Factores de riesgo para lahipertensión pulmonar

tromboembólica crónica

Factores de riesgo para lahipertensión pulmonar

tromboembólica crónica

Joan Albert BarberàJoan Albert BarberàServicio de NeumologíaServicio de Neumología

Instituto del TóraxInstituto del TóraxHospital Clínic, Universidad de BarcelonaHospital Clínic, Universidad de Barcelona

Brasilia, 23 de noviembre de 2008Brasilia, 23 de noviembre de 2008

VI Congreso de la Asociación Latinoamericana del TóraxVI Congreso de la Asociación Latinoamericana del TóraxXXXIV Congreso Brasileño de Neumología y TisiologíaXXXIV Congreso Brasileño de Neumología y Tisiología

Factores de riesgo para HPTECFactores de riesgo para HPTECFactores de riesgo para HPTECFactores de riesgo para HPTEC

Fisiopatología de la HPTEC

Historia natural

Factores relacionados con TEP agudo

Factores no relacionados con TEP agudo

Patología de la hipertensión pulmonar Patología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónica

Patología de la hipertensión pulmonar Patología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónica

Engrosamiento intimalTrombos frescos

Obliteración arteriaspequeño calibre

TEP recurrente

Trombosisin situ

Arteriopatíahipertensiva

Fisiopatología HPTECFisiopatología HPTECFisiopatología HPTECFisiopatología HPTEC

Q.

Resolución incompleta de TEP aguda reconocida

Progresión de TEP crónica no reconocida

TEPInicio

síntomasDiagnóstico

HTPMuerte

“luna de miel”

TEPs recurrentesTrombosis in situArteriopatía hipertensiva

Disfunción VD

Historia natural HPTECHistoria natural HPTECHistoria natural HPTECHistoria natural HPTEC

Progresión de la hipertensión pulmonarProgresión de la hipertensión pulmonarImportancia de la detección precozImportancia de la detección precoz

Progresión de la hipertensión pulmonarProgresión de la hipertensión pulmonarImportancia de la detección precozImportancia de la detección precoz

Tiempo

PAP

PVR

CO

PreclínicoSintomático

estable

Síntomas

Disfunción VD

Deterioro progresivo

Diagnóstico tardío: mortalidad, operabilidad

VIH14%

Idiopática26%

Portopulmonar19%Enf. sistémicas

9%

Anorexígenos1%

Tromboembólica17%

Cardiopatia izq.6%

Card. Congénita1%Otras

2%

Enf. Respiratoria5%

N=146N=146

Causas y tipos de HTP - H. Clínic BCNCausas y tipos de HTP - H. Clínic BCNCausas y tipos de HTP - H. Clínic BCNCausas y tipos de HTP - H. Clínic BCN

TEP agudaIdentificada 40%

No identificada 60%

Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónicaHipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar

tromboembólica crónicatromboembólica crónica

Factores de riesgo

relacionados con TEP agudo

Incidence of CTEPH after acute PEIncidence of CTEPH after acute PEIncidence of CTEPH after acute PEIncidence of CTEPH after acute PE

Cumulative incidence of CTEPH after 1st episode of PE

3.1% 1st year

3.8% 3rd year

314 patients with acute PE 223 pat. no other condition

potentially responsible for PH Followed 94 mo. (max. 10 y) 7 developed symptomatic

CTEPH

Risk factors for CTEPH after PERisk factors for CTEPH after PERisk factors for CTEPH after PERisk factors for CTEPH after PE

ConditionCondition CTEPHCTEPHN=18N=18

ControlsControlsN=287N=287

O.R. O.R. (95% CI)(95% CI)

Age, yr 49±19 62±17 1.8 (1.2-2.6)

Previous PE 44% 16% 19 (5-80)

Idiopathic PE 56% 36% 5.7 (1-23)

Perfusion deffect 63% 34% 2.2 (1.5-3.3)

Gender, % men 50% 42% --

Previous DVT 17% 19% --

Permanent risk factor (a) 33% 29% --

Transient risk factor (b) 11% 36% --

Duration anticoagulation 29±27 25±31 --

(a) Permanent risk factor: deficit AT, prot C or prot S; mutation FV Leiden or PT gene; lupus AC; cancer; immobilization.

(b) Transient risk factor: trauma, fracture, surgery, hospitalization, pregnancy, contraceptives.

