

Un modèle expérimental

Souris traitées par la réserpine, Déplétion en amines biogènesDouleur et dépressionAmélioration par la duloxetine, la prégabalineet pas par le diclofenac

104104

Anomalie réponse aux

stress

Douleurfatigue

Anomalie hypothalamo-hypophysaire

Réponse auxstress

105105

Anomalies neuro-hormonales • Rythme circadien cortisol• Anomalies prolactine après stimulation par TRH• Anomalies réponse à la TSH• Anomalies réponse dexaméthasone• Diminution de la sécrétion d’hormone de croissance en réponse à

l’exercice• Taux d’IGF - 1 normaux

– Corrigée par la pyridostigmine• Anomalies de la somatostatine

106

107

Anomalies micro-vascularisation

• Après test au froid• Anomalies photo-pléthysmographiques• Pas d'anomalie capillaroscopique

108

Perturbations sympathique

• Tilt table • Rythme cardiaque (IL 6)

0

10

20

30

40

50

60

70

Fibromyalgies TémoinsTorpy et al.Arthritis 2000 43 p 872-880(Raj et al J Rheuma 2000 p 2660)

80% des fibromyalgiques sont au-dessous de la normale

Poor Fair

Average

Good

Adaptation cardio-vasculaire à l’effort

110

• Le facteur infectieux– Syndrome de fatigue chronique (syndrome des

yuppies)– Virus EBV et Parvo virus B19– Maladie de Lyme– Hépatite C

• Le facteur toxique

Autres facteurs étiologiques possibles

Allodynie généralisée

Troubles du sommeil

Anomalies système nerveux central

Neuro-médiateurs

Hypothalamus-hypophyse

Facteurs psychologiques

Facteurs génétiques. Traumatismes

Douleur chronique

Dépression

Diminution activité

Diminution seuildouleur

Diminution Estime de soi

Sentiment inutilité

déconditionnement

Le cercle vicieux de la douleur

113

La fibromyalgie

• Comment la reconnaître ?• Pourquoi la fibromyalgie ?• Du diagnostic à la prise en charge

114

Les points majeurs à améliorer selon les malades

Qu’évaluer ?

• Douleur diffuse • Troubles du sommeil• Fatigue• Raideur matinale• Anomalies psychologiques

• Déconditionnement à l’effort

• Troubles urinaires• Troubles vaso-moteurs• ……..

Difficultés vie familiale, sociale, professionnelle

Les points essentiels de l’évaluation

• Groupe IMMPACT– Douleur– État physique– État émotionnel– Satisfaction globale du patient– Etat de santé– Adhésion du patient

Omeract 7 Workshop Fibromyalgia SyndromePJ Mease et al J Rheumatol 2005

137

Une prise en charge nécessairement multidisciplinaire

pharmacologique Non pharmacologique+

138

Un premier temps essentiel

• Information, éducation du patient (et de ses proches)– "nommer, c'est apaiser" (Roland Barthes)

• Contacts avec– Associations de malades– Médecin du travail– Organismes payeurs

Diminution des coûts

139

Les traitements médicamenteux• A éviter

– Anti - inflammatoires non stéroïdiens– Corticoïdes

• A utiliser– Antalgiques– Anti-convulsivants– Anti-dépresseurs

• Autres possibilités– Carnitine, Hydroxy - butyrate, Agonistes dopamine

• Aucun médicament n'a l'AMM dans l'indication en EuropeAucun médicament n'a l'AMM dans l'indication en Europe

140

Les antalgiques• Paliers I et II

– Le chlorhydrate de Tramadol (Biasi et al. Int J Clin Pharm Res. 1998 17 13-19)

Tramadol 100 mg IV vs placebo.12 patients

Russel et al. 2000, Bennett et al. 2003

141

Les antalgiques

• Les morphiniques– Aucun essai randomisé– Prescription assez large (14 % aux USA. Wolfe et al

Arthritis Rheum 2003)– Diminution de la disponibilité des récepteurs opioïdes

mu dans la fibromyalgie. (Harris et al. J Neuroscience. 2007. 10000-1006).

