FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE

Mirjana

Vasilj

Atrijska fibrilacija (AF) najčešća je aritmija u starijih osoba

vezana za više čimbenika rizika: dijastolička disfunkcija, hipertenzija i

poodmakla životna dob

učestalost AF se povećava kao posljedica starenja populacije

značajni morbiditet, mortalitetom i socioekonomski teret zajedno s kongestivnim zatajenjem srca (CHF) i

tipom 2 šećerne bolesti, AF predstavlja jednu od tri rastuće epidemije u 21 stoljeću

Pad reumatske bolesti srca u razvijenom svijetu je pomaknuo etiologiju prema nevalvularnoj AF (NVAF)

jedan od najmoćnijih neovisnih čimbenika rizika za moždani udar, a odgovorna je za 75.000 udara godišnje u SAD-u Iako su dijastolička disfunkcija i AF vezane za dob, odnos između dijastoličke funkcije i razvoja NVAF nije definiran

Učestalost fibrilacije atrija (FA) u populaciji raste. Nekih 2.300.000 odraslih osobe u SAD-u ima AF, 5,6 milijuna do 2050, s više od 50% iznad 80 godina

Osim poodmakle dobi, hipertenzija je poznati čimbenik rizika za AF, te se pokazalo da je prediktivna za razvoj AF u velikim populacijskim studijama

Bolesnici AF obuhvaćaju heterogenu skupinu i različite kliničke profile

Paroksizmalna Perzistentna Permanentna Nije poznato da li je permanentna FA zadnja faza u

progresiji ili trajna FA predstavlja različitu populaciju pacijenata

Kod mlađih, bez strukturne bolesti srca AF je

često paroksizmalna, prolazna, u populaciji starijih češće trajna

Sa gledišta kliničke prakse, važno je spriječiti razvoj novih epizoda AF, prevenirati recidive AF i tranziciju paroksizmalnog oblika u perzistentni i permanentni

LVDD je česta u općoj populaciji ali prevalencija u FA , prediktivnost LVDD u FA i povezanost LVDD i težine simptoma FA još nije dobro proučavani

Zaključak: LVDD se često javlja AF, udružena je sa dobi i AF progresiji, korelira sa jačinom simptoma u AF

Progresija FAČimbenici koji pogoduju progresiji AF su

dob, veličina lijevog atrija (LA), kardiomiopatije, stenoza aorte i mitralna regurgitacija

Teško je procijeniti individualni klinički rizik od AF i njezine progresije

Još nije definirano kako odgoditi progresiju AF

Kanadski Registar je pokazao da od 757 bolesnika sa PAF u 8,6% tijekom cijele godine i u 24,7% u roku od pet godina razvije oblik trajne AF

Subklinički markeri koji označavaju povećan rizik AF

ehokardiografski dokazi strukturnih promjena: hipertrofija lijeve klijetke (HLV), povećanje LA, sistolička i dijastolička disfunkcija LV i

novi biomarkeri upale i neurohumoralni biomarkeri

Progresija paroksizmalne FA u perzistentnu i permanentnu FA

Predisponirajući čimbenici za prijelaz paroksizmalne u perzistentnu ili permanentnu AF nisu dobro proučeni,

Najvjerojatnije da su isti faktori uključeni u pokretanje i progresiju FA u trajnu

Dabrowski i sur proučavali povezanost progresije

FA, BNP i dijastoličke disfunkcije LVGodišnje od 154 bolesnika s PFA 9,6%

prelazi u trajnu FA povišena razina BNP i simptomi

dijastoličke disfunkcije LK su faktori rizika za prelazak paroksizmalne ili perzistentne FA u trajnu

Dijastolička disfunkcijaOdnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF nije

jasno definiran dob utječe na razvoj dijastoličke disfunkcije i prisutnost

AF Dijastolička disfunkcija LK je povezana s poodmaklom

dobi što je dobro dokumentirano i vjeruje se da je gotovo 'standardna' za uzraste

Dijastolička disfunkcija LV povećava rizik od AF, rizik ovisi o težini DD

Rani poremećaj dijastoličke funkcije u obliku poremećaja relaksacije može povećati rizik od AF, neovisno o dobi

Procjena dijastoličke funkcije se najčešće provodi konvencionalnim i tkivnim Dopplerom

DHF se javlja kod 30% do 50% bolesnika sa zatajenjem srca i nezavisni prediktor fibrilacije atrija (FA) u starijih osoba

