SPRINTAssaig clínic sobre objectiu de TAS

Novembre 2015

Carme Alcover ComasR1 MFiC. Abril 2016

ÍNDEX

ASSAIG CLÍNIC SPRINT• Context• Mètodes• Resultats• Discussió

REACCIONS

ASSAIG CLÍNIC SPRINTSistolic Blood Pressure Intervention Trial:

compara el benefici de tractament de la TAS amb un objectiu < 120mmHg respecte un

objectiu de <140mmHg.

Mètodes: 9361 pacients amb TAS > 130, amb risc CV elevat i sense DM aleatorització en dos grups: tx intensiu (Obj TAS < 120), vs tx

estàndard (Obj TAS <140).

Avaluar outcomes: IAM, SCA, AVC, insuficiència cardíaca, mortalitat per altres

causes CV.

1. Context

•elevada prevalença a EEUU (>60a)•1 milió de persones en tot el món

HTA:

En >50a HTA sistòlica aïllada és la forma més freq de HTA.

TAS elevada = FR independent > imp que TAD elevada com predictor d’esdeveniments

coronaris, insuficiència cardíaca, AVC i MRC terminal.

1. Context

•Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per “anys de vida ajustats per discapacitat” perduts.

Global Burden of Disease Study, 2010:

•Tractament de la HTA redueix el risc CV (AVC, IAM, IC). Objectiu de TA incert.

Assajos clínics:

Estudis observacionals: augment progressiu de risc CV a partir de

xifres de TAS > 115mmHg.

AC aleatoritzats: documentat benefici en població general a

partir de TAS< 150mmHg.

1. ContextAC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS <120 (taxa de AVC menor en TAS <120).

AC en pacients amb antecedents de AVC, TAS 130 vs 150: disminució significativa de risc d’infart hemorràgic, sense diferències en el risc de nou AVC

2007, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): “objectiu de TAS menor de 120mmHg redueix més els esdeveniments clínics que un objectiu de TAS estàndard” (HIPÒTESI)

2. MètodesDisseny i vigilància

Població de l’estudi

Aleatorització i intervencions

Mesuraments de l’estudi

Outcomes

Anàlisi estadístic

2. Mètodes – Disseny i vigilància

Assaig aleatoritzat, controlat i obert

MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU)

Patrocinador: NHLBI

Co-patrocinadors: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, National institute of Neurological disorders

and stroke, National Institute of Aging

Comitè de direcció, comitè coordinador, etc

2. Mètodes- Població de l’estudi

•≥ 50a•TAS 130-180mmHg•Risc Cardiovascular elevat:

•Malaltia CV clínica o subclínica excepte AVC•Malaltia renal crònica amb FG 20-60

excepte poliquistosi renal•Risc CV als 10a ≥ 15% (Framingham)•≥ 75a

Criteris d’inclusió:

•DM•Antecedent AVCCriteris

d’exclusió:

2. Mètodes- AleatoritzacióAssignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx

intensiu, vs 50% tx estàndard).

Pacients i personal coneixen a quin grup pertanyen

Ajustar el tx en base a algoritme

Mesura de la TA: mitja de 3 vegades, en una oficina, asseguts, després de 5 minuts de

repòs. Esfigmomanòmetre automàtic.

TX INTENSIU: objectiu TAS <120mmHg

TX ESTÀNDARD: objectiu TAS 135-139mmHg (reducció de dosi si TAS < 130 en una visita o < 135 en dues visites consecutives)

Modificació estil de vida!

2. Mètodes- MesuresDades demogràfiques – al principi

Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3 m.

Anamnesi curosa: c/3 m.

Esdeveniments adversos severs: hTA, síncope, BQ, alteracions hidroelectrolítiques,

FRA

2. Mètodes- OutcomesAvaluats per comitè

que desconeix aleatorització

Outcomes primaris:

IAM

SCA

AVC

Insuficiència cardíaca aguda

Mortalitat de causa

cardiovascular

Outcome secundari:

mortalitat per totes les causes

Outcomes renals:

Amb MRC prèvia: ↓50% FG o diàlisi o transplantament

Sense MRC prèvia: ↓ 30% del FG o FG < 60

2. Mètodes- Outcomes•Malaltia CV sí/no•MRC sí/no•Home/ Dona•Negres / resta•≥ 75a/ < 75a•TAS al ppi: ≤ 132, 132-145, ≥ 145Subgrups:

2. Mètodes- Anàlisi estadísticPla inicial: 2 anys de reclutament amb un seguiment màxim de 6

anys.

Objectiu: 9250 pacients (88.7% de poder per detectar un 20% d’efecte

respecte l’outcome primari)

Anàlisi primari: compara el temps 1r outcome primari entre els dos

grups.

3. Resultats

9361 participants inscrits de

novembre 2010 a març 2013.

Agost 2015 es va aturar l’estudi.

Mitjana de seguiment de 3.26 anys (planejat: 5a!)

TA Outcomes Efectes adversos seriosos

3. Resultats- TA

•Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg•Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg•Diferència TAS 14.8mmHg

TA mitja 1a:•Tx intensiu: 121.5 mmHg•Tx estàndard: 134.6mmHgTAS mitja 3.26a:

•Tx intensiu: 2.8•Tx estàndard: 1.8•Mateixa classe de fàrmacs!

Fàrmacs:

3. Resultats- Outcomes

•Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any)•Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any)•Hazard ratio: 0.75•Diferència entre el 1r outcome primari: 1a.

