Fibrilacija atrija i moždani udarDavor Batinić, dr.med.Sandra Jurić, dr. med.Klinika za neurologiju SKB Mostar

AMU - definicija

• Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije

• nastaje naglo• posljedica je poremećaja moždane cirkulacije

ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona za kisikom i glukozom.

Klasifikacija moždanog udara

• akutni ishemijski moždani udar (IMU) je posljedica okluzije krvne žile bilo trombozom ili embolijom, koji je značajno češći i javlja se u oko 75–80% bolesnika

• akutni hemoragijski MU, tj. intracerebralna (ICH) ili subarahnoidalna hemoragija (SAH), javlja se u preostalih 20–25% bolesnika.

AIMU

ICH

SAH

Epidemiologija moždanog udara

• treći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama svijeta

• u SAD ima oko 700.000 oboljelih svake godine

• svakih 45 sekundi jedna osoba razboli od MU• svake tri minute jedna osoba umre od MU-a

Epidemiologija

• Incidencija AMU-a 100 – 300/100 000• Incidencija raste sa dobi, udvostručava se na

svakih 10 godina nakon 55. godine• Prevalencija oko 600 oboljelih na 100 000 u

razvijenim do čak 900 na 100 000 u nerazvijenim zemljama

• Mortalitet 63.5-273.4 na 100 000, a najveći je u prvih mjesec dana 22.9%;

• 43% oboljelih su žene, a njihov mortalitet je 62%

Epidemiologija

• prvi uzrok smrtnosti u hospitalnim uvjetima• oko 50% oboljelih se vrati nekoj vrsti

zaposlenja• 20-30% osoba nije sposobno za život bez

pomoći bez druge osobe• Troškovi liječenja bolesnika sa moždanim

udarom iznose 59.800 do 230.000 $

Čimbenici rizika – nepromjenjivi

• Spol – češće obolijevaju muškarci, ali je smrtnost veća kod žena

• Dob – rizik se udvostručava u svakom desetljeću nakon 55 godine

• Hereditet – pozitivna obiteljska anamneza povezana s povećanim rizikom od obolijevanja

• Rasna i etnička pripadnost – dva puta veća učestalost kod pripadnika crne rase

Čimbenici rizika – promjenjivi

• Hipertenzija• Dijabetes• Dislipidemija• Pušenje• Fibrilacija atrija• Drugi kardiološki poremećaji – dilatativna

kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule, endokarditis, umjetne valvule

Čimbenici rizika - potencijalni

• Pretilost• Tjelesna neaktivnost• Način ishrane• Zloupotreba alkohola• Hiperhomocistinemija• Nadomjesna hormonalna terapija• Upotreba oralnih kontraceptiva• Poremećaji disanja u snu (sleep apnea)• Konzumiranje droga

Etiologija IMU

• Ateroskleroza velikih arterija

• Kardioembolizacija (20%)

• Bolest malih arterija (lakune)

• Drugi utvrđeni uzroci

• Neutvrđeni uzroci

Patofiziologija

• Smanjeno snabdijevanje krvlju pojedinih regija mozga, koje može biti posljedica začepljenja krvne žile ili hipoperfuzije, dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minuta

• Penumbra – regija koja okružuje zonu infarkta – na koju se može terapijski djelovati

Patofiziologija IMU

Dijagnostika • Anamneza i neurološki pregled

• Laboratorijska obrada

• EKG

• Neuroradiološke pretrage – MSCT, MR mozga

• Neurovaskularne metode – MSCTA, MRA, DSA

• Ultrazvučna dijagnostika

Liječenje IMU

Liječenje u akutnoj fazi moždanog udara

1. prehospitalna stabilizacija bolesnika 2. prijem u Jedinicu za liječenje moždanog udara 3. opće mjere liječenja moždanog udara 4. trombolitička terapija moždanog udara 5. liječenje komplikacija moždanog udara

Liječenje II

• Antiagregacijska terapija

• Antikoagulantna terapija

• Sekundarna prevencija moždanog udara

Fibrilacija atrija

• 1% odraslih ima fibrilaciju atrija

• Prevalencija raste sa dobi, te je veća kod muškaraca nego kod žena

• Rizici za fibrilaciju atrija su: 1. hipertenzija 2. ishemijska bolest srca 3. bolest srčanih zalistaka