Izolirana dijastolička srčana slabost srca (DHF) je definirana kao zatajenje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom LK u odsutnosti valvularne bolesti. DHF je klinička dijagnoza, potvrđena ehokardiografijom i pretpostavlja se da je posljedica dijastoličke disfunkcije (DD)

DD karakterizirana abnormalnostima relaksacije- opuštanje i / ili distensibiliteta (restrikcija) LK

Dijagnoza DD u sinusnom ritmu

Rana DD se prepoznaje doplerskim mjerenjem mitralnog protoka: omjer vršne brzine ranog punjenja E val i atrijske kontrakcije A val, E /A <1, vrijeme usporavanja , DT je sporo > 240 ms, isovolumno vrijeme relaksacije, IRP je produljeno, > 110 ms

Umjerena DD, LV stiffenes s povišenim tlakom u LA rezultira "pseudonormalnim" uzorkom punjenja E/ A omjer> 1. Ovo je razotkriveno pomoću mjerenja sistoličkog protoka plućnih vena (S) koji postaje manji od (oko 50%) od vala dijastoličkog protoka (D)

Restriktivni oblik DD se razvija rezultirajući u brzom ranom protoku sa omjerom E /A > 2, skraćeno DT <150 ms i IRP <60 ms

Povećava se amplituda A(R) vala> 0,35 m / s, i trajanje> 30 ms

Tkivni DopplerRano dijastoličko punjenje pokazano brzinom

kretanja mitralnog anulusa (E') određenom tkivnim doplerom je smanjeno u DD

E / E 'omjer dobro korelira s tlakom punjenja

Dijagnoza DD u FAAtrijska kontrakcija je odsutna i stoga su

mjerenja neovisna o uticaju atrija DT, IRP, E / E 'omjer i S val se koriste

Mehanizam dijastoličke disfunkcije kao preteče za razvoj NVAF

U istraživanju starijih osoba, čak i blaži oblik dijastoličke disfunkcije, naime, nenormalna relaksacija, čini se povećava sklonost za NVAF, neovisno o dobi

Skubas i sur. su našli da su abnormalnosti dijastoličke relaksacije bile značajno prisutne u bolesnika za Maze postupke

Abnormalnosti relaksacije LV dovodi do smanjenja pasivnog pražnjenja LA, s razvojem većeg tlaka LA tijekom dijastola

To dovodi do većeg volumena LA na početku atrijske sistole, s poboljšanjem atrijskog izbacivanja kao kompenzacijskog odgovora

Tijekom vremena, LA i plućne vene se šire

Rastegnutost i istezanje tih struktura može pojačati električno remodeliranje, sa

skraćenjem atrijskog efektivnog refraktornog perioda ili

povećanje disperzije refraktornosti, što rezultira u vulnerabilnosti za AF

ANP BNPPasivno rastezanje atrija i povećanje atrijskog

tlaka tijekom atrijske kontrakcije nađeno je da stimuliraju oslobađanje atrijskog natriuretskog peptid

Grandi i sur. su pokazali da je dijastoličko oštećenje ima glavni utjecaj na razinu atrijskog natriuretskog peptida u bolesnika s blagom hipertenzijom

U jednoj studiji je utvrđeno da je razina atrijskog natriuretskog peptida prediktor paroksizmalne AF

Dakle, odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja NVAF može biti posredovan preko povećanja atrijskog tlaka, istezanja, i neurohormonalne aktivacije, uključujući oslobađanje atrijskog natriuretskog peptida

Atrijsko remodeliranje narušava funkciju srca

Atrijsko remodeliranje, kako strukturno tako i električno, je patofiziološki fenomen koji se zamjećuje u AF

Razne studije su pokazale da fibrilacijska električna aktivacija uzrokuje progresivno strukturno i električno remodeliranje atrija

Remodeliranje narušava funkciju ostatka srca, i to djelomično objašnjava zašto je ova aritmija glavni uzrok pobola stanovništva i mortaliteta

Oslabljena funkcija srca oštećuje atrij

S druge strane, oslabljena funkcija srca, pogotovo klijetki oštećuje atrij, jer su LA i LV povezani

LA je tijekom dijastola pod izravnim utjecajem tlaka u LV kroz otvorenu mitralnu valvulu. Dakle, objašnjenje je da oštećenje funkcije LK mijenja strukturi i funkciju LA

Mnoge studije do sada su došle do zaključka da stanje u LA odražava dijastoličku funkciju LV

