fertilite koruyucu laparoskopik cerrahi teknikler · 2019-10-26 · • bilateral ooforektomi •...
TRANSCRIPT
![Page 1: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/1.jpg)
Fertilite Koruyucu Laparoskopik
Cerrahi Teknikler
Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
![Page 2: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/2.jpg)
Kanseri ile ilişkili uzun dönem komplikasyonlar
![Page 3: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/3.jpg)
Kanser İnsidansı
0-40 1/50
40-50 1/11
Yaşam boyu 1/3
POF %1 (<40)
%0.1 (<30)
Kemo/RT
![Page 4: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/4.jpg)
Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi
Sonmezer&Oktay, Hum Reprod Update, 2004
1. Ovaryan doku kriyoprezervasyonu
2. Ovaryan transpozisyon
3. Overyan rezerv koruyucu laparoskopik
cerrahi
![Page 5: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/5.jpg)
Overyan kriyo. vs. oosit/embriyo kriyo.
Overyan kriyoprezervasyon
Oosit/embriyo kriyoprezervasyonu
Avantaj
• Kemo gecikmez
• Prepubertal tek seçenek
• Endokrin fonksiyonlar geri döner
• Teknik standart
• Yüksek başarı oranı • Yaygın kullanım
Dezavantaj
• L/S gerekli
• 30 gebelik
• Kanseri yayılımı ?
• 2-3 hafta gerekli
• Sınırlı sayıda oosit /embriyo
• Çocuklarda kolay uygulanabilir değil
![Page 6: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/6.jpg)
Sonmezer&Ozkavukcu, ASRM, 2013
Fertilite Prezervasyonunun Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi
n=86
![Page 7: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/7.jpg)
Overyan Doku Kriyoprezervasyonu ve
Transplantasyonu Neden over dokusu kriyo?
Ovaryan korteks «%95 primordial foliküller»
I. mayozda diplotenin profaz aşamasında durmuş foliküller
Yüzey/hacim oranı yüksek Zona pellusida yok
Fertilite prezervasyonu / endokrin fonksiyonlar
![Page 8: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/8.jpg)
Over Dokusunun Eldesi
![Page 9: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/9.jpg)
Laparoskopik Over Dokusunun Eldesi
![Page 10: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/10.jpg)
Overyan Kortikal Dondurma
• 5x5x1 mm
• 3x5x1 mm
![Page 11: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/11.jpg)
Ovaryan Metastaz Riski
Sonmezer&Oktay
Cell and Tissue Res, 2005
![Page 12: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/12.jpg)
Erken Evre Meme Kanseri Overyan metastaz
Rosendahl, Fertil Steril, 2011
Ovaryan metastaz : 0/51
![Page 13: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/13.jpg)
Erken Evre Meme Kanseri Overyan metastaz (histoloji ve IHC)
IHC
Overyan tutulum: overyan kriyo yapılan hastalar 0/63 hasta (100 kortikal parça)
Standart histoloji
Sanches M, Hum Reprod, 2009
![Page 14: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/14.jpg)
• Lenfoma - 26 hasta
• Standart histoloji ve IHC ile metastaz
gösterilememiş
Seshadri, Br J Cancer, 2006
Hodgkin lenfoma
Overyan metastaz
![Page 15: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/15.jpg)
Lösemi / ovaryan metastaz
Dolmans, Blood, 2010
![Page 16: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/16.jpg)
Transplantasyon Teknikleri
Heterotopik Orthotopik Xenograft
![Page 17: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/17.jpg)
Nevaskülarizasyon İskemisi İskemi hasarı azaltılabilir mi?