Fibrilacija atrija – moždani udar

• Bolesnik sa FA ima 5 puta veći rizik za obolijevanje od ishemijskog moždanog udara

• FA 2 puta povećava rizik od smrti • FA povećava rizik vaskularnog kognitivnog

oštećenja• Nedijagnosticirana “tiha” fibrilacija atrija uzrok

je mnogih kriptogenih moždanih udara• Paroksizmalna fibrilacija atrija nosi isti rizik za

MU kao permanentna ili perzistentna FA

Fibrilacija atrija i MU

Karakteristike IMU uzrokovanog FA

• opsežan IMU (embolizacija većih krvnih žila) • IMU s teškim neurološkim deficitom

• gori ishod (veća onesposobljenost/veći mortalitet)

• povećana dužina hospitalizacije i smanjenje šanse za otpust vlastitom domu

Liječenje pacijenata sa FA (primarna prevencija)

• Antikoagulantna terapija-liječenje pacijenata sa FA varfarinom smanjuje rizik za IMU za 50-68%

• Usporavanje srčanog ritma (beta blokatori)

CHADS2 skor – stratifikacija rizika za moždani udar

• C – kongestivno srčano zatajenje – 1

• H – arterijska hipertenzija – 1

• A – dob >75 godina – 1

• D – dijabetes mellitus – 1

• S2 – prijašnji MU, TIA ili tromboembolizam -2

CHADS2 - TERAPIJA

• 0 – nizak rizik – bez antikoagulantne terapije ili uz ASK – preporuka ASK – svakodnevno

• 1 – umjereni – ASK ili varfarin – ASK održavati INR 2.0 – 3.0 – ovisno o onome što bolesnik preferira

• 2 ili više – umjeren ili visok – varfarin – održavati INR na vrijednosti 2.0 – 3.0 osim ako nije kontraindicirano

CHA2DS2 - VASc• C – kongestivno srčano zatajenje ili lijeva

ventrikularna sistolička disfunkcija• H – hipertenzija• A2 – dob >75• D – dijabetes mellitus• S2 – prijašnji MU, TIA ili trombolembolizam• V – vaskularna bolest (periferna arterijska bolest,

infarkt miokarda, aortalni plak)• A – dob 65-74 • S – spol (ženski spol)

CHA2DS2 - VASc

• 0 – nizak rizik – bez antitrombotičke terapije (ili Aspirin u dozi 75-325 mg dnevno)

• 1 – umjeren – oralna antikoagulantna terapija ili Aspirin – peroralna antikoagulantna terapija (dabigatran ili varfarin) ili Aspirin 75-325 mg dnevno ovisno o faktorima rizika i željama bolesnika

• 2 ili više – visok – peroralna antikoagulantna (novi peros preparati kao dagibatran ili rivaroxaban) ili varfarin (INR 2.0 – 3.0)

Liječenje pacijenata s FA u akutnom IMU

• Usporiti srčani ritam (većinom kronične FA)

• Započeti antikoagulantnu terapiju 2 tjedna nakon moždanog udara

Liječenje • Antiagregacijska terapija ( aspirin, klopidogrel• Antikoagulantna terapija 1. varfarin (INR 2.0 – 3.0) 2. dabigatran (Pradaxa) 300 mg/dan podijeljeno u

dvije doze > 80 godina, uzimanje verapamila – 220

mg/dnevno u dvije doze 3. rivarovaban (Xarelto) – 20 mg/dan, a 15 mg/dan

kod oslabljene bubrežne funkcije

Principi liječenja - heparini

• Antikoagulantna terapija sa nefrakcioniranim heparinom, niskomolekularnim heparinom ili heparinoidima – nema povoljnog učinka unutar prvih 48 sati – značajno povećava simptomatska ICH unutar narednih 7-14 dana

Principi liječenja - aspirin

• Aspirin ne smanjuje značajno rizik od moždanog udara kod FA

• Ne povećava rizik od simptomatskog MU• Kod bolesnika sa anamnezom MU ili TIA-e –

aspirin u dozi od 300 mg – nije povezan sa značajnim smanjenjem rizika od novog MU-a