U tom kontekstu, dijastolička disfunkcija LV će biti glavni doprinositelj elektromehaničkog remodeliranja LA u PAF

Do sada nema istraživanja koje bi dokazalo vezu između LA i LV u ovoj aritmiji

Uvođenjem raznih dijagnostičkih testova o strukturi, funkciji i elektrofiziologiji srca bolesnika podvrgnutih radiofrekvencijskoj kateter ablaciji (RFCA) pretpostavlja se da je elektroanatomsko remodeliranje LA usko povezano sa DD LK u PAF

Left Ventricular Diastolic Function Is Closely Associated With Mechanical Function of the Left Atrium in Patients With PAF

Cilj ovog istraživanja bio je procijeniti vezu između dijastoličke funkcije LK i mehaničke funkcije LA, i karakterizirati pojedince u kojih je dijastolička funkcija LV značajno promijenila mehaničku funkciju LA

U bolesnika s ne-valvularnom PAF, mehanička funkcija LA je usko povezana sa stupnjem remodeliranja LA i dijastoličke funkcije LK

Oštećena dijastolička funkcija LK značajno doprinosi elektroanatomskom remodeliranju LA u starijih pacijenata s većim LA

zaključakPrisustvo i jakost DD su bili neovisno povezani sa većim

rizikom NVAF. Prisustvo i jakost DD su neovisni oprediktori prve NVAF u starijih. DD se čini potentni prekursor NVFA u starijih, sa neovisnom povezanošćču između jakosti DD i razvoja NVAF.

Ovi rezultati daju temelj za dalje istraživanje veze između dobi, bolesti atrijskog substrata, elektrofiziološkog remodeliranja i naknadne FA kao i opravdanost istraživanja učinkovitih pristupa kao bi se spriječila i popravila DD što može imati dalekosežne javne zdravstvene posljedice

Odraz napredovanja dijastoličke disfunkcije su povišene razine BNP

Povišen BNP odražava ozbiljnost dijastoličke disfunkcije

Dokument od 2007 ESC posvećen prepoznavanju dijastoličkog zatajivanja srca pored parametara tlaka punjenja dobivenih iz tkivnog Dopplera uključen je

BNP> 200 pg / ml i NT-proBNP> 220 pg / ml

Povećanje tlaka i napetosti zidova tih struktura rezultira u strukturnom remodeliranju, funkcionalnom električnoj i povećanoj osjetljivosti za razvoj AF i konsolidaciji aritmije Povećanje tlaka LA i istezanje njegovih zidova također uzrokuje neurohumoralnu aktivaciju (povećanje koncentracije ANP i BNP)

Odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF posredovanog povećanjem

tlaka LA i neurohumoralne ktivacije

Dijastolička disfunkcija može biti posljedica AF

Lijevi atrij služi kao "barometar" dijastoličke disfunkcije

Hipoteza sugerira prisutnost DD u bolesnika s izoliranom AF bez strukturnih promjena srca

Ova hipoteza je potvrđena na temelju morfološkog remodeliranja LA i poboljšanja DD funkcije nakon ablacije

Dabrowski i sur. Smatraju da je volumen LA bolji pokazatelj dijastoličke disfunkcije od dimenzija LA u M-modu i ima veću prediktivnu vrijednost

Najbolji način za procjenu volumena LA temelje se na modelu elipsu ili Simpsonovom pravilu

Volumen LA odražava povijest DD, trajanje izloženosti povišenom tlaku punjenja LK

mitralni protok procjenjen pomoću konvencionalnog dopplera odražava privremene promjene u tlaka punjenja LV

Casaclang-Verzosa i kolege uspoređuju volumen LA kao biljeg dijastoličke disfunkcije i glikoliziranog hemoglobina kod dijabetesa, koji odražava dugoročnu kontrolu glikemije, za razliku od glukoze

U kliničkoj praksi, sveobuhvatna procjena dijastoličke funkcije na temelju Doppler ehokardiografije, volumena LA i BNP mogu biti važne odrednice AF, prvog javljanja i progresije u trajnu

Terapijski ciljevi?Angiotenzin II ima ulogu u rekonstrukciji

LA promicanjem fibroze. Dokazano je da postoji povezanost između fibroze

i FA. Nedavno se pojavio vrlo atraktivni koncept da

lijekovi koji inhibiraju renin- angiotenzin- aldosteron sistem mogu spriječiti progresiju remodeliranja LA i ponavljanje FA

HVALA!