– Terrain psychologique particulier

142

Les anti-convulsivants

• Gabapentine

• Pregabaline– Crofford et al. Arthr Rheum 2005; 52, p1264-1273– Crofford et al. Pain 2008 ; 136, p 419-431– Arnold et al. J Pain 2008 ; 9, p792-805– Mease et al. J Rhuematol. 2008; 35 : 50-124

143

La Pregabaline

144

R. Kavoussi. European Neuropsychopharmacology 2006

145

146Mease et al. J Rheumatol. 2008; 35 : 502-14

147

Les anti-dépresseurs

• Elément fondamental– Même chez les patients non déprimés

• Tolérance souvent médiocre • Tricycliques (Amitriptyline)• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de

la nor-adrénaline

148

Amitriptyline

• à 25 - 50 mg, efficacité sur– la douleur– La fatigue– La dépression

149

Autres essais d'anti-dépresseurs

• Citalopram• Fluoxetine• Moclobemide• Olazanpine• Paroxetine• Sertraline• Venlaxafine

150

DuloxetineInhibiteur sélectif de la recapture de la serotonine et de la nor adrénaline

Arnold et alArth Rheum2004 : 50, 2974

FDA

151

MilnacipranInhibiteur sélectif de la recapture de la serotonine et de la nor adrénaline

Gendreau et al. J Rheumatol.2005; 32 : 1975-85125 patients randomisésamélioration significative de la douleuret des autres symptômes

152

153

Gamma-hydroxybutyrateScharf et al. Effects of gamma - hydroxybuyrate on pain, fatigue and the alpha sleep anomaly in patients with

fibromyalgia. J Rheumatol 1999; 25 : 1986-90

11 patients : amélioration significative de la fatigue et de la douleur, amélioration du sommeil

Scharf et al. The effects of sodium oxybate on clinical symptoms and sleep patterns in patients with fibromyalgia. J

rheumatol 2003; 30 : 1070-4

Points douloureux (en intention de traiter)

Placebo Sodium oxybate1,3 ± 14,6 - 2,1 ± 12,7

154

L’acetyl-l-carnitine• Etude de Rossini (2007)

– 102 patients randomisés– Amélioration échelle visuelle – analogique de la douleur– Amélioration dépression

155

Agonistes dopamine

• Pramipexole– Maladie de Parkinson– Jambes sans repos– Fibromyalgie

• Holman et Myers. Arth Rheum. 2005

156

157

Traitements non pharmacologiques

• Acupuncture• Kinésithérapie

– Stretching– Hydrokinésithérapie

• Arts martiaux• Exercice physique et reconditionnement

158

Intérêt de l’hydrothérapie

159

Reprise d’activités physiques

• Dosée, progressive– Marche– Natation– …..

Effets démontrés sur la douleur et l'humeur(revue de Kim Dupree Jones et al.

Health and quality of life outcomes 2006)Méta - analyse Busch AJ et al. Cochrane Review 2008

Busch et al. J Rheumatol 2008;35 : 1130-1144)

160

douleur

161

Points douloureux

État général

162

Traitements non pharmacologiques

• Relaxation– Bio - feed back– Hypnose

• Techniques cognitivo-comportementales

163

En pratiqueDouleurs diffusesPoints douloureux Diagnostic différentiel

Fibromyalgie

Arrêt explorations inutilesEducation patient

Contact avec associations, médecin du travail

Une prise en charge pluri-disciplinaire

KinésithérapieStretching

Travail aérobieRenforcement musculaire

HydrokinésithérapieActivités physiques

RelaxationThérapeutiques cognitivo-

comportementales

Fibromyalgie

Traitements médicamenteuxAntalgiques

Anti-convulsivantsAnti-dépresseurs

Pathologies associées(troubles du sommeil,

jambes sans repos)

167

Merci de votre attention