Antiapoptotik ajan kullanımı «S1P»
Overyan fragmanların plazmadan zengin platelet ile muamele edilmesi
Kriyoprezervasyon öncesi 5°C’de 24 saat overyan fragmanların bekletilmesi
VEGF/aspirin kullanılması Soleimani , PlusOne , 2011
Callejo, J Ovarian Res, 2013
Isachenko , Clin Lab, 2012
![Page 18: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/18.jpg)
Transplantasyon Sırasında GnRH-a/FSH
Kullanımı
«GnRH-a» belirgin folikül kaybı
Oktay Fertil Steril, 2000
Maltaris, Reproduction, 2007 ;Maltaris, Fertil Steril, 2007
Ooforektomi Artmış folikül sağkalımı
Kısa dönem gonadotropin kullanımı
![Page 19: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/19.jpg)
Transplantasyon Sırasında FSH Kullanımı
Schonfeldt, Reprod Biol Endocrinol, 2012
Fresh Frozen
![Page 20: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/20.jpg)
Overyan Dokunun Hazırlanması
![Page 21: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/22.jpg)
Meme Kanseri – Overyan Transplantasyon
Ankara Üniversitesi , 2012
![Page 23: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/23.jpg)
Meme Kanseri – Overyan Transplantasyon
![Page 24: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/24.jpg)
Oktay, Lancet, 2004 M1 IVM/MII ICSI, 4-hücreli embriyo
Transplantasyon Sonrası ART Heterotopik Alan
![Page 25: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/25.jpg)
• 21 yaşında granuloza hücreli tümör
• Bilateral ooforektomi
• Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik
![Page 26: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/26.jpg)
Overyan Transpozisyon
Pelvik radyoterapi alan hastalar (8-20 Gy cut-off)
Lateral overyan transpoziyon
Medial overyan transpozisyon (uterus arkası)
![Page 27: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/27.jpg)
Overyan Transpozisyon Alanları
Parakolik bölge
Ön psoas kası Alt parakolik bölge
Uterus arkası
![Page 28: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/28.jpg)
Overyan Kan Akımı
![Page 29: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/30.jpg)
Lateral Overyan Transpozisyon
Merkezden 10 cm %10 RT doz
![Page 31: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/31.jpg)
Lateral Overyan Transpozisyon
![Page 32: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/32.jpg)
Overyan Transpozisyon – İşlem
Umbilikus trokarının yerleştirilmesi - Üst RT sınırının 2-3 cm üzeri - Genellikle umbilikusun 2-3 cm üzeri
İkincil trokarlar aynı düzeyde, ya da hafif aşağıda yerleştirilir
Abdominal kavite dikkatlice incelenir
Üreter çizgileri gözlenmeli Oosit /ovarian doku kriyo işlemleri değerlendirilmeli
![Page 33: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/33.jpg)
Overyan Transpozisyon – İşlem
Utero overyan ligamentler ayrılarak mesoovaryum
serbesleştirilmeli Anterior süperior iliak çizgiye kadar periton
serbestleştirilmeli Absorbe olmayan sütürler ile overler kanlanma
bozulmadan lateral peritoneal duvara – parakolik
alana sütüre edilmeli
Broad ligament alanında boşluk kapatılmalı Over bölgesi hemoklip ile belirlenmeli
![Page 34: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/34.jpg)
Lateral Overyan Transpozisyon
![Page 35: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/35.jpg)
Lateral Overyan Transpozisyon
![Page 36: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/36.jpg)
Medial Overyan Transpozisyon
![Page 37: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/37.jpg)
Overyan transpozisyon
Saçılan radyasyon
Brakiterapi - 4500 cGy
Saçılan radyasyon 175 cGy (40-370cGy)
İyatrojenik POF %10 (takip 2 yıl)
40 yaşın altında POF yok
Howard , J AAGL, 1997
![Page 38: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/38.jpg)
Medial vs Lateral Overyan Transpoziyon
Lateral OT Medial OT
Menstruasyon Amenore Menstruasyon Amenore
57 (%86) 9 (%14) 11 (%50) 11 (%50)
Fred M , AAGL, 1997
![Page 39: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/39.jpg)
Overyan transpozisyon Kemoterapi etkisi
Kemoterapi
Overyan fonksiyon 0-2 siklus >2 siklus
Var 5 0
Yok 1 4
S Stan Williams, Ramey D. Littell, Nancy P. Mendenhall CANCER, 1999
Kemo: MOPP, ABVD,MOPP/ABV
![Page 40: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/40.jpg)
Overyan transpozisyon
Komplikasyonlar
Vasküler hasar– kan damarlarının torsiyonu
Kronik over ağrısı
Overyan kist
Pelvik bölgeye overlerin geri dönüşü
Başarı %16-90
![Page 41: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/41.jpg)
SONUÇ
Overyan kriyo ve transplantasyon henüz standart bir teknik değildir
Overyan kriyo, KOH-oosit ya da embriyo
kriyoprezvasyon ile birlikte yapılabilir
Laparoskopik overyan transpozisyon pelvik RT alan
hastalarda başarılı bir şekilde uygulanabilir
![Page 42: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Fertilite Koruyucu Laparoskopik Cerrahi Teknikler · 2019-10-26 · • Bilateral ooforektomi • Transplantasyon 7 yıl sonra • ART ile gebelik . Overyan Transpozisyon Pelvik radyoterapi](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040914/5e8b29c6754a7d32195d7325/html5/thumbnails/43.jpg)
Pregnancy following transplantation
ART in 12 patients 65 oocytes in 72 cycles
Pregnancy/cycle 6.9% (5/72)
Live birth/cycle 2.8% (2/72)
Post-transplant ovarian function 9 months- 7
years
AMH<1ng/ml (spontaneous pregnancy in
patients)
Greve, Fertil Steril, 2012