Outcomes primaris

•Tx intensiu: 155•Tx estàndard: 210•Hazard ratio: 0.73•Risc relatiu: 43% menor en el grup de tx

intensiu!•Diferències entre mortalitat evident als 2a.

Morts

3. Resultats- Outcomes

•Outcome primari: 61•Mortalitat per totes les causes: 90•Mortalitat per causes cardiovasculars: 172

NNT•no diferències entre grups (↓ FG >50%, MRC

terminal)

Amb MRC:

•Tx intensiu: 1.21 % pac-any•Tx estàndard: 0.35 pac- any•Hazard ratio: 3.49

Sense MRC: ↓FG ≥30%, FG < 60:

3. Resultats- Efectes adversos seriosos

Tx intensiu: 1793 = 38%; • 220 (4.7%)

probablement/definitivament relacionats amb el tx

Tx estàndard: 1736 = 37.1%; • 118 (2.5%)

probablement/definitivament relacionats amb el tx

hTA: > freq tx intensiu: 2.4% vs 1.4%

Síncope: > freq tx intensiu

alteracions hidroelectrolítiques: > freq tx intensiu (3.1%

vs 2.3%)

FRA: > freq tx intensiu (4.1 vs 2.5%)

MRC, major disminució de FG en tx intensiu

(3.8 vs 1.1%)

BQ, caigudes amb lesió: sense diferències

hTA ortostàtica: > freq en tx estàndard

4. Discussió

Adults amb HTA sense DM el descens de TAS <

120 comparat amb TAS < 140 descens significatiu

d’esdeveniments CV, mort de causa CV i mort

per totes les causes

Tx intensiu: • RR d’outcome primari: 25% menor • RR d’insuficiència cardíaca: 38%

menor• RR de mort CV: 43% menor • RR de mort per totes les causes: 27%

menor• NNT per prevenir un outcome primari:

61• NNT per prevenir una mort: 90

4. DiscussióEl nombre d’esdeveniments renals va ser més baix de l’esperat (finalització

de l’estudi abans d’hora)

Sense MRC al principi: major descens de FG en el grup amb tx intensiu.

Amb MRC al principi: sense diferències en el descens del FG

entre grups.

4. DiscussióDany renal agut més freqüent en el grup de tx

intensiu

Diferències entre els efectes adversos renals: R amb un efecte hemodinàmic renal reversible degut a la major reducció de la TAS i un major

ús de diürètics, IECAs i ARA- II.

No hi ha evidència de dany renal permanent substancial associat a TAS <120, però no es pot

excloure la possibilitat de dany renal a llarg termini. Es requereix un seguiment més llarg!

4. DiscussióSPRINT afegeix evidència dels

beneficis de TAS < 120mmHg sbtot en pacients majors.

Altres estudis havien demostrat beneficis amb TAS < 150mmHg.

•avalua TAS < 120 vs TAS <140 en pacients amb DM.• Resultats: no diferències estadísticament significatives en esdeveniments CV ni en mortalitat.•Edat mitja 62 a (SPRINT: 68a)•La meitat de participants que SPRINT•Tmb compara tx glucèmic intensiu vs estàndard

•Anàlisi secundari: tx intensiu de TA sense tx intensiu de la glucèmia redueix un 26% els esdeveniments CV majors •RR 41% menor de AVC en tx intensiu (SPRINT: 11% menor, no estadísticament significatiu). SPRINT exclou antecedents de AVC, AIT.

Estudi ACCORD:

4. Dicussió

•Mostra gran•Població diversa, proporció elevada de >75a•Aconsegueix diferències de TAS entre els grupsFortalesa

de l’AC SPRINT:

•Falta de generalització a població exclosa (DM, antecedents de AVC, <50a)

•No inclou població institucionalitzada•Encara no es poden interpretar els efectes de

la TAS sobre SNC i ronyó.Limitacions de

l’SPRINT:

4. Discussió- Qüestions pràctiquesControl de TA < 140/90 només s’aconsegueix en un 50% de la

població general als EEUU (repte!)

TAS < 120mmHg requereix un fàrmac més de mitjana

A l’estudi, TAS mitja al grup de tx intensiu: just per damunt de 120 >50% tenien una TAS >120!

•Més exigent per al pacient i per al metge•Augment de medicació i de costos

Assolir TAS < 120:

REACCIONSPoblació exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap!

Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmHg (ben controlats!!!!)

Població amb TAS 120-140 s’ha de tractar?

Mesura de la TA: hauria de ser MAPA (segons guies EUA). Monitorització contínua, condicions reals, dippers/no dippers

Falta conèixer FE en pacients amb IC!!! (diferents objectius de TA?)

REACCIONSPrecaució amb TAD < 70!

Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut és un FR imp per desenvolupar MRC...

Pendent resultats SPRINT-MIND trial

Necessitat de monitorització més estreta

Difícil assolir TAS < 120 (a l’estudi > 50% dels pacients amb tx intensiu tenien TAS>120!)

BIBLIOGRAFIA• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939

• redgedaps.blogspot.com

• http://hyper.ahajournals.org/content/67/2/266.full

• http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/desnudando-a-sprint-el-ensayo-mas-mediatico-del-2015/

• http://secardiologia.es/multimedia/blog/6930-implicaciones-del-estudio-sprint-si-cambiaran-las-guias

• http://blog.revespcardiol.org/?p=2362&

MOLTES GRÀCIES!