Principi liječenja – aspirin + klopidogrel

• Za ¼ smanjuje rizik od novog MU-a

• Veća učestalost simptomatskog krvarenja

Principi liječenja - Varfarin

• Za 2/3 smanjuje pojavu prvog MU kod bolesnika sa FA

• Nema statistički značajnog porasta ICH ili ekstrakranijalnog krvarenja

• Isti podaci vrijede i za bolesnike sa preboljelim MU ili TIA-om

• INR u vrijednostima između 2.0-3.0

Principi liječenja - Varfarin

• Značajno učinkovitiji u odnosu na aspirin, bez porasta rizika za krvarenjem

• Učinkovitiji u odnosu i na kombinaciju aspirina i klopidogrela

• Povećana pojavnost intrakranijalnog krvarenja kod suboptimalne kontrole INR-a

Principi liječenja - Varfarin

• Nedostatci varfarina: 1. spor nastup djelovanja 2. genetska varijabilnost metabolizma varfarina 3. fluktuacije u dnevnom unosu vitamina K i

alkohola 4. interakcije s drugim lijekovima 5. oko 60% bolesnika nije u terapijskoj širini

Principi liječenja - Varfarin

• Ostaje lijek izbora kod: 1. kod renalne insuficijencije 2. kod bolesnika sa AF i umjetnom valvulom 3. kod bolesnika koji si ne mogu priuštiti nove

preparate 4. kod osoba sa lošom suradljivošću prilikom

uzimanja lijekova

CT ICH kod pacijenta na antikoagulatnoj terapiji

Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi

• Dabigatran etexilat

• Rivaroxaban

• Apixaban

Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi

• Prednosti: 1. brzi nastup djelovanja 2. niska sklonost interakcijama sa hranom,

alkoholom, lijekovima 3. predvidiv antikoagulatni učinak što

smanjuje potrebu za čestim kontroliranjem koagulograma

Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi

• Nedostatci: 1. dvostruko dnevno doziranje dabigatrana i

apixabana 2. nerazvijene metode monitoriranja

koagulacije 3. potencijalna toksičnost kod bolesnika sa

renalnom insuficijencijom 4. nedostatak antidota

Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi

• Imaju prednost kod: 1. kod bolesnika ranije liječenih varfarinom ali

uz lošu kontrolu 2. kod osoba dobro kontroliranih na

varfarinom ali zbog manjeg rizika krbarenja

Principi liječenja – kada početi sa antikoagulantnom terapijom

• Nakon 2 tjedna od novog ili prvog moždanog udara zbog rizika od hemoragijske tranzicije moždanog infarkta

• Bolesnici sa TIA-om mogu odmah nastaviti sa terapijom

• Bolesnici sa manjim inzultom i dobro kontroliranim tlakom mogu ranije početi sa th.

Principi liječenja – akutni MU kod bolesnika na novim antikoagulansima

• Ne preporučuje se trombolitička terapija• Osim u situacijama kada postoje pouzdani

dokazi za izostanak njohovog antikoagulantnog učinka ili ako su prošla najmanje 4 poluživota od posljednje doze

• Ne preporučuje se uzimanje kod bolesnika sa nazogastričnom sondom

Principi liječenja – krvarenje kod novih antikoagulansa

• Identifikacija izvora krvarenja• Ordinirati infuzione otopine i stimulirati diurezu i

renalnu ekskreciju• Transfuzija eritrocita• Koagulogram, KKS, testovi bubrežne funkcije• Dijaliza za dabigatran, ali ne i za druga dva• PCC – protrombinski kompleks koncentra

faktora koagulacije• Svježe smrznuta plazma

Problemi s antikoagulantnom terapijom?

• Loša suradljivost bolesnika

• Nedostupnost preparata

• Cijena lijekova

HAS – BLED SKOR

HAS – BLED SKOR

• Skor > 3 predstavlja povećani rizik za krvarenje i zahtjeva oprez i češću kontrolu rizika

• Rizik se odnosi na: 1. intrakranijalno krvarenje 2. krvarenje koje zahtjeva hospitalizaciju 3. pad hemoglobina koji zahtjeva transfuziju

HVALA NA PAŽNJI