Pengo et al. NEJM 2004;350:2257

Ecocardiograma: diagnóstico 1 año PSAP disminuye de forma exponencial, se mantiene

estable a partir de 38 d Al año, 44% HTP o disfunción VD grado II-III 5.1% del total desarrollaron HPTEC (3 EP) Variables al diagnóstico asociadas con HP o

disfunción VD persistente: PSAP >50 mmHg (O.R. 3.3) Edad >70 a (O.R. 4.1)

RecomendaciónRecomendaciónEcocardiograma a las 6 sem. de TEP Ecocardiograma a las 6 sem. de TEP agudo puede identificar pacientes con mayor riesgo de agudo puede identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar HPTECdesarrollar HPTEC

N= 78 pacientes

Pulmonary embolism: 1 yr follow-up with Pulmonary embolism: 1 yr follow-up with echocardiography and 5 yr survival analysisechocardiography and 5 yr survival analysisRibeiro et al. Circulation 1999;99:1325Ribeiro et al. Circulation 1999;99:1325

N = 157 Gammagrafía: 1er día 3 meses Obstrucción vascular:

Día 1 49±20% Mes 3 19±18%

66% pacientes defectos perfusión tras 3 m. tto. anticoagulante

RecomendaciónRecomendaciónControl gammagráfico al Control gammagráfico al finalizar tratamiento anticoagulantefinalizar tratamiento anticoagulante

Incomplete recovery of lung perfusion after Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with APE treated with 3 months in patients with APE treated with antithrombotic agentsantithrombotic agentsWartski et al. J Nucl Med 2000;41:1043Wartski et al. J Nucl Med 2000;41:1043

Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar tromboembólica crónicatromboembólica crónicaHipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar

tromboembólica crónicatromboembólica crónica

Factores de riesgo

no relacionados con TEP agudo

622 patients with DVT treated with LMW heparin, without clinical evidence of PE

V-Q scan in 379 patientsPerfusion abnormalities 82%

Segmental deffects 59%

Normal or low probability PE 30%

Criteria of PE, 32-45%

Systematic lung scans reveal high frequency of silent PE in patients with DVTM. Meigan et al. Arch Intern Med 2000;160:159

Estimated prevalence of silent PE in DVT 40-50%

Hereditary thrombotic riskHereditary thrombotic riskfactors in CTEPHfactors in CTEPH

Hereditary thrombotic riskHereditary thrombotic riskfactors in CTEPHfactors in CTEPH

DefficiencyDefficiency MutationMutation

ATAT Prot CProt C Prot SProt S Factor VFactor V Factor IIFactor II

PPH 0 0 0 1.5 1.6

CTEPH 0 2 0 6.5 2.5

Control 0 1 0 3 2

Values are %

Wolf et al. ERJ 2000;15:395

Wolf et al. ERJ 2000;15:395

Antiphospholipid antibodies andAntiphospholipid antibodies andlupus anticoagulant in CTEPHlupus anticoagulant in CTEPH

Antiphospholipid antibodies andAntiphospholipid antibodies andlupus anticoagulant in CTEPHlupus anticoagulant in CTEPH

PPH CTEPH P value

Antiphospholipid Ab 10% 22% <0.005

Lupus Ac 12% 20% 0.07

AP Ab titre

CTEPH(n=109)

Controls(n=185)

O.R.(95% CI)

Splenectomy 10 (9%) 1 (0.5%) 13 (2.7-127)

Hemolytic anemia 3 (3%) 0 (0%) 1.5 (0.06-265)

Trauma 5 (5%) 6 (3%) 0.7 (0.07-3.4)

Ventriculo-atrial shunt

6 (6%) 1 (0.5%) 13 (2.5-129)

Inflammatory bowel disease

11 (10%) 0 (0%) 67 (7.9-8832)

Medical conditions associated Medical conditions associated with increased risk of CTEPHwith increased risk of CTEPH

Medical conditions associated Medical conditions associated with increased risk of CTEPHwith increased risk of CTEPH

Bonderman et al. Thromb Haemost 2005;93:512

Medical conditions associated with CTEPHMedical conditions associated with CTEPHMedical conditions associated with CTEPHMedical conditions associated with CTEPH

0

10

20

30

40

50

60

70

% P

atie

nts

Previ

ous

Recurre

nt0

3

6

9

12

15

18

21

% P

atie

nts

Mal

ignan

cy

Thyroid

tr.

VA shunt /

inf.

PM

Splenec

tom

y

APA/LAC

Thromboembolic PH (n=433)Thromboembolic PH (n=433) Non-thromboembolic PH (n=254)Non-thromboembolic PH (n=254)

Bonderman et al. ERJ 2008 (e-pub)Venous TE

Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 1Resumen - 1

Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 1Resumen - 1

Un % significativo de pacientes con TEP aguda desarrollan HPTEC

En estos pacientes, los factores de riesgo asociados a HP son:

TEP idiopática

Defecto perfusión extenso

Hipertensión pulmonar (PSAP >50 mmhg)

TEP recurrente

Aconsejable ecocardiograma de control tras TEP aguda si hay factores de riesgo

En la mayoría de pacientes con HPTEC no existen antecedentes de TEP aguda sintomática

Situaciones clínicas asociadas a HPTEC: Esplenectomía Derivación ventrículo-auricular Tratamiento hormonal tiroideo Enfermedades inflamatorias intestinales Ac antifosfolípido / anticoagulante lúpico Cáncer

Aconsejable despistaje de TEP e HP con gammagrafía V-Q ± ecocardiograma

Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 2Resumen - 2

Factores de riesgo en HPTECFactores de riesgo en HPTECResumen - 2Resumen - 2

Muchas graciasMuito obrigadoMuchas graciasMuito obrigado